Дифференцированная хирургическая тактика при остром холецистите
Использование активной хирургической тактики при остром холецистите у больных с оправданным операционно-анестезиологическим риском улучшает результаты лечения. Все операции при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения с момента поступления больного в стационар разделяются на: неотложные, срочные, отсроченные и плановые. Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое время суток в срок до 6 часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки ведения минимально достаточных диагностических исследований, а также организации операционной. Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией, в течение первых 24-72 часов после поступления, желательно в дневное время. При подозрении на острый холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шар-ко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рей-нольдса (+ артериальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока, срок выполнения операции в этом случае должен быть ограничен до 1-х суток. Отсроченные операции выполняются в сроки 3-10 суток с момента госпитализации пациентам, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40-50% больных могут обнаруживаться признаки деструктивного холецистита. Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 месяца. После купирования приступа острого холецистита. 1. Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. За 30-40 минут до операции с превентивной целью вводятся антибиотики. 2. Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяются характером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря или его осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады. 3. Операция по поводу острого холецистита выполняется в условиях эн-дотрахеального наркоза с миорелаксацией. 4. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства — холецистостомии — возможно использование местной инфильтрационной анестезии. 5. Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности, у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье. 6. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюшной полости. 7. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-обо-дочной связке на предмет воспалительных, Рубцовых, кистозных или опухолевых изменений; желчного пузыря, гепатикохоледоха. 8. При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеград-ная или ретроградная) холецистэктомия. 9. При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого. 10. Пузырная артерия перевязывается или прошивается с пересечением. 11. Культя пузырного протока перевязывается. 12. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельными или непрерывными швами с целью гемостаза и профилактики жел-чеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластинки препарата «Тахокомб». 13. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости обычно удаляется на 2-3 сутки. 14. Во всех случаях, указанных в п. 6-12, альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство, использование которого возможно не позднее 48 часов от начала заболевания, без признаков разлитого перитонита, при отсутствии у пациентов сердечно-легочных заболеваний в стадии субкомпенсации или декомпенсации, нарушении свертываемости крови, беременности, ожирении 4 степени, перенесенных операций на органах брюшной полости, воспалительных изменений передней брюшной стенки. Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэктомии ла-пароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса. 15. При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных протоков желчный пузырь удаляется «от дна» иди открытым способом на пальце. Ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии. 16. При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии. 17. Пациентам с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), которые обусловливают крайнюю тяжесть состояния, операцией выбора должны являться дренирующие вмешательства на желчном пузыре — холецистостомия путем традиционной лапаротомии или минилапа-ротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией, или путем чреспеченочной пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит. 18. В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки, во избежание жизнеугрожающих интрао-перационных повреждений рекомендуется также выполнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством. 19. Через 6-8 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэк-томия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, холецистостомический дренаж по ситуации удаляется или оставляется. После удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза. 20. Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холецистита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1% пациентов. В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотложной операции. 21. Чаще имеет место прободение или пенетрация желчного пузыря в окружающие ткани - кишку, сальник, брюшную стенку с развитием околопузырного абсцесса или свища. 22. Диагностическая холедохотомия при остром холецистите проводится только в случаях, когда другие методы не позволяют уточнить причину желчной гипертензии. Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха. 23. При остром холецистите интраоперационная холангиография выполняется при отсутствии дооперационной ретроградной эндоскопической холан-гиографии у больных с клиникой холангита, острого панкреатита; при выявлении в желчном пузыре мелких конкрементов и широкого пузырного протока, если пальпаторно или при зондировании не обнаружено четких данных об определенном виде патологии, требующей хирургической коррекции; для определения функции сфинктера большого дуоденального сосочка, когда другие методы неинформативны; для контроля полноты удаления конкрементов после операционной холедохолитотомии; при подозрении на наличие аномалий развития желчных протоков, если не удается идентифицировать их визуально; при рубцовом поражении желчных протоков. Альтернативой рент-геноконтрастному методу исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия. Условие, при котором возможно ее выполнение — расширение холедоха более 10 мм с учетом того, что внешний размер современных холангиоскопов равен 3-6 мм. 24. Внедрение современных технологий позволяет проводить эндоскопическую коррекцию патологии желчных внепеченочных путей. Методика должна использоваться только по строгим показаниям, а именно: стеноз большого дуоденального сосочка, подтвержденный стазом желчных и панкреатических протоков; ущемленный в сосочке конкремент — аденома сосочка. В сомнительных случаях предпочтение следует отдать традиционным методам. Из-за опасности развития тяжелых осложнении данную манипуляцию должны осуществлять только квалифицированные специалисты, имеющие достаточный опыт. 25. Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается. Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или в исключительных случаях: для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, периве- зикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некротических тканей не представляется возможным. 26. Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.
|