Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

ОАК:

Hb – 134 г/л, эритроциты – 4,1∙10¹²/л, лейкоциты – 4,9∙10⁹/л, СОЭ – 3 мм/ч, цветовой показатель – 0,9.

 

ОАМ:

Цвет – соломенно-желтый, удельный вес – 1010, рН=6,5, белок – отр., сахар – отр., лейкоциты – отр., эритроциты – отр., эпителий плоский – единичные клетки в поле зрения.

 

Биохимический анализ крови:

Билирубин – 20,0, АСТ – 35, АЛТ – 16, амилаза – 60, сахар – 5,02, мочевина – 4,48, холестерин – 5,39, общий белок – 76,0, креатинин – 84.

 

Кардиолипидная проба от 230.08.12 – отрицательная.

 

 

УЗИ органов брюшной полости:

Печень. Контур печени ровный, четкий. Диафрагма определяется четко. Общая интенсивность эхосигналов обычная. Подчеркнутости портальных трактов на периферии нет. Размеры: толщина правой доли 118 мм, левой доли 38 мм. Расположение сосудов линейное. Внутрипеченочные протоки не расширены. Портальная вена не расширена, диаметр 10 мм. Асцитической жидкости нет.

Желчевыводящая система. Размер желчного пузыря (110*40 мм) 55х27 мм. Форма неправильная. Плотности стенок обычная, толщина стенок 2,3 мм. Содержимое гомогенное. Конкремент подвижный размером 11х7 мм. Конкремент подвижный размером 6,8х5,5 мм. Холедох не расширен, диаметр 4 мм.

Поджелудочная железа. Контур железы ровный, четкий. Размер головки 19 мм, тела 10 мм, хвоста 17 мм. Эхоструктура железы обычная. Плотность железы обычная.

Селезенка. Форма овальная. Контур ровный. Площадь 21 см². Эхоструктура однородная. Плотность обычная.

Заключение: Деформация желчного пузыря. Конкременты желчного пузыря.

 

УЗИ почек:

Правая почка. Контур ровный, четкий. Размер 93х48 мм. Паренхима не истончена, толщина 18 мм. ЧЛС/паренхима=1/2. Чашечно-лоханочная система не расширена. Повышена подвижность почки.

Левая почка. Контур ровный, четкий. Размер 99х50 мм. Паренхима не истончена, толщина 19 мм. ЧЛС/паренхима=1/2. Чашечно-лоханочная система не расширена.

Область надпочечников: без особенностей.

Заключение: органической патологии не выявлено.

 

ФГДС:

Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия смыкается полностью. В просвете желудка умеренное количество слизи. Стенки желудка эластичные. Слизистая желудка бледно-розового цвета. Пилорус сомкнут. Луковица ДПК не деформирована. Слизистая луковицы и начальных отделов петли ДПК не изменена.

Заключение: Органических изменений пищевода, желудка и ДПК не выявлено.

 

УЗИ сердца: Заключение: Пролапс митрального клапана I степени.

 

ЭКГ: Заключение: Ритм синусовый, 61 в минуту. Существенных изменений не выявлено.

 

Консультация кардиолога от 27.08.12: Пролапс митрального клапана I степени без гемодинамических изменений. Показаний к операции нет.

8. Окончательный клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Осложнения: нет. Сопутствующие заболевания: Пролапс митрального клапана I степени без гемодинамических изменений.

 

9. Лечение заболевания:

· Стол №5.

· Режим – свободный.

· Клексан 40 мг 1 раз в день вечером.

· Феназепам – по 1 таблетке 1 раз в день, на ночь.

· Эластическая компрессия нижних конечностей.

10.Прогноз: