Периоды развития плода и ребенка

Внутриутробное развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на прогенез и киматогенез.

Времени прогенеза соответствует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения.

Время киматогенеза исчисляется с мо­мента оплодотворения и образования зиготы до рождения и делится на 3 периода:

1. Бластогенез - с момента оплодотворения до 15-го дня беременности. Идет дробление яйца. Период заканчивается выделением эмбрио - и трофобласта.

2. Эмбриогенез - с 16-го по 75-й день беременности. Совершается основной органогенез и обра­зуется амнион и хорион.

3. Фетогенез - с 76-го по 280-й день, плацента сформирована. Происходит дифференцировка и созревание тканей плода.

Период фетогенеза в свою очередь подразделяют на:

а) ранний фетальный - с 76-го по 180-й день, к концу которого незрелый плод приобретает жиз­неспособность;

б) поздний фетальный - со 180-го по 280-й день, завершается созревание плода с од­новременным старением плаценты.

В зависимости от срока гестации возможны варианты патологии внутриутробного развития:

Гаметопатии - все изменения, произошедшие в гаметах во время прогенеза. Основной патологией гамет, имеющей значение в нарушении внутриутробного развития, являются мутации – изменение наследственных структур половых клеток. Различают генные, хромосомные и геномные мутации. Причиной наследственных заболеваний являются мутации в половых клетках родителей (спорадические мутации), либо у более отдаленных предков (унаследованные мутации). Гаметопатии, обусловленные мутациями, могут быть причиной половой стерильности, спонтанных абортов, врожденных пороков развития и наследственных заболеваний.

Бластопатии приводят к:

-гибели зародыша (аплазия или ранняя гибель с последующей резорбцией эмбриобласта и образованием пустого зародышевого мешка);

-гипоплазии и аплазии внезародышевых органов (амниона, желточного мешка);

-двойниковым порокам развития (симметричные, асимметричные или не полностью разделившиеся близнецы);

-внематочной беременности;

-имплантации оплодотворенного яйца в роге, у внутреннего зева матки или нарушение глубины имплантации (поверхностная, необычно глубокая).

Эмбриопатии проявляются нарушениями формирования органов и систем, которые в конечном итоге заканчиваются гибелью эмбриона (прерывание беременности) или врожденными пороками развития.

Фетопатии – нарушения плодного периода.

К фетопатиям относятся:

- отставание морфологического и функционального созревания органов, задержка внутриутробного развития (ЗВУР);

- врожденные пороки развития вследствие персистирования эмбриональных структур или образования эмбриональных щелей;

- врожденные болезни (преимущественно генерализованные формы инфекционных процессов с образованием множественных очагов альтеративного воспаления в паренхиматозных органах);

- преждевременные роды;

- асфиксия;

нарушения адаптации новорожденного и гибель новорожденного.

В целом весь период внутриутробного развития плода до наступления родов называется антена­тальным. Период от начала родовой деятельности до окончания рождения плода называется интранатальным. Период после окончания родовой дея­тельности называется постнатальным. Одним из основных периодов в жизни человека является перинатальный, включающий поздний антенатальный (с 28-й по 40-ю недели беременности), интранатальный (с начала родовой деятельности до рождения плода) и ранний неонатальный - первые 7 дней жизни. Много стойких дефек­тов в состоянии здоровья человека причинно связано с этим периодом. Так, по данным ВОЗ, около 10 % населения земного шара страдает каким-либо заболеванием головного мозга вслед­ствие воздействия повреждающих факторов в перинатальном периоде. Около 55 % поражений головного мозга развивается до начала родовой деятельности и 35 % - в результате родов. Научными исследованиями доказано, что антенатально у плода может развиться ангиопатия, в том числе сосудов головного мозга, что способствует воз­никновению кровоизлияний в родах. Именно в перинатальном периоде высокоэффективна первичная и вторичная профилактика многих хронических заболеваний, активное формирование здоровья человека, а значит и качества дальнейшей жизни.

Период новорожденности (неонатальный период) включает первые 28 дней жизни ребенка. Он начинается с момента перевязки пуповины и отделения плода от матери. Согласно рекомендациям ассамблеи ВОЗ (1950) критериями живорождения являются: «Полное выделение или извлечение плода, который после отделения от организма матери про­извел самостоятельный вдох и/или проявил такие признаки жизни как сокращение сердца, пульсация пуповины, активные движения произвольных групп мышц, независимо от того, пересечена или не пересечена пуповина».

Период новорожденности - период адаптации к условиям внеутробной жизни. Окончание его определяется исчезновением у ребенка пограничных (транзиторных) состояний.

Отдельный период жизни ребенка (первые 7 дней) - ранний неонатальный. В раннем неонатальном периоде выделяют острую респираторно - гемодинамическую адаптацию (первые 30 минут жизни); период аутостабилизации, синхронизации функциональных систем в условиях внеутробной жизни (1 - 6 часов) и напряженную метаболическую адаптацию (3 - 4 сутки) в связи с анаболической направленностью обмена веществ и началом лактотрофного питания. Начиная с 3-го дня преимущественное патологическое воздействие на новорожденного приоб­ретают факторы, исходящие из окружающей среды, в первую очередь инфекции. Весьма крити­ческим является также 5-й день жизни для доношенного ребенка и 7-8-й день жизни для недо­ношенного. В это время отмечаются максимальные: восприимчивость к инфекции, убыль массы, высокий уровень желтухи, повышенная кровоточивость и т.д.

Гестационный возраст - истинный возраст ребенка, начиная с момента зачатия. В связи с тем, что момент зачатия чаще всего точно установить не представляется возможным, гестационный возраст принято исчислять от первого дня последней менструации. Гестационный возраст новорожденного определяется завершенной неделей беременности, после которой про­изошли роды, и равняется сроку беременности. Нормальная беременность у женщины длится 10 акушерских месяцев, т.е. 280 дней или 40 недель, считая от первого дня последней регулярной менструации. На этом основаны традиционные акушерские методы определения даты родов. Гестационный возраст можно установить по срокам появления сердцебиений плода, по дате первого шевеления плода (к числу недель, прошедших от даты первого шевеления ребенка, прибавляется 18 – 20 недель у первобеременных и 16 – 18 недель у повторнобеременных). Учитываются также установленный срок беременности при первой явке в женскую консультацию, данные объективного наблюдения за беременной (высота стояния дна матки, окружность живота), результаты ультразвукового исследования.

В зависимости от срока гестации все новорожденные подразделяются:

1. Рожденные в срок (37 - 42 недели беременности).

2. Рожденные до срока (с 28 по 36 неделю включительно).

3. Рожденные после срока (42 недели беременности и более).

Ранее существовала номенклатура: доношенные, недоношенные, переношенные.

Родовой акт является значительной нагрузкой на плод. Она обусловлена повышением давления в полости матки, снижением маточно-плацентарного кровотока, ухудшением жизнеобеспечения плода, в первую очередь, кислородом. Во время потуг давление на голову и позвоночник плода равняется 120 кг/см². Однако здоровый плод при физиологических родах не испытывает существенных нарушений функций органов и систем, благодаря включению приспособительных механизмов. К ним относятся, например, повышение обобщенных движений плода, периодическое урежение сердцебиений на высоте потуг, особенно при прохождении головки через узкую часть полости малого таза. Определенную роль в поддержании жизненно важных функций плода играет организм матери. В родах наблюдается увеличение в плазме крови матери кортизола, который трансплацентарно поступает к плоду, что помогает ему справиться со стрессом во время родов и адаптироваться к внеутробному существованию.

При рождении ребенок попадает в совершенно другой мир, где имеются иные, по сравнению с внутриутробными, условия окружающей среды: барометрическое давление, гравитация, температура воздуха, тактильные, звуковые, зрительные и вестибулярные раздражители, микробное окружение. Переход к новым условиям жизни сопровождается изменениями в системе кровообращения, дыхания, терморегуляции, характере питания. Состояния, отражающие процесс адаптации к новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, функциональными). В отличие от анатомо-физиологических особенностей для переходных состояний характерны следующие особенности:

1. Появляются в родах или вскоре после рождения (стоят на границе внутриутробной и внеутробной жизни).

2. Кратковременны (транзиторны).

3. При благоприятном течении периода адаптации у здоровых детей проходят без каких-либо последствий.

4. При воздействии неблагоприятных факторов могут приобретать патологический характер (стоят на границе нормы и патологии).

По исчезновению переходных состояний можно определить окончание периода новорожденности.

Физиологическая депрессия и родовый катарсис: в первые 20 - 30 секунд ребенок не реагирует на раздражители, отсутствует мышечный тонус, не вызываются рефлексы, нет движений. Синдром «только что родившегося ребенка»: в результате родового катехоламинового всплеска и «сенсорной атаки» вызывается глубокий вдох, крик, формирование флексорной позы и мышечного тонуса. В этот период, длящийся 5 - 10 минут, под влиянием гиперкатехоламинемии всасывается в кровоток жидкость из дыхательных путей, расширяются бронхиолы, стимулируется синтез сурфактанта, повышается растяжимость легких, увеличивается кровоток в мозге и сердце, мобилизуются запасы энергии, активизируются импульсы от ретикулярной формации к подкорковым центрам и коре головного мозга. Тотчас после рождения уменьшается интенсивность фетоплацентарного кровотока, сокращается просвет пупочных артерий и в них прекращается кровоток. По пупочной вене продолжается переход крови из плаценты в тело ребенка - плацентарная трансфузия крови. Благодаря плацентарной трансфузии в течение первых 10 - 15 секунд к ребенку переходит около 25 % крови плаценты, к концу 1-й минуты этот объём составляет 50 % и через 3 минуты плацентарная трансфузия заканчивается (Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н., 1978). Объём плацентарной трансфузии зависит от времени пережатия пуповины и от уровня расположения ребенка по отношению к плаценте. В настоящее время наиболее целесообразным временем пережатия пуповины считают 15 - 20 секунд после рождения. Стол для приема новорожденного должен находиться на одном уровне с плацентой, либо на 15 см ниже. Физиологическая плацентарная трансфузия обеспечивает нормальную легочно-сердечную адаптацию новорожденного, а дополнительное количество эритроцитов повышает запасы железа в организме ребенка. Объём плацентарной трансфузии непосредственно влияет на объём циркулирующей крови (ОЦК) новорожденного. Физиологический ОЦК у новорожденного 80 - 100 мл/кг (в среднем 85 мл/кг). Поздняя перевязка пуповины способствует переполнению сосудов ребенка кровью и развитию у него повышения ОЦК, т.е. гиперволемии, что особенно опасно у недоношенных детей. Гиперволемия сопровождается транзиторной полицитемией (эритроцитоз), что отрицательно влияет на адаптацию. У доношенных детей с поздним (более 3 минут) пережатием пуповины в первые часы жизни отмечаются низкая двигательная активность, отечность, тахикардия, слабое сосание, «хрюкающее дыхание», хрипы в легких, гиперкалиемия, тахипноэ. Показатель гематокрита (Ht) у новорожденных выше, чем у взрослых и составляет в среднем 0,54 - 0,55. При полицитемии показатели Ht больше 0,65 расцениваются как патологические и требуют в ряде случаев лечебных мероприятий. Полицитемия способствует повышению количества непрямого билирубина при физиологической желтухе и изменяет течение полового криза у ребенка. Более ранняя перевязка пуповины снижает ОЦК, развивается гиповолемия, что также нарушает адаптацию, а у недоношенных детей может способствовать развитию респираторного дистресс - синдрома (RDS).

После пережатия пуповины выключается плацентарное кровообращение и повышается давление в большом круге кровообращения. Одновременно с началом легочного дыхания и растяжения воздухом легких происходит снятие спазма легочных артериол, падает давление в сосудах легких и кровоток через легкие увеличивается в 5 - 10 раз, по сравнению с внутриутробным периодом. Это, в свою очередь, способствует увеличению возврата крови в левое предсердие, где так же как и в аорте, повышается давление. Более высокое давление в левой половине сердца приводит к захлопыванию заслонки овального отверстия (захлопывается клапан). Функциональное закрытие овального отверстия происходит за несколько часов. Анатомическая облитерация отверстия происходит только через несколько месяцев и даже лет. У 20 % взрослых оно остается открытым.

До рождения систолическое давление в легочной артерии в среднем на 10 мм рт. ст. выше, чем в аорте. В первые часы жизни оно становится в обоих сосудах примерно одинаковым, а через 9 часов жизни у 90 % детей давление в аорте выше, чем в легочной артерии. Выравнивание давления в аорте в сочетании с повышением напряжения кислорода в артериальной крови способствует спазму гладких мышц и функциональному закрытию артериального (боталлова) протока через 10 - 15 минут жизни. Анатомическое закрытие протока происходит к 4 - 6 неделям жизни, когда давление в легочной артерии сравнивается с таковым у взрослых (15 - 20 мм рт. ст.). В связи с неполным закрытием боталлова протока в первые часы и дни жизни (до 4-го дня жизни) более низкое давление в легочной артерии обуславливает возможность существования обратного шунта (лево-правый шунт тока крови) из аорты в легочную артерию. Клинически обратный шунт выявляется непрерывным шумом над левой половиной грудной клетки одновременно со вторым тоном сердца. Вследствие несвоевременного закрытия овального отверстия может наблюдаться транзиторный право-левый шунт тока крови (из правого желудочка в левый). Возможен и бидиректоральный (в обоих направлениях) шунт. Таким образом, существуют функциональные предпосылки возникновения патологических шунтов у новорожденных при различных заболеваниях. Взаимоотношение давления крови в легочной артерии и в аорте во многом определяется не только состоянием транзиторного кровообращения, но и состоянием легких (их расправлением, вентиляцией). Поэтому принято говорить о кардиореспираторной адаптации к условиям внеутробной жизни.

Первый вдох. В период родов прекращается трансплацентарное кровообращение, что вызывает снижение рО₂ с 80 до 15 мм рт. ст., повышение рСО₂ с 40 до 70 мм рт. ст., а рН снижается ниже 7,35. В результате гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза, температурных, проприоцептивных, тактильных импульсов происходит стимуляция ретикулярной формации ствола мозга, где в области дна IV желудочка располагается дыхательный центр. Он состоит из трех частей: медуллярной (начинает и поддерживает чередование вдоха и выдоха), апноэтической и пневмотаксической. Сразу после рождения происходит активация дыхательного центра, заполнение легких воздухом и создание функциональной остаточной емкости, освобождение легких от альвеолярной жидкости и прекращение её секреции, расширение легочных сосудов и снижение сосудистого сопротивления в легких, увеличение легочного кровотока и закрытие фетальных коммуникаций. Вне зависимости от типа расправления легких минутная легочная вентиляция на протяжении первых 2 – 3 дней жизни в 1,5 – 2 раза больше, чем у старших детей (транзиторная гипервентиляция), направленная на компенсацию ацидоза.

Регуляция величины поверхностного натяжения в альвеолах осуществляется поверхностно – активными веществами липопротеидной природы (сурфактант). Основные фосфолипиды сурфактанта – это фосфатидилхолин (лецитин) и сфингомиелин. Начало синтеза фосфолипидов 21 – 23 недели внутриутробной жизни. К концу антенатального периода уровень лецитина, снижающего поверхностное натяжение альвеол при первом вдохе, в 5 – 6 раз выше. Первое дыхательное движение осуществляется по типу «часы» – глубокий вдох и затрудненный выдох («инспираторные вспышки»). Объем первого вдоха 60 ± 20 мл. Ритм дыхания крайне неустойчив, паузы неравномерны, глубокие вдохи чередуются с поверхностными (апноэтический тип дыхания). Через 30 минут (фаза острой адаптации дыхания к внеутробной жизни) ритм дыхания становится менее хаотичным, уменьшается частота дыхания с одновременным увеличением глубины. Через 2 – 3 часа дыхание новорожденного становится относительно регулярным с единичными поверхностными вдохами во время выдоха.

При рождении рН крови у новорожденных в среднем 7,27 (рН крови взрослого 7,35 - 7,45). Низкие значения рН (дыхательный ацидоз) наблюдаются первые 30 минут жизни. Затем рН увеличивается, к концу 1-го дня жизни достигает уровня взрослого, а с конца 1-х суток развивается компенсированный метаболический ацидоз. Первые 30-60 минут у новорожденного отмечается физиологическая гипоксемия (снижение напряжения кислорода в крови). В ходе кардио-респираторной адаптации газовый состав крови меняется и через 30 - 60 минут рО₂ в крови новорожденного достигает нижней границы нормального давления О₂ (рО₂ артериальной крови в норме равно 90 мм рт. ст., в венозной крови 40 мм рт.ст.; рСО₂ составляет 40 и 50 мм рт.ст. соответственно).

В условиях физиологической гипоксемии и ацидоза активируются окислительные процессы, происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) с накоплением в крови свободных радикалов – продуктов ПОЛ, которые оказывают повреждающее действие на организм. Для инактивации продуктов ПОЛ организм начинает избыточно продуцировать расщепляющий их фермент - супероксиддисмутазу. В крови транзиторно повышается ее уровень (антиоксидантная защита). У недоношенных антиоксидантная защита снижена и может развиться «свободно - радикальная» болезнь (поражение головного мозга, ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия).

 

Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа)

 

Встречается у всех новорожденных в первые часы и дни жизни. Высокий уровень глюкокортикоидов в пуповинной крови, частично материнского происхождения, отражает совокупную стрессорную реакцию на роды. Затем на 3 – 5 сутки уровень кортизола и кортикостерона минимален, а со 2 – й недели становится как у взрослых. Более высокий уровень катехоламинов у детей 2 – 3 лет свидетельствует о преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Уровни гормонов щитовидной железы – тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃) при рождении ниже, а концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) выше, чем в крови матери. Максимальное содержание Т₄ отмечается через 12 часов, а Т₃ – через 24 часа после рождения. В пуповинной крови уровни материнскоплацентарных гормонов (прогестерона, эстрадиола, эстриола, хорионального гонадотропина (ХГ), плацентарного лактогена, пролактина, окситоцина, вазопрессина) и гормонов, синтезируемых железами плода - адренокортикотропного (АКТГ) и соматотропного (СТГ), значительно повышены. В первые 30 минут регистрируется «глюкагоновый всплеск» и резкое повышение ТТГ. К концу первой недели жизни увеличивается содержание СТГ, альдостерона, ренина, тестостерона, паратгормона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Постепенность выведения фетальных и плацентарных гормонов обеспечивает постепенность адаптации новорожденного. Если в первые минуты и часы жизни основная роль в процессе метаболической адаптации принадлежит гормонам матери и плаценты (кортизол, кортизон, кортикостерон, эстрогены), то к 3 – 6 часу повышается роль собственных гормонов новорожденного (гормоны щитовидной железы и гипофиза) и становится максимальной к концу первой недели.

Транзиторная недостаточность околощитовидных желез – пограничное состояние у всех новорожденных. В течение двух первых суток жизни нарастает уровень паратгормона, а кальций в сыворотке крови понижается. Уровень кальцитонина после 1 – 2 часов жизни повышается, к 12 часам максимален, затем резко падает.

Транзиторный гипотиреоз. Чаще развивается у недоношенных детей, у детей с тяжелой асфиксией и/или RDS. Необходимо определять уровни ТТГ, Т₃, Т₄ в крови. Клинически для транзиторного гипотиреоза характерны низкая масса при рождении, вялость, мраморность кожи, плохие прибавки массы, мышечная гипотония, угнетенные рефлексы, затяжная транзиторная желтуха, запоры, брадикардия, склонность к гипогликемии, термолабильность.