Quot;Статья 11. Врач и право пациента согласиться на лечение или отказаться от него. 1 страница
Информированное, осознанное и добровольное согласие пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный ее вид в частности есть не спонтанное волеизъявление пациента, а результат эффективного терапевтического сотрудничества. Поведение врача должно способствовать развитию у пациента чувства ответственности за свои поступки. Отказ вменяемого пациента от медицинской помощи, как правило, есть результат отсутствия терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом, а потому всегда остается на совести врача (выделено мной. - Е.С.). Добровольный отказ пациента от медицинской помощи или от отдельного ее вида должен быть столь же осознанным, как и согласие на нее". Обратите внимание: отказ есть результат отсутствия терапевтического сотрудничества, а потому всегда остается на совести врача, т.е. способность врача установить с пациентом особое психологическое состояние доверия, открытости рассматривается как часть профессиональной компетентности. Помимо обозначенной выше ситуации случается так, что пациент просто не приходит на повторный прием (лень, стал лучше себя чувствовать, много работы и пр.). Чем это чревато: например, по статистике в стоматологии в 87% случаев неявка на повторный прием влечет за собой осложнения. Более того, в одном из судебных заседаний судья г. Первоуральска Свердловской области сказала в адрес администрации клиники: "Вы должны были направлять им (пациентам) письма заказные с уведомлениями о вручении с приглашением прийти на прием". То есть только такой вариант уведомления освобождает клинику от наступивших негативных последствий в связи с неявкой пациента на прием. С моей точки зрения, это уже перебор. Считаю, что разумным и достаточным в этом случае будет записать дату следующего приема в медицинской карточке и взять под ней подписку пациента о том, что он ознакомлен с этой датой и необходимостью явки к врачу; в случае его неявки (отсутствия предупредительного звонка) в медицинской карте должна быть сделана отметка о неявке пациента на повторный прием, лучше, если под этой фразой подпишутся врач и медицинская сестра (ассистент). Аналогичным образом должен быть оформлен отказ от госпитализации пациента. 5. Расписка пациента. Когда возникает необходимость оформления расписки пациентом? Представим себе ситуацию: в клинике используются наличная и безналичные формы расчетов. Терминал временно не работает (проблемы с телефонией, Интернетом), а пациент может расплатиться только картой. Услуга уже оказана на сумму около 8 тыс. рублей. Пациент назначен на следующий прием и настаивает, что это клиника виновата в том, что терминал не работает, и говорит, что принесет деньги в следующий раз. А в следующий раз пациент пишет псевдопретензию относительно качества оказанной ему услуги и говорит, что оплачивать ее не будет (а может вообще больше не прийти). Красиво полечился за счет клиники. Как доказать, что у него долг перед клиникой? Доказать можно только с помощью документа, называемого распиской. Фактически клиника дает пациенту в долг, который он обязан вернуть в указанный в расписке срок. Согласно закону в подтверждение договора займа и его условий заемщиком выдается расписка (ч. 2 ст. 808 ГК РФ). Для того чтобы по расписке впоследствии можно было взыскать долг, она должна соответствовать следующим требованиям: - пишется заемщиком (пациентом) только от руки; - лучше писать по образцу (администраторы никогда не запомнят, как нужно составить расписку); - обязательно указываются паспортные данные, место регистрации (прописки) и фактическое проживание, вносимые на основании паспорта пациента; - обязательно устанавливается срок, в течение которого пациент обязуется вернуть (принести) деньги. Как правило, достаточными оказываются три календарных дня. 6. Согласие на лечение без гарантии. Данный документ актуален прежде всего для стоматологов, поскольку именно в стоматологии действуют понятия "гарантийные сроки" и "сроки службы" на результаты стоматологических работ (пломбы, вкладки, виниры, протезы, коронки). Думаю, врачи согласятся со мной, что нередко в практике бывает ситуация, когда приходит пациент с зубом, который в принципе уже бесполезно лечить (зуб подлежит удалению, а на его месте необходимо устанавливать мостовидный протез либо имплант и коронку, что, естественно, стоит дорого), и начинает умолять врача полечить еще, "пусть постоит, сколько сможет". Врач идет на поводу у пациента, жалея, входя в положение, пролечивая зуб. Через пару месяцев пациент возвращается с выпавшей пломбой, сколом, расколом коронковой части зуба и пр. и просит полечить снова по гарантии, т.е. бесплатно. Что получается? Врач и клиника, идя навстречу пациенту, попадают в ловушку, потому что гарантийный срок еще действует и основания для лечения по гарантии есть. И перелечивать так можно до бесконечности. А можно пойти пациенту навстречу, но с одним условием - удостовериться, что пациент понимает, что ему идут на уступку и что показаний для лечения нет, поэтому врач зуб лечит, но никаких гарантий на то, что пломба простоит долго, дать не может. В этом случае подписывается соглашение на лечение без гарантии. Как юридический документ это приложение к договору на оказание стоматологических услуг, которое подписывается заказчиком, исполнителем и непосредственно лечащим врачом. В соглашении должна быть обязательно отражена клиническая ситуация, не позволяющая установить гарантийные сроки на работу врача, и стоять подпись пациента, удостоверяющая факт осознания пациентом тех обстоятельств, в которых производится лечение. Безусловно, ситуация избранного врачом менее травматичного лечения без гарантии не должна ухудшать здоровье пациента. 7. Соглашение об отступном. Не секрет, что в медицинском конфликте, предметом которого является качество медицинской услуги, практически невозможно установить на 100% правых и виноватых: где-то врач недосмотрел, где-то пациент поленился выполнить рекомендации, где-то стандарт не соблюден, времени много прошло с момента проведения лечения и т.д. Если врач твердо уверен в своей правоте как минимум на 60%, то нужно бороться и отстаивать свою позицию, а если исходя из сути сложившейся ситуации соотношение сил 49:51 и однозначно "грядет" долгий судебный процесс, грозит судебно-медицинская экспертиза, есть вариант завершить "дело" с меньшими потерями: с пациентом можно заключить соглашение об отступном. Как способ прекращения обязательств сторон отступное предусмотрено ст. 409 ГК РФ: "По соглашению сторон обязательство может быть прекращено предоставлением взамен исполнения отступного (уплатой денег, передачей имущества и т.п.). Размер, сроки и порядок предоставления отступного устанавливаются сторонами". Текст соглашения об отступном в отношениях по оказанию медицинских услуг будет выглядеть примерно так: "Стороны договариваются о прекращении всех обязательств Должника, вытекающих из Договора оказания медицинских услуг, заключенного между Кредитором и Должником, от "__" _________ 200_ г., в том числе из ненадлежащего, по мнению Кредитора, оказания медицинских услуг на основании обозначенного договора в связи с предоставлением Должником взамен исполнения этих обязательств отступного в соответствии с условиями настоящего соглашения. Соглашение заключается при осознании сторонами фактической и юридической неоднозначности и спорности ситуации, возникшей в связи с исполнением Должником своих обязательств по оказанию медицинских услуг Кредитору. Настоящее Соглашение подписывается каждой из сторон при отсутствии какого-либо принуждения с чьей-либо стороны и не под влиянием заблуждения. Стороны понимают и осознают сущность всех положений настоящего Соглашения, в том числе содержание своих обязательств и юридические последствия вступления в силу Соглашения. Официальная претензия, которая содержала бы четкие требования Кредитора к Должнику, Кредитором не предъявлялась". После этого нужно четко обозначить в соглашении последствия его заключения, а именно что соглашение вступает в силу с момента его подписания Сторонами. С момента надлежаще оформленной выплаты отступного в соответствии с условиями соглашения все обязательства Должника перед Кредитором, вытекающие из Договора оказания стоматологических услуг от "__" _________ 200_ г., прекращаются; никакие претензии со стороны Должника относительно качества оказанных Кредитором услуг не будут иметь юридической силы и не рассматриваются Кредитором. Таким образом, вместо долгого процесса выяснения, "кто прав и кто виноват", взамен определенной денежной суммы (либо услуги) клиника прекращает все отношения с кредитором (пациентом-заказчиком). Желание "откупиться и забыть" возникает у клиник довольно часто, и именно потому, что доказать и объяснить пациенту непредсказуемость реакции организма на те или иные манипуляции иногда просто невозможно, а иногда действительно на снимках не было видно чего-то или было что-то неочевидно, а врач "молодой оказался" и т.д. Ошибка состоит в том, что делается это крайне неграмотно: пришел пациент, договорились о сумме, передали на руки пациенту пачку денег и разошлись. И в клинике искренне думают, точнее - уверены, что он претензий к клинике больше не имеет. Это ошибка. Мало того, что за этим наверняка последует либо шантаж (если врачи добровольно и так легко дали пациенту денег, то почему бы ему не попробовать попросить еще?), либо повестка в суд, ведь сотрудники клиники своими действиями признали факт собственной неправоты. Так рассуждают пациенты. Поэтому если в клинике "договорились о сумме возмещения с пациентом", то это замечательно, но нужно попросить его все-таки подать исковое заявление в суд, подготовить проект мирового соглашения, в котором стороны договорились о сумме "возмещения", и подписать его на предварительном судебном заседании: и судья рад, и клиника защищена от дальнейших претензий, поскольку подписание мирового соглашения лишает истца возможности подать повторный иск по тем же основаниям и с теми же требованиями.
3.4. Гарантийные обязательства медицинской организации
Раздел имеет принципиальное значение для стоматологических клиник, поскольку стоматология - одна из немногих отраслей медицины, где результат взаимодействия пациента и клиники имеет сложную структуру и состоит из двух элементов: услуги и работы. Что будет являться работой в стоматологической практике: пломба, вкладка, все виды протезов, виниры. Что будет являться услугой: отбеливание, эндодонтическое лечение, пародонтологическое лечение, ортодонтическое лечение и т.д. Проанализировав данные перечни, можно сделать следующий вывод относительно природы и признаков работы и услуги в медицине:
Итак, в зависимости от того, что является результатом - работа или услуга, будут или не будут устанавливаться гарантийные сроки и сроки службы на этот результат. Согласно ст. 5 Закона о защите прав потребителей гарантийные сроки и сроки службы устанавливаются на товары и результаты работ, но не на услуги в силу их физической специфики - результат услуги нельзя потрогать, он неосязаем, не имеет физических свойств, а потому не может их сохранять в течение какого-либо промежутка времени. Кроме того, длительность сохранения результата работы (иначе говоря, срока, в течение которого будет стоять пломба, например) зависит на 99% от врача, а вот сохранность результатов отбеливания, ортодонтического лечения, пародонтологических процедур зависит в значительной степени от самого пациента (будет ли он соблюдать рекомендации врача, носить ретенционный аппарат, следить за гигиеной полости рта). Условия о гарантийных обязательствах клиники должны быть отражены в договоре и в Положении о гарантиях клиники. Любое гарантийное обязательство состоит из трех элементов: 1) условия предоставления гарантии (иначе говоря, когда гарантия будет действовать, а когда случай не признается гарантийным). Все условия предоставления гарантий условно делятся на две группы: общие условия (в большинстве стоматологических клиник они одинаковые - посещение профосмотров, профгигиена и т.д.) и специальные условия (случаи, не признаваемые в практике гарантийными ввиду отсутствия вины исполнителя: возникновение недостатка в результате травмы, небрежного отношения к протезам, наличие хронических заболеваний, способных оказывать прямое и непосредственное влияние на результаты стоматологических услуг, и т.д.); 2) порядок предоставления гарантии. О чем в данном случае идет речь? Представьте себе ситуацию, когда пациент приходит в клинику, предъявляет чек на круглую сумму и поясняет, что "работа вашего врача была некачественной и поэтому я пошел и перелечился в другой клинике, а теперь хочу, чтобы мне возместили стоимость перелеченного зуба". Как правило, большинство клиник возвращают деньги (особенно если у пациента имеется письменная претензия от Комитета по защите прав потребителей). Я бы в данном случае не спешила с таким возмещением. У пациента как у потребителя услуг согласно ст. 29 Закона о защите прав потребителей действительно есть право устранить недостатки у третьего лица и предъявить исполнителю к возмещению сумму, затраченную на исправление недостатка. Однако кто сказал и как проверить, что недостаток в работе "вашего врача" действительно был? И как узнать, не ходил ли пациент к своему знакомому врачу в клинику, являющуюся вашим конкурентом? Чтобы таких ситуаций не возникало и пациенты не могли заработать на разнице в стоимости первоначального лечения и возмещения, необходимо прописать в договоре, что, если у пациента есть основания полагать, что услуга ему оказана некачественно, он обязан прийти на прием к врачу и обозначить свою претензию и проблему. После того как в медицинской карте будет зафиксирована объективная ситуация и врачом будет установлено, действительно имеет ли место быть некачественная услуга и является ли данный случай гарантийным, пациент вправе выбирать - пойти ему лечиться в другую клинику либо остаться у своего врача. То есть пациент должен пройти внутриклиническую экспертизу качества и лишь затем принимать решение о том, где недостаток будет устранен. В противном случае претензии относительно качества клиника принимать не должна; 3) гарантийные сроки и сроки службы на работы. На сегодняшний момент на федеральном уровне не существует официально утвержденных гарантийных сроков и сроков службы на стоматологические работы. Министерства и департаменты здравоохранения ряда областей на уровне субъектов принимали и утверждали такие сроки в областных положениях: так, примером может служить Положение Свердловской области об установлении срока годности и гарантийного срока на работу при оказании стоматологической помощи... (утв. начальником Департамента здравоохранения правительства Свердловской области 28 марта 1997 г.) <1>. Примерные гарантийные сроки и сроки службы утверждала также Стоматологическая ассоциация России - это рекомендательные нормы, которыми также можно руководствоваться. -------------------------------- <1> Неясно, каким образом в Департаменте здравоохранения применили понятие "сроки годности" к услугам и работам. Согласно подп. 4 ст. 5 Закона РФ о защите прав потребителей данное понятие применяется в отношении продуктов питания, медикаментов, парфюмерно-косметической продукции.
Все эти три элемента должны быть четко и по возможности без двойственных толкований отражены в Положении о гарантиях стоматологической клиники. В договоре необходимо сделать отметку о том, что данное Положение является неотъемлемой частью самого договора, и взять у пациента расписку о том, что он с ним ознакомлен и что с условиями предоставления гарантий согласен. С точки зрения организации предоставления пациенту информации об услугах Положение всегда должно быть в открытом доступе для пациентов, а администраторы должны уметь объяснить все его условия и ответить на вопросы, почему, например, за ортодонтическое лечение платятся такие деньги, "а клиника ничего не гарантирует". Ответ администратора при предоставлении услуг по терапевтическому лечению и ортодонтии должен быть следующим: "В обоих случаях мы гарантируем проведение лечения с соблюдением принятых в стоматологии стандартов; проведение лечения сертифицированным врачом; проведение лечения с соблюдением санитарно-гигиенических требований, но: - терапия: устанавливаем гарантийные сроки и сроки службы, поскольку: а) есть овеществленный результат, способный сохранять свои физические свойства; б) сохранность результата зависит в большей степени от врача; - ортодонтия: не устанавливаем гарантийных сроков, поскольку: а) достижение результата во многом зависит от биологических особенностей организма и его реакции на вмешательство, которую никто предсказать не может; б) сохранность результата зависит от того, насколько ответственно пациент подходит к соблюдению рекомендаций врача (что невозможно проверить)". Интересный опыт по разработке Положения о гарантиях есть у клиники "ЭДКАР" (г. Калининград) <1> - текст Положения размещен на корпоративном сайте клиники, и с ним можно ознакомиться. В интерпретации клиники "ЭДКАР" все гарантии делятся на две группы: безусловные (или обязательные) и прогнозируемые. Под безусловными гарантиями понимается обязательное соблюдение санитарного режима, наличие соответствующих сертификатов врачей, соблюдение технологий при проведении всех манипуляций и т.п. Прогнозируемые гарантии устанавливаются врачом индивидуально исходя из общего состояния здоровья пациента, выполняемости плана лечения, клинической картины в полости рта пациента. В данном подходе безусловной находкой является использование термина "прогноз", который изначально настраивает пациента на то, что 100-процентного исполнения прогноза быть не может в природе, и соответственно на более адекватное отношение к планируемому результату лечения. -------------------------------- <1> http://www.edkar.ru
3.5. Медицинская документация: юридическое значение правильного заполнения. Требования к заполнению истории болезни
1. Значение правильного заполнения. По статистике 25% врачебных дел в суде проигрываются по причине безответственного, неаккуратного заполнения медицинской документации <1> и, как следствие, невозможности ее использования в суде в качестве доказательства добросовестности врача. -------------------------------- <1> Свешников К.А., Якушев Д.Б. Оформление карты вызова скорой медицинской помощи: медицинские и юридические аспекты // Врач скорой помощи. 2010. N 7.
А. Юридическое значение: - медицинская карта - это единственное доказательство добросовестности врача; единственное с юридической точки зрения доказательство качественно оказанной услуги. Б. Лечебно-диагностическое значение: - на основании записей в истории болезни осуществляются диагностические и лечебные мероприятия; - постановка диагноза и проведение лечения нередко осуществляются несколькими врачами; ответственное заполнение истории болезни позволяет интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения. В. Научно-практическое значение истории болезни: - источник информации о причинах и условиях возникновения различного рода заболеваний, об их клиническом течении, исходе, об эффективности лечения и использования различных методик; - считается, что истории болезни, оформляемые в конкретном медицинском учреждении, определяют "лицо" этого учреждения, показывают уровень лечебно-диагностической работы в нем <1>; -------------------------------- <1> См.: Афанасьев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И. Стоматология. Запись и ведение истории болезни: Практическое руководство. М.: ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава", 2006.
- полно и грамотно заполненные истории болезни позволяют проводить мониторинг, анализ, данные которого можно использовать для обучения молодых врачей и коллег в целом (например, разбор сложных клинических случаев). 2. Нормативная база. Требования к медицинской документации содержатся в следующих нормативных актах: - Приказ Минздрава РСФСР от 4 октября 1980 г. N 1030. В 1988 г. данный Приказ был отменен, однако в связи с тем, что новые альбомы форм до сих пор не разработаны, его рекомендуют применять (письмо Минздравсоцразвития от 30 ноября 2009 г. N 14-6/242888 "О правомочности действия Приказа Минздрава РСФСР от 4 октября 1980 г. N 1030"); - Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации ЛПУ (утв. Приказом Минздрава РСФСР от 4 октября 1980 г. N 1030); - Приказ Минздрава России от 31 декабря 2002 г. N 420 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений"; - Приказ Минздрава России от 12 августа 2003 г. N 402 "Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)"; - Приказ Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти". 3. Основные правила ведения медицинской документации и последствия их невыполнения показаны в таблице.
|
