Отводящий (N. ABDUCENS) нервы

Эти нервы исследуют одновременно. Выясняют, нет ли двоения предметов в глазах (диплопии). При осмотре обращают внимание на ширину глазных щелей, объем движений глазных яблок в разных направлениях (вправо, влево, вверх, вниз). Для этого больной следит глазами за движущимся молоточком (рис.3).

При патологии III, IV пар нервов могут наблюдаться опущение верхнего века (птоз), пучеглазие (экзофтальм), западение глазного яблока (энофтальм), синдром Горнера (сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока, выцветание радужной оболочки).

Могут развиться ритмическое подергивание глазных яблок, косоглазие (сходящееся – st. konvergens и расходящееся – st. divergens), парез или паралич, а также судороги взора.

В норме зрачок круглый, с ровными краями. При патологии происходит деформация зрачка (неровные края, зазубрины, овальный, эллипсовидный). Расширение зрачка (мидриаз) возникает при поражении глазодвигательного нерва или раздражении симпатического ствола. Сужения зрачка (миоз) наблюдается при раздражении симпатической иннервации глаза или глазодвигательного нерва. Часто обнаруживают неравномерность ширины зрачков – анизокорию. Для проверки реакции зрачков на свет можно пользоваться карманным фонариком. При этом больного помещают недалеко от слабоинтенсивного источника света.

Исследование прямой реакции на свет проводят таким образом: больной закрывает один глаз рукой, а перед исследуемым глазом на расстоянии 15–30 см зажигают источник света (или быстро вносят его со стороны в поле центрального зрения), при этом регистрируют степень и устойчивость сужения зрачка. Так же проверяют содружественную реакцию зрачков на свет. В данном случае испытуемый не закрывает глаза.

Реакцию зрачков на конвергенцию с аккомодацией проверяют одновременно на обоих глазах. Больной смотрит вдаль или на потолок, затем – на приближающийся к средней линии переносицы палец врача или молоточек. В это время оси сводятся (акт конвергенции), хрусталик утолщается (акт аккомодации), а зрачки суживаются (рис.4). В момент дивергенции зрачки вновь расширяются. Следует наблюдать оба момента реакции. Можно определить изолированную реакцию зрачка на аккомодацию (без акта конвергенции): палец исследуемого или кончик молоточка устанавливают перпендикулярно зрачку (второй глаз закрыт) на расстоянии 1–1,5 см, потом его быстро приближают – в это время зрачок суживается.

У здорового человека зрачки активно реагируют на свет и на конвергенцию с аккомодацией. Если прямая и содружественная реакции на свет ослаблены или отсутствуют, то поражен глазодвигательный нерв (III пара), если нарушена прямая реакция на свет, а содружественная на этом глазу сохранена, то поражена афферентная часть рефлекторной дуги (II пара).

Отсутствие реакции зрачков на свет и сохранность их реакции на конвергенцию и аккомодацию свидетельствуют о наличии синдрома Аргайла Робертсона, при котором, как правило, наблюдается анизокория и зрачок неправильной формы – овальный, грушевидный.

При поражении глазодвигательного нерва отмечают птоз, расходящееся косоглазие, ограничение движений глазного яблока вверх, кнутри и вниз, нарушение конвергенции и аккомо­дации, диплопию, расширение зрачка, паралич.

Изолированное поражение блокового нерва вызывает сходящееся косоглазие и двоение в глазах только при взгляде вниз (например, при спуске по лестнице).

Для поражения отводящего нерва характерны невозможность или ограничение поворота глазного яблока кнаружи, сходящееся косоглазие, диплопия при взгляде в сторону пораженного нерва.