ШКАЛА ВИТТЛИНГЕРА
Сумма от 2 до 10 баллов - легкая степень нефропатии, от 11 до 20 баллов - средняя степень тяжести нефропатии, более 21 балла - тяжелая нефропатия. В практическом отношении полезно определять среднее АД по формуле: АД среднее = (АД систол. + 2АД диастол.) / 3 В норме среднее АД должно быть не более 100 мм рт.ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания. С целью диагностики доклинической и клинической формы гестоза следует производить взвешивание беременных, измерение АД на обеих руках, исследование мочи еженедельно в III триместре беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование, при необходимости привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.). Применяют пробу на гидрофильность тканей по МакКлюру-Олдричу (определяется "волдырь" после внутрикожного введения 0,9% хлорида натрия, который рассасывается менее чем за 35 минут при отеках). Традиционное значение имеет контроль над диурезом. К ранним симптомам – доклинической форме гестоза относят: повышение диастолического АД на 10-15 мм рт.ст., снижение пульсового давления до 30 мм рт.ст. и ниже, асимметрию показателей АД, патологическую прибавку массы тела, повышенную гидрофильность тканей, снижение диуреза, снижение диастолического кровотока в маточных артериях с 22-24 недель беременности. С целью диагностики клинической формы гестоза особое внимание обращают на его объективные признаки и результаты дополнительных методов исследования. К объективным признакам относят: повышение АД, задержка жидкости в организме (быстрое увеличение массы тела, отеки), повышение рефлексов, клонус стопы (более 3 клонических сокращений), размеры матки не соответствуют сроку беременности. Дополнительные методы исследования. С целью диагностики нарушений функции почек при гестозе определяют уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи, относительную плотность мочи и суточный диурез в пробе мочи по Зимницкому (для гестоза характерна изостенурия и никтурия). Диагностическое значение имеют и показатели биохимического исследования крови: гипопротеинемия, нарастание содержания мочевой кислоты, мочевины и креатинина. Важную роль играет исследование свертывающей системы крови – оценка тромбоцитемии (снижение количества тромбоцитов до 160 тыс. и ниже), гематокрита, фибриногена (увеличение этих показателей вследствие сгущения крови), увеличение продуктов деградации фибрина. В печени отложение фибрина в субэпителиальном пространстве сопровождается повышением активности печеночных ферментов в сыворотке. В случае сочетания с гемолизом и тромбоцитопенией вследствие активации системы свертывания развивается HELLP – синдром (пер. с английского – гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, уменьшение количества тромбоцитов), считающийся наиболее тяжелой формой гестоза. Он возникает в 2-4% случаев гестоза и у 60% больных сопровождается гибелью плода, а в 24% случаев – смертью матери. С целью оценки состояния плода и плаценты производят УЗИ: измерение размеров плода, оценка количества амниотической жидкости (внутриутробная задержка развития плода). Методом кардиотокографии также оценивают состояние плода (оценка компенсаторных возможностей плода). Доплеровское исследование (допплерометрия) используется для раннего выявления (с 24 нед.) и ведения беременных с высоким риском гестоза. Данный метод позволяет оценить состояние кровотока в маточных и пуповинной артериях. Снижение диастолического кровотока указывает на выраженное сопротивление в исследуемом сосуде и означает снижение кровотока. Наличие отрицательной волны при доплеровском исследовании обеих маточных артерий на 24 недели беременности отмечается у 80% женщин, у которых впоследствии развивается гестоз, с вероятностью ложноположительного результата в 5% случаев. Офтальмоскопия является информативным методом оценки состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки. Гестоз дифференцируют от заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефрита), гипертонической болезни. Для чего определяют пробу Зимницкого и Нечипоренко, проводят бактериологическое исследование мочи. Наиболее легкой формой гестоза является водянка беременных, которая проявляется отеками. Различают 4 степени их распространения: 1 степень – отеки ног, 2 степень – отеки ног и живота, 3 степень – отеки ног, живота и лица, 4 степень – анасарка. Масса тела беременной вследствие отеков увеличивается свыше 350 г в неделю. Снижается суточный диурез. Дефицит выделения воды может достигнуть 30-60% и более. Лечение этой формы гестоза можно производить амбулаторно, но при нарастании отеков беременную госпитализируют в стационар. Водянка беременных может переходить в следующую стадию гестоза (ПГ) – нефропатию беременных. Следующей стадией развития гестоза является преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раздражители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Длительность преэклампсии может быть от нескольких часов до нескольких минут. Высшей формой гестоза является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические проявления эклампсии развиваются в определенной последовательности. Различают 4 этапа судорожного припадка: 1. фибриллярные сокращения мышц лица; 2. тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания; 3. клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга (такие же изменения проявляются в легких и других паренхиматозных органах); 4. разрешающий. Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода. При данной патологии все манипуляции (влагалищное исследование, венопункция и т.д.) производят под наркозом. Неотложная помощь при развитии эклампсии: 1. Во время припадка больную укладывают на ровную поверхность, поворачивая ее голову в сторону. 2. Быстро освобождают дыхательные пути. Между коренными зубами необходимо ввести роторасширитель, шпатель или рукоятку ложки. 3. При сохранении и быстром восстановлении спонтанного дыхания после припадка обеспечивают вдыхание кислорода. При длительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию легких (с помощью маски) или переводят на ИВЛ. 4. При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый массаж сердца и все приемы сердечно-сосудистой реанимации. 5. Для прекращения судорог внутривенно одномоментно вводят 0,02 г сибазона (диазепама) и повторяют введение 0,01 г через 10 минут. Кроме того, внутривенно вводят 20 мл 25% раствора сернокислого магния. Если судорожная готовность не купируется, то дополнительно вводят промедол 20 мг или пипольфен 25-50 мг.
|
