Г) IV степень

Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркацион­ная линия формируется через 2 недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объема поражения). При естественном течении через 1,5-2 месяца возможна самоампутация по­гибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с вы­ступающей в центре костью, что требует реампутации.

(4) ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

Общие изменения в организме больного должны рассматриваться с учетом дореактивного и реактивного периодов. Они находятся в прямой зависимости от обширности, глубины поражения и реактивности орга­низма. В дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняется развившейся общей гипотермией. В реактивном периоде — токсемией, а позднее — септикотоксемией.

1 В дореактивном периоде пострадавшие не чувствуют болей, состоя­ние может быть удовлетворительным. В период согревания самочувствие и состояние ухудшаются, раньше всего страдает почечная гемодинами­ка и мочевыделение, а лишь затем наблюдаются общие гемодинамические изменения (тахикардия, снижение артериального давления и т. д.).

Оценка функции почек и скорости диуреза является наилучшим ран­ним способом определения тяжести состояния пациента.

2 В реактивном периоде при незначительной зоне поражения после со­гревания тканей состояние больных улучшается и остается впоследствии удовлетворительным.

При обширных по площади и глубине повреждениях после некоторо­го улучшения состояния больных в начале реактивного периода затем вновь наблюдается ухудшение, что объясняется развитием синдрома ток­семии, во многом схожим с картиной острой токсемии при ожогах. На­блюдаются все признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, протеинурия и пр.), падение артериального давления, нарушение сердечного ритма.

Со стороны нервной системы отмечаются нейропсихические расстрой­ства, страх смерти, подавленность, бессонница, бред, галлюцинации.

Нарушается функция печени. Появляется слабость, желтушность, по­вышается активность трансаминаз.

При развитии в зоне некрозов инфекции клиническая картина прак­тически соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни.

Общее охлаждение — замерзание — является тяжелым патологичес­ким состоянием организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34°С и протекает в виде следующих трех фаз:

1 фаза — приспособительная реакция — температура тела 34-31°С. Преобладают изменения в центральной нервной системе и системе крово­обращения, которые носят обратимый характер.

2 фаза — ступорозная — температура тела 31-29°С. Происходит даль­нейшее угнетение функции нервной системы.

3 фаза — угасание жизненных функций — температура ниже 29°С. Дальнейшее угнетение основных функций организма, судороги, окоче­нение. При достаточной длительности приводит к смерти.

Процесс умирания при замерзании имеет определенные особенности:

■ потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем наступле­ние смерти значительно растянуто по времени,

■ при согревании выявляется резкая задолженность тканей в кис­лороде и острая гипоксия, что может значительно ухудшить со­стояние,

■ переход в состояние клинической смерти наблюдается при дос­тижении температуры 24°С, что связано с биологической блока­дой дыхательного центра,

■ продолжительность клинической смерти с возможностью успеш­ной реанимации значительно превосходит обычную (5-6 минут) и зависит от температуры тела и окружающей среды

ЛЕЧЕНИЕ

(1) ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Оказание первой помощи является важнейшим мероприятием, так как своевременное ее выполнение помогает уменьшить зону некротичес­ких изменений, и в то же время неправильное ее проведение может даже усугубить возникающие расстройства.

При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями не­обходимо:

1. Устранить действие повреждающего фактора — холода.

2. Согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно со­блюдать ряд условий:

■ Согревание следует проводить постепенно, при серьезных повреж­дениях для этого используют ванны с теплой водой, причем вна­чале вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 ми­нут температуру повышают на 5°С и лишь постепенно за 1-2 часа доводят до температуры тела (36°С). Сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя! Это может вызвать тромбоз спазмирован-ных сосудов и значительно усугубить степень нарушения крово­обращения и глубину некрозов.

Отогревание у костра, у печки приводит к развитию глубоких по­вреждений из-за неравномерного прогревания тканей с поверх­ности вглубь.

■ Для согревания и оживления кровообращения можно исполь­зовать растирания. Для этого используют спирт, водку. Расти­рать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристал­лики, твердые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), которые могут стать входными воротами для инфекции.

3. Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье.

4. При появлении болей применить анальгетические средства.

(2) ЛЕЧЕНИЕ В ДОРЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

Патогенетически обоснованным лечением пораженных с отмороже­ниями является скорейшая нормализация температуры подвергшихся действию холода тканей, восстановление их кровообращения и профи­лактика осложнений общего характера.

Следует отметить, что, несмотря на большое значение проводимых мероприятий для снижения объема поврежденных тканей, проводить их приходится редко в связи с поздним поступлением пациентов в стацио­нар (больные обращаются за помощью уже при развитии реактивного периода).

а) Согревание тканей

Используются те же мероприятия, что и при оказании первой помо­щи, если они не были выполнены своевременно. Согревание должно про­водиться постепенно. Поскольку теплопроводность тканей низкая, тем­пература охлажденных тканей, расположенных глубже, повышается медленно. Кровеносные сосуды в глубине остаются спазмированными в течение долгого времени. Поэтому восстановление обменных процес­сов в поверхностных тканях не обеспечивается адекватным кровоснаб­жением.

В результате некоторые ткани погибают потому, что они начинают оживать слишком рано, до восстановления кровоснабжения.