Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Дифференцированная хирургическая тактика при остром холецистите






Использование активной хирургической тактики при остром холецистите у больных с оправданным операционно-анестезиологическим риском улуч­шает результаты лечения.

Все операции при остром холецистите в зависимости от срока их выполне­ния с момента поступления больного в стационар разделяются на: неотлож­ные, срочные, отсроченные и плановые.

Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое вре­мя суток в срок до 6 часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки ведения минимально доста­точных диагностических исследований, а также организации операционной.

Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндо­генной интоксикацией, в течение первых 24-72 часов после поступления, же­лательно в дневное время. При подозрении на острый холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шар-ко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рей-нольдса (+ артериальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока, срок выполнения операции в этом случае дол­жен быть ограничен до 1-х суток.

Отсроченные операции выполняются в сроки 3-10 суток с момента госпита­лизации пациентам, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния. Операции, проводимые в этот срок, не отно­сятся к плановым, так как даже спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40-50% больных могут обнаруживаться признаки деструктивного холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 месяца. Пос­ле купирования приступа острого холецистита.

1. Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. За 30-40 минут до операции с превентив­ной целью вводятся антибиотики.

2. Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяются ха­рактером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря или его осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.

3. Операция по поводу острого холецистита выполняется в условиях эн-дотрахеального наркоза с миорелаксацией.


4. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства — холецистостомии — возможно использование местной инфильтрационной ане­стезии.

5. Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В неко­торых случаях, в частности, у ранее оперированных пациентов, в случае подо­зрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье.

6. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюш­ной полости.

7. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-обо-дочной связке на предмет воспалительных, Рубцовых, кистозных или опухо­левых изменений; желчного пузыря, гепатикохоледоха.

8. При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеград-ная или ретроградная) холецистэктомия.

9. При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержи­мого.

10. Пузырная артерия перевязывается или прошивается с пересечением.

11. Культя пузырного протока перевязывается.

12. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины от­дельными или непрерывными швами с целью гемостаза и профилактики жел-чеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластинки препарата «Тахокомб».

13. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится кон­трольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной поло­сти обычно удаляется на 2-3 сутки.

14. Во всех случаях, указанных в п. 6-12, альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство, использование которого возможно не позднее 48 часов от начала заболевания, без признаков разлито­го перитонита, при отсутствии у пациентов сердечно-легочных заболеваний в


стадии субкомпенсации или декомпенсации, нарушении свертываемости кро­ви, беременности, ожирении 4 степени, перенесенных операций на органах брюшной полости, воспалительных изменений передней брюшной стенки. Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэктомии ла-пароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, ганг­ренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

15. При затруднении выделения и верификации желчных структур из ин­фильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных протоков желчный пузырь удаляется «от дна» иди открытым способом на паль­це. Ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии.

16. При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря тех­нически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесооб­разно выполнять операцию типа мукоклазии.

17. Пациентам с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной ин­токсикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпен­сации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушения­ми ритма и др.), которые обусловливают крайнюю тяжесть состояния, опера­цией выбора должны являться дренирующие вмешательства на желчном пузыре — холецистостомия путем традиционной лапаротомии или минилапа-ротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией, или путем чреспеченочной пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуко­вым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формиро­вания холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

18. В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалитель­ными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки, во избежание жизнеугрожающих интрао-перационных повреждений рекомендуется также выполнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством.

19. Через 6-8 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэк-томия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, холецистостомический дренаж по ситуации удаляется или оставляется. После удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.


20. Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холе­цистита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1% пациентов. В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотложной опе­рации.

21. Чаще имеет место прободение или пенетрация желчного пузыря в ок­ружающие ткани - кишку, сальник, брюшную стенку с развитием околопу­зырного абсцесса или свища.

22. Диагностическая холедохотомия при остром холецистите проводится только в случаях, когда другие методы не позволяют уточнить причину желч­ной гипертензии. Холедохотомия завершается обязательным наружным дре­нированием холедоха.

23. При остром холецистите интраоперационная холангиография выпол­няется при отсутствии дооперационной ретроградной эндоскопической холан-гиографии у больных с клиникой холангита, острого панкреатита; при выявлении в желчном пузыре мелких конкрементов и широкого пузырного протока, если пальпаторно или при зондировании не обнаружено четких дан­ных об определенном виде патологии, требующей хирургической коррекции; для определения функции сфинктера большого дуоденального сосочка, когда другие методы неинформативны; для контроля полноты удаления конкремен­тов после операционной холедохолитотомии; при подозрении на наличие ано­малий развития желчных протоков, если не удается идентифицировать их визуально; при рубцовом поражении желчных протоков. Альтернативой рент-геноконтрастному методу исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия. Условие, при котором возможно ее выполнение — расширение холедоха более 10 мм с учетом того, что внешний размер совре­менных холангиоскопов равен 3-6 мм.

24. Внедрение современных технологий позволяет проводить эндоскопичес­кую коррекцию патологии желчных внепеченочных путей. Методика должна использоваться только по строгим показаниям, а именно: стеноз большого дуо­денального сосочка, подтвержденный стазом желчных и панкреатических про­токов; ущемленный в сосочке конкремент — аденома сосочка. В сомнительных случаях предпочтение следует отдать традиционным методам. Из-за опасности развития тяжелых осложнении данную манипуляцию должны осуществлять только квалифицированные специалисты, имеющие достаточный опыт.

25. Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с по­мощью только трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью там­понов исключается. Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или в исключительных случаях: для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, периве-


зикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некроти­ческих тканей не представляется возможным.

26. Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на гистоло­гическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бак­териологические посевы для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

 







Дата добавления: 2015-09-06; просмотров: 502. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

СИНТАКСИЧЕСКАЯ РАБОТА В СИСТЕМЕ РАЗВИТИЯ РЕЧИ УЧАЩИХСЯ В языке различаются уровни — уровень слова (лексический), уровень словосочетания и предложения (синтаксический) и уровень Словосочетание в этом смысле может рассматриваться как переходное звено от лексического уровня к синтаксическому...

Плейотропное действие генов. Примеры. Плейотропное действие генов - это зависимость нескольких признаков от одного гена, то есть множественное действие одного гена...

Методика обучения письму и письменной речи на иностранном языке в средней школе. Различают письмо и письменную речь. Письмо – объект овладения графической и орфографической системами иностранного языка для фиксации языкового и речевого материала...

Ганглиоблокаторы. Классификация. Механизм действия. Фармакодинамика. Применение.Побочные эфффекты Никотинчувствительные холинорецепторы (н-холинорецепторы) в основном локализованы на постсинаптических мембранах в синапсах скелетной мускулатуры...

Шов первичный, первично отсроченный, вторичный (показания) В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы: 1) первичные...

Предпосылки, условия и движущие силы психического развития Предпосылки –это факторы. Факторы психического развития –это ведущие детерминанты развития чел. К ним относят: среду...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.02 сек.) русская версия | украинская версия