СТИМУЛИРОВАНИЕ ПОНИМАНИЯ РЕЧИ НА СЛУХ НА РАННЕМ ЭТАПЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

Нарушение понимания устной речи у больных с афазией на раннем этапе проявляется в разнообразной форме: в не­доступности показа предмета по названию, в необходимости многократного повторения инструкции, в инактивности больного по отношению к слухоречевым раздражителям.

Диффузность нарушения понимания на раннем этапе после инсульта в процессе логопедических занятий сменяет­ся более дифференцированным восприятием отдельных частей фразы.

Наиболее насыщенной эмоционально-волевыми интона­циями является так называемая побудительная форма речи, т. е. очень краткие словосочетания.

Побудительная речь состоит из предложений; побуждающих собеседника к действию, и требует не столько ответ­ной речевой реакции, сколько выполнения того или иного действия. Это позволяет логопеду контролировать понима­ние услышанной больным речи и постепенно увеличивать сложность побуждений, заданий, уточнять их понимание.

Важным является и то обстоятельство, что побудитель­ная речь по своему лексическому составу является „гла­гольной. Глагол-сказуемое помещается в них в начале предложения, что позволяет с помощью логического уда­рения — «интонационного центра» фиксировать внимание больного на словах, обозначающих действие.

Глагольность побудительной речи и используется в целях предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля» у больных с моторной афазией.

Стимулирование понимания речи при тотальной афазии. Особенно трудным для логопеда является подход к больным с тотальной афазией. Нарушения понимания речи при этой форме афазии часто носят временный, нейродинамический характер. Логопед предлагает больному выполнять по уст­ной инструкции различные действия. Например: Покажите Ручку, чашку, ложку. Где ваша жена? Покажите на них Рукой. Где дверь? Где тумбочка? Где у вас полотенце? Где носовой платок? Где ваш доктор? Давайте посмотрим картинки. Покажите чашку, ложку, хлеб, яблоко, огурцы, помидоры и т. п.

Затем предлагаются задания, включающие не столько указательный жест, сколько уже сложные движения и дей­ствия: закройте глаза (книгу, тумбочку, ящик и т. д.); откройте их; покажите язык; покажите зубы; поднимите руку; дайте руку (чашку, книгу); возьмите..., поправьте..., сядьте... причешитесь. А позже: натяните..., пейте..., наденьте..., встаньте..., бросьте..., ложитесь... и т. п.

Больной выполняет различные манипуляции с одним предметом и одно и то же действие с разными предметами. В конце этих упражнений, через одну-две недели, можно пе­рейти к стимулированию глобального чтения отдельных слов с подкладыванием подписей к предметным картинкам.

Если больной затрудняется выполнить то или иное зада­ние, логопед показывает ему соответствующее действие, ко­торое он должен затем произвести по повторной инструкции. Каждое правильно выполненное действие подкрепляется мимическими и жестовыми поощрениями, сопровождаемыми соответствующе интонационно окрашенными словами: Хорошо!, Очень хорошо!, Молодец! и т. д.

Побудительные инструкции, предикативные по своему составу, неоднократно воспринятые больным на слух, стано­вятся постепенно основой его пассивного словаря. Накап­ливание пассивного глагольного словаря создает предпосыл­ки для восстановления как общей активности больного, так и его внутренней речи и тем самым отвечает задачам предуп­реждения в его речи аграмматизма, восстанавливает «чувст­во языка».

Обычно стимулирование понимания речи на слух при тотальной афазии с помощью побудительных инструкций длится 10—15 дней. К концу третьей недели после инсульта в большинстве случаев вырисовывается основная форма афазии, и на следующем этапе восстановления уже ведется стимулирование понимания речи на слух, либо при мотор­ной, либо при сенсорной афазии, во многих случаях при комплексной моторной или сенсомоторной афазии.

Таким образом, использование интонационно-эмоцио­нальной стороны побудительной речи и активация с ее по­мощью ситуативной деятельности больного содействуют установлению речевого контакта с ним.

Приведем пример урока при тотальной афазии. Дидак­тическим материалом для занятия служат предметы, лежа­щие на тумбочке больного, и шесть рисунков, изображаю­щих те же предметы: кружка, ложка, бутылка с соком, лимоны, яблоко, расческа; на другом занятии используются эти же предметы и предметные картинки, а также картинки: подушка, одеяло, носовой платок, расческа, часы, очки. Логопед предлагает больному показать предметы не только по наименованию, но и по функции. Например: Что мы кислснькое положим в чай? Где тут у вас нож? Давайте отрежем ломтик лимона и опустим его в чай. (Логопед от­резает ломтик лимона и предлагает больному чай с лимо­ном) Очень приятный чай с лимоном. А теперь покажите, куда мы положим оставшийся лимон. В баночку? Отлично. А теперь покажите, где у вас бутылка с соком. Вот она. Но мы его пить сейчас не будем. Что мы с вами сейчас пили? Чай? А что в него положили? Лимон? Покажите-ка, где здесь лимон? и т. д.

Весь монолог логопед произносит в замедленном темпе, помогая больному выполнить задания, следит за его внима­нием и управляет им.

Стимулирование понимания речи на слух при моторной афазии. На раннем этапе после инсульта не всегда можно решить вопрос о том, какая форма моторной афазии пре­валирует в речевом расстройстве больного. Исследованиями А. Р. Лурии показано, что у больных с эфферентной мотор­ной афазией может быть нарушено чувство языка, грубо нарушена внутренняя речь, проявляющаяся в экспрессивной речи в виде аграмматизма типа «телеграфного стиля», а при афферентной афазии «телеграфный стиль» может возни­кать как параграмматизм на стадии восстановления у больных функции номинации.

При моторной афазии логопед стимулирует у больного понимание, значений глаголов, предлогов, местоимений; понимание фраз с различным по расположению местом логи­ческого ударения в предложении, а также различных по синтаксису (восклицательных, вопросительных, побуди­тельных, повествовательных) предложений; постепенное включение придаточных предложений времени, места, причины, цели и т. д.

Восстановление понимания речи в полном объеме — дли­тельный процесс. Как восстановление устной речи, так и улучшение понимания ее требуют не только этапности (ран­ний этап — резидуальный этап восстановления), но и опре­деленной периодизации внутри этих двух больших этапов, соответствующих как бы четвертям учебного года, если с больным ведутся систематические логопедические занятия в течение нескольких лет. Восстановление понимания речи включает улучшение фонематического восприятия при сен­сорной акустико-гностической, афферентной и эфферентной моторной афазиях, и само это улучшение восприятия звукового состава слова требует своей периодизации. При всех формах афазии необходима работа по расширению объема слухоречевой памяти, ограниченной теми или иными специ фическими для каждой ее формы особенностями. Так, слухоречевая память нарушается вторично и при афферентной и при эфферентной моторной афазиях, что особенно заметно во время слуховых диктантов (в процессе записи слов боль­ные не в состоянии держать в памяти все предложение).

Кроме того, надо учитывать, что при всех формах афазии возникают специфично для каждой из них нарушения пони­мания многозначности слова, значения предлогов, место­имений, глагольных приставок, окончаний существительных и глаголов и т. п. Несомненно, что улучшение понимания протекает в процессепреодоления всех остальных функций речи, т. е. в процессе улучшения устной речи, преодоления дефектов артикуляции, улучшения граммати­ческого оформления высказываний по сюжетным картин­кам. Понимание улучшается в процессе зрительного и слу­хового диктантов, а также в процессе чтения и пересказа, решения арифметических задач, в общении с окружающими людьми, при просмотре фильмов по телевидению и т. д. Однако это не означает, что восстановление понимания речи у больных с афазией можно пустить на самотек. На каждом уроке наряду с упражнениями по улучшению устной речи, письма и чтения логопеду необходимо заниматься улучше­нием того звена понимания больного, которое больше всего у него нарушено.

Восстановление понимания устной речи на первом этапе работы проводится так же, как и при тотальной афазии, посредством выполнения больным различных устных инст­рукций. В тех случаях, когда больной с эфферентной мотор­ной афазией не понимает задания или выполняет его не совсем точно, логопед показывает ему действие, после чего он должен выполнить его по повторной инструкции.

Если у больного наблюдается патологическая инертность, тогда логопед неоднократно повторяет задание, произносит его в замедленном темпе. В целях преодоления персеве­раций и возникающего вследствие этого отчуждения смысла слова в некоторых случаях логопед делает паузы между заданиями, чтобы больной смог сосредоточиться на новом задании, или же предупреждает больного о переходе к другим видам работы.

Например, логопед спрашивает: Покажите, где ваша тет­радь. А где картинки, по которым вы занимаетесь? Больной подает или показывает. Вы вчера занимались с дочерью? Больной знаками утверждает. Давайте еще позанимаемся. Логопед в своей работе с больным использует в данном слу­чае «Лото на четырех языках». Эту карточку вы уже освоили? Ну, покажите еще раз, где здесь виноград. Где дыня? Где лимон? Где яблоко? Где груша? Где слива? Больной доказывает. А теперь давайте по две карточки. Слушайте внимательно. Покажите виноград и лимон. Больной пока­зывает виноград и вопросительно смотрит на логопеда. ft просила вас показать виноград и лимон. Больной показы­вает. Хорошо. А теперь покажите сливу и яблоко. Больной показывает не сразу, но верно. А теперь покажите дыню и грушу. Больной показывает. А теперь по три картинки. По­кажите лимон, яблоко и виноград. Больной показывает неточно, но исправляется.

Логопед предлагает больному другую карточку, на которой изображены чашка, стакан, нож, ложка, вилка, кастрюля, и просит показать эти предметы по одному, по два, по три, а затем просит показать эти же предметы по их функции: то, чем режут, то, из чего пьют, чем едят рыбу, в чем варят суп и т. п. Постепенно осваиваются рисунки, на которых изображены транспорт, одежда, обувь и другие предметы.

Особенно трудным для больных с афазией бывает зада­ние по нахождению на своем лице различных его частей. Несколько занятий логопед должен провести по этой теме вначале на рисунке по одному, по два и три элемента. По мере того как больной справляется с этим заданием, для стимулирования понимания ему даются парадоксальные задания, например, логопед показывает рисунок ложки и спрашивает у больного: Это слон? Это чашка? Это вилка? Больной в этих случаях эмоционально оживляется и, неред­ко отрицая вопрос логопеда, произносит ложка или другое соответствующее рисунку слово.

При восстановлении экспрессивной речи для проверки понимания достаточно будет речевой реакции больного ти­па да, нет, сегодня, завтра и т. д.

Далее логопед при помощи логического ударения выде­ляет то глагол, то предлог, то существительное в косвенном падеже. Например: откройте книгу, тумбочку, ящик, дверь; закройте ее, его, закройте дверь (если это доступно больно­му); поднимите ручку, ложку, карандаш; выньте..., возьми­те..., положите..., положите на книгу; выньте из книги; най­дите ручку, сахар; найдите в книге картинку; спрячьте в тумбочку книгу; положите в тумбочку..., положите на тум­бочку... и т. д.

Иногда предлоги выступают в качестве самостоятельных Уточняющих побудительных или вопросительных предложе­ний: На!, На?, В!, В?, К? и т. д. с помощью вопросительных или различных побудительных интонаций уточняются и исправляются все допущенные больным ошибки.

Восстановлению чувства языка и более общему развитию восприятия речи содействуют беседы о событиях дня по эмоционально значимым открыткам. Беседы на темы дня, которые проводит логопед с больным и в которых речь больного еще очень односложна, должны носить эмоциональный, заинтересовывающий характер, создающий больному бодрое настроение. Речь логопеда в процессе таких бесед должна быть четкой, нешаблонной, структурно несложной, но разнообразной, закладывающей понимание больным разных грамматических конструкций. Темами бесед являются прежде всего самочувствие больного и ободрение его в том, что оно постепенно улучшится: если больной в настоящее время еще лежит, то он скоро будет сидеть, а затем ходить сначала по палате (комнате), затем будет выходить в коридор, в холл, в ванную комнату. Другими темами бесед могут быть результат обхода врачей, основные моменты режима дня, состояние погоды, посещение родственников. Например: Как вы себя сегодня чувствуете? Как вы спали? В палате не холодно? Форточку на ночь вам открывали? Матрац удобный? Что же вам мешало хорошо спать? Надо было, попросить лекарство. Сказать об этом врачу? Он уже знает о том, что вы спали неважно? А кто к вам вчера приходил? Жена и дочь? Дома все в порядке? Скоро будете вставать и звонить мне по телефону. И т. п. В процессе такого занятия не только расширяется пассивный словарь больного и объем понимаемой речи, но и стимулируются устные ответы на вопросы.

В тех случаях, когда уже на раннем этапе восстановления у больных отмечается преимущественно афферентная моторная афазия, особое внимание уделяется подготовке восприятия и дифференциации на слух гласных фонем и фонем, близких по месту и способу артикуляции. Помимо стимулирования понимания речи, в беседах на темы дня больным предлагается находить на специально нарисован­ных картинках с подписями такие слова, как дом — дым, мак — рак — бак — лак, дом — том — ком — сом, день — тень — пень, бак — бок — бук, раки — руки, полка — пал­ка — пилка, бал — боль, лук — лак, стол — стул и т. п. Такие упражнения не только улучшают понимание речи, но и подготавливают акустическую основу устной речи, основу для более быстрого преодоления у больного апраксии артикуляционного аппарата,

При афферентной моторной афазии на раннем этапе восстановления особое внимание надо уделять пониманию больными предлогов и глагольных приставок. Для этого используются рисунки с передвижением предметов, живот­ныхи людей. Например, логопед просит больного пока­зать рисунок, где «птица вылетела из клетки», «летит в клетку», «собака вышла из будки», «собака забирается в будку», «мяч лежит под столом», «на столе», «около стола», «дети идут в лес», «дети возвращаются из леса», «машина уехала», «подъехала», «въехала в ворота» и т. п. Отсутст­вие своевременной работы над пониманием предлогов и приставок приводит к тому, что при афферентной моторной афазии на начальном этапе восстановления больные за­трудняются в подборе соответствующих предлогов и глаголов с приставками, что создает картину псевдотеле­графного стиля и «глагольной слабости» у них на поздних этапах восстановления. Особенно это проявляется в само­стоятельных письменных работах.

На поздних этапах восстановления при афферентной моторной афазии может наблюдаться пространственная дезориентация больных при просьбе достать с полки ту или иную книгу. Предупреждению такой дезориентации служат упражнения на перемещение какого-либо предмета, напри­мер ложки по отношению к другому предмету. Такое пере­мещение предмета осуществляется логопедом, сопровождаю­щим свои действия соответствующим пояснением. Напри­мер: Давайте положим ложку в стакан и помешаем сахар. А теперь положим ложку на стакан, чтобы она остыла. А те­перь мы положим ложку около стакана, она нам больше не нужна. Послушайте еще раз. Ложка была в стакане, потом мы ее положили на стакан, а теперь она лежит около стакана. На следующем занятии можно провести подобные упраж­нения с носовым платком, расческой, очками, закрепить как пройденные предлоги, так и новые.

Таким образом, при использовании вопросительной и по­будительной речи происходит как бы скрещивание двух основных методов восстановительного обучения: стимули­рующего и предупреждающего.

Стимулирование понимания речи на слух у больных с сенсорной афазией. На раннем этапе после инсульта боль­ные, как правило, крайне возбуждены, не осознают своего болезненного состояния, тяжело реагируют на трудности контакта с окружающими, не соблюдают режима (встают, пытаются ходить, отказываются принимать лекарство и т. д.). Поэтому установление контакта с ними является первооче­редной задачей. Процессу налаживания контакта, подведению больного к мысли о необходимости занятий с логопедом способствуют неречевые виды работы. На первых занятиях логопед пред­лагает простые слова для списывания, решение простых ма­тематических примеров, срисовывания схематичных рисунков и подписей к ним. Инструкции к действию даются с помощью мимики и жестов, иногда для наглядного объяснения зада­ний приглашается лечащий врач или кто-нибудь из персона­ла, чтобы выполнить за больного задание логопеда.

Как правило, больные решительно берутся за выполнение такого «простого» задания и сразу же выявляется дефект­ность копирования, которую они не сразу замечают. Если ошибки не замечаются, логопед указывает на них. При повторных попытках копирования, при попытках исправле­ния, как правило, допускаются новые ошибки, на которые снова логопед обращает их внимание. При этом нередко совсем отчетливо, без логореи и жаргон-афазии,¹ произносят­ся фразы: Ах, вот как!, А может быть, так?, Понял, понял и т. д. В некоторых случаях больные могут обижаться и сер­диться на логопеда за исправление их ошибок, однако имен­но эти неречевые способы занятий подводят их к пониманию дефектности выполнения ими простых заданий и осозна­нию неблагополучия их состояния.

Вся подражательная работа, которая организуется путем мимики и жестов, сопровождается логопедом краткими инто­национно насыщенными репликами: Да!, Нет!, Нет-нет!, Правильно!, Хорошо!, Еще раз!, Здесь ошибка!, Дайте!, По­кажите! и т. д. Так в процессе неречевых форм деятельно­сти (срисовывание, списывание и решение примеров), когда больной подводится к пониманию самого факта речевого рас­стройства, логопед приучает его слушать и понимать интона­цию речи. Постепенно лексический состав побудительных инструкций логопеда расширяется от одного до двух, а затем и трех слов.

Как только больной свяжет интонацию фразы Дайте! с жестом, в устную инструкцию вводится второе слово: дайте картинку, дайте ручку, дайте книгу. Это восприятие уже более сложной фразы, где логическое ударение перенесено с уже знакомого на новое слово.

В побудительных занятиях логопед с помощью логиче­ского ударения выделяет глаголы, предлоги, наречия, а позднее — существительные в косвенном падеже.

Применение побудительной речи на первом этапе работы приучает больных слушать речь, вычленять части предло­жения, главным образом дополнения, подводит их к этапу осознанного овладения фонематическим слухом. Такое спе­циальное внимание логопеда к существительным должно содействовать предупреждению аграмматизма, свойственно­го больным с сенсорной афазией.

Итак, при стимулировании понимания у больных с эф­ферентной моторной афазией акцент делается на восстанов­ление глагольной стороны речи в целях предупреждения аграмматизма и закладывания в слухоречевой памяти грам­матически организованных отрезков.

При афферентной моторной афазии основную роль будет играть акустическое восприятие предлогов, наречий, место­имений, зрительный контроль за перемещением в простран­стве, закрепление значений предлогов и наречий.