Протоколы дифференцированной хирургической тактики. 1. При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличи­ем местного реактивного выпота или без такового выполняется типичная (ан-теградная или

1. При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличи­ем местного реактивного выпота или без такового выполняется типичная (ан-теградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области.

2. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.

3. Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным или дву­мя S-образным швами.

4. При простом (катаральном) аппендиците независимо от наличия выпо­та показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел под­вздошной кишки (до 70-80 см) на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита. При увеличении лимфоузлов более 1,5 см в диаметре произ­водится биопсия. У женщин (девочек) обязательна ревизия правых придатков матки.

5. При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется ос­новной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппен­дэктомия.

6. При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняет­ся аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.

7. Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время опера­ции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка.

8. Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочти­тельно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота (по Пирогову).

9. Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению и консер­вативному лечению. Физиотерапия допустима только после достоверного ис­ключения опухоли.

10. Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых (пла­стинчатых) дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исклю­чается.

11. Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:

• неуверенность в полном удалении отростка;

• неуверенность в гемостазе после удаления отростка;

• аппендикулярный инфильтрат при неудаленном отростке;

• периаппендикулярный абсцесс и флегмона купола слепой кишки;

• флегмонозный аппендицит с выпотом давностью более 2 суток.

12. Показаниями к дренированию брюшной полости являются:

• гангренозный или гангренозно-перфоративный аппендицит (даже при отсутствии выпота);

• самоампутация отростка и поступление содержимого кишечника в брюш­ную полость;

• неостановленное капиллярное кровотечение;

• аппендикулярный абсцесс;

• флегмонозный аппендицит с выпотом давностью более 2 суток.

13. При местном перитоните устанавливается, как правило, 1 дренаж, при диффузном - 2, при разлитом - более двух.

14. После аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита при ожи­рении, сахарном диабете, травматичной операции рану брюшной стенки можно зашить только до подкожной клетчатки, а затем рыхло тампонировать, нало­жив на кожу провизорные швы.

15.Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и определе­ния ее чувствительности к антибиотикам.

16. Во всех случаях, указанных в п. 1, альтернативным методом может слу­жить эндовидеохирургическое вмешательство. При этом допустимо ограни­чиваться перевязкой культи червеобразного отростка без ее погружения. Все положения п.п. 2,4,5 полностью сохраняются. Выявление разлитого перито­нита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса в ходе эндовиде-охирургического вмешательства служит основанием для перехода к традиционным методам операции.