Системные (глубокие) микозы

Возбудители глубоких микозов – грибы, обитающие в почве или на разлагающихся органических субстратах и встречающиеся в определённых географических областях. Инфицирование человека происходит при ингаляции возбудителя. Первичный очаг размножения – лёгкие, однако поражение дыхательных путей обычно протекает легко. Реже возникают диссеминированные формы с вовлечением внутренних органов. Прогноз при диссеминированных формах без лечения тяжёлый

1. Бластомикоз. Описано два типа бластомикоза: североамериканский бластомикоз и бластомикоз Южной Америки или паракокцидиомикоз. Североамериканский бластомикоз - локальный или системный микоз, наиболее часто проявляющийся поражениями кожи, лёгких и других внутренних органов. Возбудитель – Blastomyces dermatitidis. Эндемичные области располагаются в США, Канаде, Латинской Америке, Африке и Азии. Заражение происходит при ингаляции конидий гриба. В лёгких они трансформируются в дрожжеподобную форму. Последние проникают в подслизистую оболочку бронхиол, вызывая местное воспаление. При прогрессировании заболевания очаг острого воспаления развивается в гранулёму. У лиц с иммунодефицитами возбудитель активно диссеминирует в различные ткани. Множественные абсцессы формируются в коже и подкожной клетчатке (бластомикозный дерматит) или во внутренних органах (системный бластомикоз). Микробиологическая диагностика включает микроскопию мокроты, гнойного отделяемого, кожных поражений и биоптатов, обработанных щелочью. Выделение культуры проводят путём посева на питательные среды. При температуре 20-25°С на плотных средах B. dermatitidis образует белые складчатые либо восковидные колонии. По мере роста воздушных гиф они становятся серыми или коричневыми. При температуре 37°С гриб даёт дрожжеподобный рост; образуя кремовато-жёлтые (цвета сливочного масла) колонии.

Лечение – применение амфотерицина В и кетоконазола.

2. Паракокцидиоидомикоз (южно-американский бластомикоз) - системный микоз с развитием доброкачественных лёгочных поражений и первичных диссеминированных форм. Возбудитель - гриб Paracoccidioides brasiliensis. Заболевание эндемично для тропических и субтропических регионов Центральной и Южной Америки. К инфицированию более предрасположены мужчины, особенно работающие в сельском хозяйстве. Лабораторная диагностика основана на выделении и идентификации Р. brasiliensis. Материалом для исследования служат мокрота, гнойное отделяемое и биоптаты очагов поражений. Микроскопия обработанного щелочью материала помогает выявить дрожжеподобные клетки с тонкой оболочкой и множеством почкующихся дочерних клеток с суженным основанием. Выделение возбудителя проводят путём посева материала на питательные среды. Через 2-3 недели культивирования на агаре Сабуро при комнатной температуре появляются сначала серовато-белые, а позднее желтоватые плесневые колонии. Культивирование при температуре 37°С в течение 3-4 недель способствует появлению беловато-кремовых гладких или складчатых колоний.

Лечение - применение амфотерицина В и кетоконазола.

3. Кокцидиоидомикоз (кокцидиоидоз) - неконтагиозный системный микоз, проявляющийся первичной лёгочной инфекцией либо поражениями кожи, костей, суставов, внутренних органов и мозговых оболочек. Возбудитель - гриб Coccidioides immitis. Резервуар возбудителя - почва. Кокцидиоидомикоз эндемичен на Юго-Западе США, а также в Центральной и Южной Америке. C. immitis - самый вирулентный инфекционный агент среди возбудителей микозов. Ингалирование одной артроконидии у мышей приводит к развитию летальной инфекции. В большинстве случаев (60-70%) первичная инфекция протекает бессимптомно, у части инфицированных развивается своеобразная пневмония с образованием многочисленных мелких гранулём (какцидиалъная гранулема). Последние, сливаясь, могут формировать крупные очаги или же захватывать целую долю лёгкого. Участки воспаления некротизируются, образуя каверны и абсцессы. Последние могут сообщаться длинными свищевыми ходами с поверхностью кожи, вовлекая плевру, кости, подкожную клетчатку. При гематогенной диссеминации вторичные очаги могут возникнуть в любом органе. Продолжительность инкубационного периода варьирует в пределах 7-18 суток. Микробиологическая диагностика. Микроскопия в капле КОН препаратов мокроты, СМЖ, биоптатов из очагов поражения позволяет выявить характерные сферулы возбудителя с утолщённой клеточной оболочкой. Для наилучшего распознавания препараты окрашивают по Романовскому-Гимзе или Райту. C. immitis хорошо растёт на обычных питательных средах - через неделю после инкубации при температуре 25°С грибы образуют сероватые плесневые колонии.

Лечение. При хроническом лёгочном и диссеминированном кокцидиоидомикозе проводят терапию амфотерицином В либо кетоконазолом, при поражениях головного мозга - флуконазолом.

4. Криптококкоз (торулоз, европейский бластомикоз). Cryptococcus neoformans (или Torula histolytica) - дрожжеподобный организм, поражающий легкие и другие органы. Криптококки - единственные капсульные дрожжи, инвазирующие центральную нервную систему. У инфицированных формируется множество мелких узелков, сходных с туберкулезными. Возбудитель обитает в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почв при использовании помёта в качестве органического удобрения). Сами птицы криптококкозом не болеют. Человек заражается, вдыхая возбудитель в составе воздушно-пылевой смеси. Криптококки - важные оппортунистические микроорганизмы, поражающие лиц с иммунной недостаточностью. Ингалированные грибы формируют первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением лимфатических узлов корней лёгких. В большинстве случаев процесс заканчивается спонтанным излечением, однако, при нарушениях иммунного статуса возбудитель диссеминирует из первичного очага. При этом чаще всего поражаются мозговые оболочки (криптококковые менингиты). Микробиологическая диагностика. Материал для исследований - СМЖ, гнойное отделяемое и биоптаты из поражённых органов. Микроскопия довольно легко позволяет выявить C. neoformans в окрашенных мазках, так как грибковые клетки достигают значительных размеров. Для выделения культуры гриба материал засевают на среды. При температуре 21°С в течение 1-5 суток появляются гладкие блестящие выпуклые сочные беловато-жёлтые колонии. На агаре Сабуро гриб может образовывать кремово-коричневые колонии.

Лечение. Проводят химиотерапию амфотерицином В или флуцитозином либо их комбинацией. Для заболевания характерна высокая частота рецидивов и хронизация процесса, поэтому требуются повторные курсы химиотерапии.

5. Гистоплазмоз. Возбудитель - гриб Histoplasma capsulatum var. capsulatum. Гриб обитает в почве. Основной путь заражения - ингаляция почвенного аэрозоля, загрязнённого конидиями гриба. Заболевание эндемично для США и стран Латинской Америки, но спорадические случаи зарегистрированы повсеместно, в том числе и в РФ. Ингалированные конидии поглощаются альвеолярными макрофагами, в цитоплазме которых они трансформируются в мелкие дрожжеподобные клетки. Гистоплазмы быстро внедряются в лёгочную ткань, вызывая формирование первичного лёгочного очага. Далее гриб может диссеминировать в лимфатические узлы средостения, а оттуда в печень и селезёнку, где образуются инфильтраты-гранулёмы. Последние некротизируются, изъязвляются или петрифицируются. Продолжительность инкубационного периода - 7-14 дней. У лиц с ослабленной резистентностью может возникать гематогенная диссеминация с поражением многих органов; процесс быстро прогрессирует и может привести к летальному исходу. Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служит мокрота, СМЖ, кровь, моча, костный мозг, биоптаты внутренних органов и отделяемое язв. Дрожжеподобные клетки Н. capsulatum обнаруживают при микроскопии мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе или Райту. Для выделения культуры материал засевают на среды и инкубируют при температуре 30-37°С. В течение 2-6 недель появляются беловатые или рыжевато-коричневые колонии. Культивирование при 25°С способствует появлению белого волокнистого мицелия. Лечение. Для лечения диссеминированных поражений используют амфотерицин В. У больных с иммунодефицитами предпочтительно применение кетоконазола.