Легочная артериальная гипертензия, связанная с врожденным пороком сердца

В целом, уровень ВПС - приблизительно 8 на 1 000 живорожденных (235).

Много различных форм ВПС связано с увеличенным риском развития легочной сосудистой болезни (ЛСБ). У пациентов с системно-легочным шунтом, тип и размер дефекта, так же как величина шунта, факторы риска для развития ЛАГ. Гемодинамический удар из-за увеличенного легочного кровотока и/или увеличенного давления в легочной артерии, кажется, играет главную роль в развитии ЛСБ, связанной с ВПС. Основываясь на исследованиях анамнеза, приблизительно у 30% всех детей, страдающих ВПС, которые не подверглись хирургической пластике, разовьется ЛСБ (235).

Однако, до настоящего времени мы огранены в способности определить, у каких пациентов разовьется рано необратимая ЛСБ. Здесь, по-видимому, важны различия между пред- и пост-трикуспидальными шунтами. Ламинарный гемодинамический удар, вызванный только увеличением одного легочного кровотока, возможно, не то же самое, что ламинарный и турбулентный гемодинамический удар, вызванный пост-трикуспидальным шунтом, например, дефект межжелудочковой перегородки. Пациенты с маленьким до умеренного дефектом межжелудочковой перегородки приводят к ЛСБ только приблизительно в 3% случаев; напротив, почти у всех пациентов с некорректированным truncus arteriosus (общий артериальный ствол) развивается ЛСБ, в то время как приблизительно у 50% с большим дефектом межжелудочковой перегородки и у 10% с дефектом межпредсердной перегородки развивается ЛСБ. Кроме того, есть существенная биологическая изменчивость в клинической картине и прогнозе. В то время как у некоторых детей с ВПС развивается необратимая ЛСБ на первом году жизни, другие с тем же самым ВПС могут поддержать приемлемые уровни легочного сосудистого сопротивления много лет. Недавнее исследование продемонстрировало мутации BMPR2 у пациентов с ЛАГ с ВПС. Мутации BMPR2 происходят у пациентов с СемЛАГ и ИЛАГ. Эти данные объясняют возможность, что

присутствие генетического предрасположения у некоторых пациентов с ВПС может способствовать наблюдаемой биологической изменчивости (236). Дальнейшее исследование роли генетических мутаций может помочь понять, какие дети с ВПС должны подвергнуться хирургической коррекции во время раннего младенчества. Однако, остается неясным, ЛСБ останавливается ранней терапевтической интервенцией или прогрессия ЛСБ останавливается спонтанно.

За прошлые несколько десятилетий достижения в педиатрической кардиологии/сердечной хирургии увеличили число пациентов с ВПС, выживающих до взрослой жизни. Однако, несмотря на хирургическую коррекцию больших системно-легочных шунтов в младенчестве, хирургическая коррекция не гарантирует, что

у пациентов не будет развиваться ЛСБ после операции и, таким образом, хотя ранний диагноз и улучшающая сердечная операция значительно снижают число пациентов с синдромом Eisenmenger, у некоторых из этих пациентов по неясным причинам развивается прогрессирующая ЛСБ после хирургической коррекции. В дополнение к симптомам и осложнениям, связанным с ЛАГ без синдрома Eisenmenger, у пациентов с синдромом Eisenmenger есть дополнительные сопутствующие осложнения из-за право-левого шунтирования и гипоксемии, которые приводят к гематологическим, гемостатическим, церебро-васкулярным, почечным, ревматологическим и сердечным осложнениям.

Относительно лечебных интервенций, медикаментозных или хирургических, соотношение риск:польза должно быть тщательно оценено на основании анамнеза и индивидуальных особенностей. Выживаемость и долгосрочный прогноз для пациентов с классическим синдромом Eisenmenger весьма различаются от пациентов с другими формами ЛАГ, таких как ИЛАГ/СемЛАГ или ЛАГ, связанной с болезнью соединительной ткани (72). Не леченый, частота выживаемости составляет 80 % за 5 лет и приблизительно 40% за 25 лет. Несмотря на различия в этиологии и прогнозе связанная с ВПС ЛАГ имеет общие черты с ИЛАГ, например, легочная сосудистая гистопатология. Основываясь на этих общих чертах, терапевтические методы, эффективные у пациентов с ИЛАГ, начинают оцениваться у пациентах с ЛАГ, связанной с ВПС. В противоположность этому, у пациентов с ИЛАГ вероятность острой легочной вазореактивности с эффективной долгосрочной терапией блокаторами кальциевых каналов составляет меньше 10%, что фактически невозможно у пациентов с ЛАГ,

связанной с ВПС. До настоящего времени, единственная ЛАГ-специфическая терапия, которая была продемонстрирована как эффективная у пациентов с ЛАГ, связанной с ВПС - ETA/ETB рецепторный антагонист босентан. Хотя это исследование продолжалось только 16 недель, относительно короткий период времени для пациентов с синдромом Eisenmenger, у которых анамнез значительно более длительный, чем для ИЛАГ, босентан улучшил толерантность к физической нагрузке и уменьшил легочное сосудистое сопротивление, не ухудшая системную артериальную кислородную насыщенность; профиль безопасности и сопротивлямости был сопоставим с наблюдаемым в предыдущих ЛАГ-босентан исследованиях (146). Кроме того, хотя нерандомизированные контролируемые исследования, несколько плацебо-неконтролируемых исследований сообщили об улучшении толерантности к физической нагрузке и гемодинамики

(включая улучшение системной артериальной кислородной насыщенности) при хроническом внутривенном эпопростеноле (79, 130). Риск осложнений при хроническом внутривенном эпопростеноле, таких как парадоксальная эмболия, должен быть тщательно взвешен у пациентов с некоректированными или остаточными врожденными сердечными пороками. Эффективно ли непарентеральное назначение простаноидов, такое как ингаляция или пероральный прием, пока не определено. Кроме того, будут ли эффективны ингибиторы PDE-5, такие как силденафил, у пациентов с ЛАГ/ВПС покажут дальнейшие исследования.

1 1. Педиатрическая легочная артериальная гипертензия