Глава 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С ПАЦИЕНТАМИ 4 страницаЦель данной части документа - удостовериться и подтвердить осознание пациентом следующих фактов: 1) суть оказываемой услуги, всех ее особенностей. Пациент должен понимать, что ему предоставлена полная и исчерпывающая информация, необходимая для осознанного выбора способа дальнейшего медицинского вмешательства; 2) пациент должен понимать, что возникновение перечисленных в согласии осложнений (дискомфортных состояний) не является следствием некачественно оказанной услуги; 3) пациент должен понимать, что с точки зрения медицины любое лечение имеет прогноз (статистическое соотношение удачного исхода с неудачным). Прогноз положительного исхода почти всегда не совпадает со 100%, таким образом, нет и не может быть 100-процентной гарантии совпадения ожидаемого результата с действительным результатом; 4) пациент должен понимать, что подписываемое им ИДС является юридическим документом. Подписывая его, пациент подтверждает надлежащее выполнение исполнителем (клиникой) своей обязанности по информированию его как заказчика о сущности оказываемой ему услуги. Важно в этой части использовать формулировки "я понимаю, я осознаю, я принимаю, я решаю..." (т.е. делать акцент на мыслительной деятельности человека, на осознанности, информированности его выбора), но не "я доверяю". В чем здесь дело? Согласно ст. 63 Уголовного кодекса РФ к отягчающим наказание обстоятельствам относится "совершение преступления с использованием доверия, оказанного виновному в силу его служебного положения или договора". Таким образом, при причинении вреда здоровью в результате проведенного лечения фраза "Я доверяю врачу провести лечение..." и подпись пациента будут рассматриваться не иначе как отягчающее обстоятельство при вынесении решения судом. Теперь поговорим о тактике подачи самого документа и его содержания пациенту. Главная цель - сделать так, чтобы пациентом двигала внутренняя убежденность и согласие с тем, что ему говорит врач. Чтобы у него не создалось ощущение, что "врач очередной бумажкой прикрывается" и хочет лишь заработать деньги. Как это обычно происходит?
Первый пример. Пациент: У меня болит зуб. Врач: Нужно заключить добровольное информированное согласие и договор на лечение, вот форма. Пациент: Что за согласие? Мне нужно время ознакомиться и проконсультироваться у знакомого врача! Врач: Это формальная бумага, домой мы ее не даем. Подписывайте, или я не имею права вас лечить. Пациент: Но я здесь ничего не понимаю... и не вижу... таким мелким шрифтом все написано... все в куче... я и слов-то таких не знаю... Врач: Это стандартная форма, Минздрав разработал.
Второй пример. Я: Сижу в частной клинике, ошарашен диагнозом, ничего не понимаю. Название этого заболевания слышала пару раз - вроде бы серьезное. Врач равнодушно бубнит о трех вариантах лечения, перемежая медицинские термины с названиями препаратов. Я: И какой вы мне посоветуете выбрать? Врач: Выбирайте сами. (Мысли: Как? Каким образом? Для меня все сказанное за последние пять минут - китайская грамота! Наугад что ли?) Я: А в моем конкретном случае что больше подойдет? Врач: Понятия не имею. Одним одно подходит, другим - другое. Я: А у какого вида лечения меньше побочных эффектов? Врач: У всех хватает. Мало вам не покажется. Я: Ну, хотя бы по статистике какой эффективнее? Врач: Да я откуда знаю?! Выбирайте сами! <1> -------------------------------- <1> Представленный диалог является реальной ситуацией, произошедшей с одним из посетителей сайта www.zadolba.li.
Итогом такой, с позволения сказать, типичной беседы становится недоверие пациента, непонимание им предстоящих событий (лечения), непонимание последствий лечения, непонимание того, что он должен будет предпринять, чтобы сохранить результат, и в конечном счете - нежелание брать на себя ответственность за принятие решения относительно проведения лечения. Разве этого мы добивались, тратя время и силы на разработку хороших ИДС?! Как это должно быть? В интересах клиники и пациентов врачу необходимо следующее. 1. Объяснить пациенту (первое, что нужно сделать), что это за документ и что его подписание предусмотрено законом (как ФЗ N 323, так и Законом о защите прав потребителей). Тем самым до пациента доносится мысль, что данный документ - это не прихоть врача и не капризы руководства, "которое хочет им прикрыться ото всех проблем и претензий". Это требование закона, который частная клиника неукоснительно соблюдает. 2. В доступной форме рассказать пациенту о том, что с ним собираются делать, о возможных вариантах решения его проблемы, обо всех плюсах и минусах (иначе говоря, донести содержание ИДС до пациента простым, доступным, "человеческим" языком). 3. Объяснить пациенту ценность и пользу информации для него самого. Объяснить, что оптимальное решение относительно своего здоровья можно принять, только обладая всей полнотой информации об услуге. 4. Не настаивать на быстром принятии решения (пациент еще сидит, обдумывает, какие вопросы задать, а врач уже готов и ждет его для осмотра), дать пациенту возможность все осмыслить, задать ему вопросы: "Что мешает вам принять окончательное решение? У вас есть какие-то сомнения? Вопросы? Может быть, я смогу вам помочь разрешить их?" После таких вопросов пациенты, как правило, спокойно подписывают согласие, будучи уверенными в знаниях, опыте и компетенции врача (если уж врач готов ответить на все вопросы пациента и развеять все его сомнения). 5. С достоинством, грамотно с профессиональной точки зрения ответить на вопросы пациента (в том числе откровенно провокационные, а таких может быть много: "Вы что, совсем-совсем ничего не гарантируете? А за что тогда такие деньги берете?" или еще часто встречающийся вопрос: "Это что - столько побочных эффектов может быть и рисков, осложнений?"). Касательно гарантий пациенту нужно спокойно пояснить, что к медицинской услуге неприменимо понятие "гарантия", поскольку гарантия дается на материальный результат каких-либо работ (на протез, например) именно потому, что этот материальный результат может сохранять свои физические свойства (твердость, прочность, эластичность и т.д.) в течение определенного промежутка времени. На услугу в силу отсутствия материального результата (ничего не создается, услуга потребляется человеком в процессе ее потребления) даются только прогноз успешности (неуспешности) лечения и рекомендации, как поддерживать достигнутый результат лечения (соблюдение диеты, физиопроцедуры, лечебная физкультура, посещение гигиениста-стоматолога, пародонтолога и пр.). По поводу побочных эффектов и рисков, которые описываются в информированном согласии, можно привести пример на приобретаемых пациентом лекарственных средствах. Представьте, что вы купили лекарственный препарат, читаете инструкцию, а там перечень побочных эффектов больше, чем перечень показаний для применения. Однако это не означает, что все они обязательно наступят; это означает лишь то, что если хотя бы у одного из тысячи пациентов такая реакция на препарат была зафиксирована, то производитель счел нужным об этом сообщить. То же самое и с ИДС - врачи обязаны сообщить пациентам обо всем, что знают, с тем чтобы они приняли для себя решение. Таким образом, главный совет: профессионализм в работе и общение с пациентом, "как со своим родственником": доброжелательно, чутко, спокойно, внимательно. Что вызывает негативную реакцию при подписании ИДС и нежелание дальше работать с врачом? Как представляется, следующие действия врача, который: - как школьник, читает "по бумажке", не поднимая глаз на пациента, не видя обратную связь; - уходит от вопросов, отвечает неуверенно, нечетко, игнорирует вопросы, чем провоцирует возникновение еще большего количества вопросов; - явно спешит, желая быстрее "приступить к делу"; - не может сформулировать оптимальный вариант лечения в конкретной ситуации для пациента, понять потребности (финансовые, цели лечения - восстановить функцию, эстетику и пр.), описать плюсы и минусы; в результате у пациента в голове каша - масса несистематизированной информации, которую он не в состоянии переварить и оценить; - высказывает свои оценки поведения пациента, явно реагирует - словом, выражением лица, действием - на дотошность, заторможенность, мнительность, неуверенность пациента. Очень часто врач начинает раздражаться, видя элементарную внимательность человека к своему здоровью, принимая ее за въедливость и желание досадить врачу. Значение информированного согласия, или Что мы получаем в итоге. Полноценное осуществление врачом процедуры получения ИДС пациента способно дать ряд благоприятных эффектов: - формирование терапевтического сотрудничества врача и пациента; - снижение частоты тревожно-депрессивных расстройств; - снижение частоты необоснованных претензий пациентов к качеству медицинских услуг; - положительное влияние на оценку качества работы врача работодателем и внешними экспертными службами. 4. Отказ от медицинского вмешательства. Рассмотрим ситуацию из практики, для того чтобы понять, зачем нужен данный документ. После удаления зубов пациентке составлен план протезирования на имплантах. Пациентка говорит о том, что у нее сейчас нет средств, поэтому она подождет. Врач соглашается и без подписания каких-либо документов отпускает пациента. Через полгода пациентка приходит (появились деньги), однако план, который был для нее составлен, выполнить уже невозможно, поскольку пошла убыль костной ткани и теперь протезирование на имплантах невозможно либо будет стоить значительно дороже, поскольку нужна еще и костная пластика. Скандал, претензии: "Почему не предупредили? Я бы нашла деньги. Возмещайте теперь разницу в сумме за свой счет!" Вывод: было бы доказательство того, что пациентке объясняли последствия, не было бы финансовых трат у клиники. По общему правилу медицинская помощь может оказываться гражданам только с их согласия. Исключение составляют случаи наличия у человека заболеваний, представляющих опасность для окружающих лиц в соответствии с Федеральным законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". В первом случае воля человека имеет решающее значение, соответственно человек может как дать свое согласие на лечение, так и отказаться от него (речь здесь опять же идет о личной и физической неприкосновенности личности), причем отказаться в любой момент, на любом этапе лечения. Это его право. Для клиники в этом случае главное - грамотно оформить отказ от лечения, чтобы впоследствии не нести ответственность за возможные осложнения. Согласно п. 4, 5 ст. 20 ФЗ N 323 отказ от медицинского вмешательства должен быть оформлен следующим образом: 1) в доступной форме должны быть разъяснены все последствия отказа от медицинского вмешательства; 2) отказ с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином и медицинским работником. Можно делать отметки в карте, а можно сделать бланк с оставленным местом для подробного объяснения врачом последствий отказа и подписью пациента. Заполненный и разъясненный пациенту документ подшивается к медицинской карте, и врач защищен на случай предъявления дальнейших претензий. Интересно, что говорит о праве пациента на отказ от медицинского вмешательства Этический кодекс российского врача:
|
