Педиатрическая легочная артериальная гипертензия

Без лечения естественное течение детей с ИЛАГ хуже, чем у взрослых; однако, с лечением результат кажется лучше у детей, чем у взрослых. К сожалению, из-за ограниченных данных о детях с ЛАГ решения о лечении часто экстраполируются из исследований взрослых. Выбор оптимальной терапии сложен, поскольку нет

определенно успешного лечения, и имеющиеся немногие препараты могут иметь сложные системы назначения, специфические режимы дозирования, побочные эффекты и потенциальные осложнения. Кроме того, если болезнь прогрессирует, лечение, вероятно, придется пересматривать, основываясь соотношении риск:польза.

В отсутствии исследований, определенно сообщающих о клиническом ответе детей на ЛАГ терапию, подобные клинические стратегии были предложены для лечения ЛАГ у детей; однако, без доказательной базы данные эти руководящие принципы должны использоваться с предостережением. Надо также выдвинуть на первый план, что у детей весьма часто есть очень высокое РАР, но они остаются во II функциональном классе из-за отсутствия недостаточности ПЖ во время детства. Эти дети с обмороком или околообморочным состоянием, несмотря на их функциональный класс, основанный на степени их одышки, должны лечиться аггресивно, как должен был бы лечиться пациент с IV функциональным классом. Основываясь на консенсусе экспертов, после диагноза ЛАГ у ребенка в отсутствии противопоказаний, надо начинать лечить ребенка дигиталисом и диуретиками, варфарином и дополнительным кислородом, если клинически показано. Пациенты, которые отвечают на острое вазореактивное тестирование, также лечатся высокими дозами блокаторов кальциевых каналов; нереспонденты и респондентына острую пробу, которые остаются в III функциональном классе, рассматриваются для лечения антагонистом рецепторов эндотелина, например, босентаном, ингибитором PDE-5, например, силденафилом или простаноидом, например, ангаляционный илопрост. Детей с функциональным классом IV и пациентов с классом III, у которых нет улучшения от антагонистов рецептора эндотелина, ингибитора PDE-5 или ингаляционного простаноида нужно рассмотреть

для лечения внутривенным простаноидом, например, epoprostenol/treprostinil. Из-за различий в метаболической деятельности детей и взрослых острые и хронические фармакокинетические исследования должны помочь определить оптимальное дозирование у детей. С появлением новых лекарств с определенными механизмами действия может быть комбинационная терапия станет привлекательным выбором для детей, которые не в состоянии улучшиться или ухудшаются с единственным препаратом; однако, клинические данные в настоящее время ограничены. Наконец, предсердная септостомия и легочная или сердечно-легочная трансплантация может быть рассмотрена для рефрактерной ЛАГ.

Основываясь на подобной патобиологии и патофизиологии у детей и взрослых с различными формами ЛАГ, специалисты по ЛГ пришли к согласию, что болезнь одинаковая у детей и взрослых. Улучшенное понимание

СемЛАГ в дальнейшем поддержало это, с генетическим предопределением выдвигая на первый план биологическую изменчивость, которая существует у многих форм ЛАГ. Однако, при ИЛАГ значительно

больший процент детей (до 40%) является острыми респондентами по сравнению со взрослыми, и чем младше ребенок во время постановки диагноза, тем большее вероятность острой легочной вазореактивности при остром тестировании с вазодилятатором. Неконтролируемые исследования сообщили, что долгосрочный прием высокой дозы блокаторов кальциевых каналов продлевает выживаемость у детей, подобно тому, как это сообщалось у взрослых (237). Однако, несмотря на длительную терапию блокаторами кальциевых каналов, польза наблюдаемая у детей ИЛАГ, которые были респондентами (97% 5-летней выживаемости) не всегда сохраняется долгий срок (10-летнее выживаемость 81%), и успех терапии за 10 лет у детей, которые были острыми респондентами, был меньше чем у 50% (238). Следовательно, дети, которые являются острыми респондентами при диагнозе, все еще имеют значительный риск для лечения при прерывании долговременных блокаторов каналов кальция и нуждаются в тщательном наблюдении. Последовательная переоценка, включая повторение острого вазодилататорного тестирование, необходима у этих детей, чтобы поддержать

оптимальный терапевтический режим.

Плацебо-не-контролируемые исследования с внутривенным эпопростенолом у детей с ИЛАГ продемонстрировали длительную клиническую и гемодинамическую пользу больше 10 лет. Долгосрочный внутривенный эпопростенол также использовался успешно у детей с ЛАГ, связанной с ВПС, улучшая гемодинамику и параметры качества жизни. Данные о терапии босентаном у детей с ЛАГ пока ограничены. Ретроспективный анализ 86 детей с ИЛАГили ЛАГ-ВПС продемонстрировал полезные долгосрочные эффекты

босентана (одного или в комбинации с внутривенным эпопростенолом) на функциональную работоспособность, гемодинамику и выживаемость у детей с ЛАГ (239). Последующий анализ подгруппы с ЛАГ и ВПС также продемонстрировал клиническое и гемодинамическое улучшение, подобное таковому у взрослых пациентов с Eisenmenger.

Оценка безопасности и эффективности, особенно в младших педиатрических пациентов, проблематична, то есть, точная оценка толерантности к физической нагрузке даже в у детей достаточно взрослых, чтобы тренироваться, достаточно трудна. Кроме того, из-за биологического разнообразия ЛАГ с прогрессирующим течением часто более тяжела у педиатрических пациентов по сравнению со взрослыми, этические проблемы становятся более проблематичными, если рассматривать длительные периоды наблюдения, чтобы оценить полную заболеваемость и смертность. Долгосрочное решение безопасности тоже проблематично, когда терапия начинается с неизвестной долгосрочной безопасностью эффектов у детей. Таким образом, хотя клиническое исследование детей с ЛАГ является более трудным и часто проходит без энтузиазма, оно возможно вознаграждается наличием существенного воздействия на полное качество жизни так же, как долгосрочная

выживаемость должна в избытке перевесить трудности и препятствия в развитии улучшенных терапевтических методов для детей.