В) Общее лечение
Характер мер общего лечения зависит от распространенности и глубины повреждения тканей и осложнений отморожения. Наличие болевого синдрома служит показанием к применению анальгетиков. При развитии декомпенсации основных жизненно важных функций проводится симптоматическая коррекция нарушенных функций вплоть до оказания реанимационных мероприятий. При большом объеме повреждений необходимо начать противошоковую терапию по общим принципам. Кроме того, следует провести антибиотикопрофилактику. При отморожениях, так же как и при ожогах, необходимо осуществить меры по профилактике столбняка (экстренная профилактика). 3) ЛЕЧЕНИЕ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ Лечение в реактивном периоде можно разделить на общее и местное (консервативное и хирургическое). а) Общее лечение В раннем реактивном периоде изменение общего состояния организма связано с развитием выраженных нарушений микроциркуляции, изменением реологических свойств крови, водно-электролитного баланса, а затем и токсемией. Проводятся следующие мероприятия: ■ Необходимо общее согревание (температура в палатах 34-35°С). ■ Основная задача при поступлении пострадавшего в ранние сроки реактивного периода — предупредить гибель тканей, наступающую вследствие нарушения их кровоснабжения, обусловленного спазмом и тромбозом кровеносных сосудов. Патогенетически обосновано применение антикоагулянтов, фибринолитиков, дезагрегантов, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. Внутривенно вводят, например, реополиглюкин, папаверин, но-шпу, никотиновую кислоту, трентал. В позднем реактивном периоде при развитии некрозов необходимо прежде всего проводить профилактику и лечение инфекционных осложнений. С этой целью используют антибиотики, иммуномодуляторы. Кроме того, продолжают дезинтоксикационную терапию. б) Местное лечение Консервативные мероприятия Отморожения I, II и в большинстве случаев III степени лечат консервативно. Лечение проводится по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран. Проводят первичный туалет раны, накладывают влажно-высыхающую повязку с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При наличии некрозов используют ферментативные препараты. Перевязки делают через 2-3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки. При формировании обширных дефектов в последующем производят кожную пластику. Хирургическое лечение Применяется при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями. Этапы оперативного лечения: 1. Некротомия 2. Некрэктомия 3. Ампутация 4. Восстановительные и реконструктивные операции. Некротомия проводится обычно в конце 1-й недели. Омертвевшие ткани кисти или стопы (пальцы мумифицируются спонтанно) рассекаются продольно в межплюсневых или межпястных промежутках до кровоточащих тканей без анестезии. В дальнейшем используются повязки с растворами антисептиков. После этого отек уменьшается и через 1,5-2 недели некроз переходит в сухой: уменьшаются явления интоксикации, более четко выявляется демаркационная линия. Некрэктомия выполняется через 2-3 недели. Удаляют основную массу погибших тканей. Их отсечение производят в пределах зоны омертвения, отступя на 1-2 см от демаркационной линии с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы. Цель этой операции — улучшить течение раневого процесса в культе и создать благоприятные условия для окончательного ее формирования. Ампутацию выполняют после окончательного стихания воспалительного процесса. При этом культю формируют на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии. Такое трехэтапное лечение отморожений требует продолжительного времени, трудоемко, в это время есть опасность развития осложнений, связанных с наличием некроза. Некоторые хирурги при отморожениях IV степени предлагают производить в ранние сроки ампутации в пределах заведомо здоровых тканей. При этом сокращаются сроки заживления, но такой метод приводит к значительному укорочению культи, что ухудшает функциональные результаты и затрудняет протезирование. Такой метод оправдан только в случае опасности развития сепсиса. Следует отметить что при отморожениях только в 37% случаев культя заживает первичным натяжением. Восстановительные и реконструктивные операции выполняются в отдаленные сроки и направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функции культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов.
ЭЛЕКТРОТРАВМА Источником тока может служить атмосферное и главным образом техническое электричество. Под ЭЛЕКТРОТРАВМОЙ понимают комплекс изменений в организме пострадавшего при воздействии электрического поля. В настоящее время от 1% до 2,5% всех травм приходится на электротравму. До 10% поражений электрическим током заканчивается смертельным исходом. Под действием электрического тока в организме пострадавшего развивается комплекс изменений, связанных с двумя основными процессами: 1 тепловое действие, 2 общебиологическое воздействие. Опасным для человека считается напряжение выше 36 В и сила тока более 0,1 А (сила тока в 0,5 А — смертельна). (1) ТЕПЛОВОЕ ДЕЙСТВИЕ Тепловое действие электрического тока определяется физическим законом Джоуля. Согласно этому закону, количество выделяемого тепла определяется силой тока и напряжением. На характер и глубину возникающих повреждений влияют также время контакта с проводником, площадь контакта и сопротивление тканей. Чем больше воды содержат ткани, тем меньшим сопротивлением они обладают. Максимальные изменения наблюдаются в месте входа и выхода тока — «знаки тока». При этом обычно наблюдаются глубокие некрозы с поражением мышц и костей: может произойти отслоение мышц, туннелизация и кровоизлияния; в костях возможно растворение солей фосфора и выраженные дистрофические изменения. (2) ОБЩЕБИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ При оценке влияния электрического тока необходимо учитывать путь тока через тело — «петля тока». Особенно опасны петли тока, когда ток идет от одной руки к другой или от руки к ногам. При этом в зону высокого напряжения попадают сердце и головной мозг. Нарушение процессов поляризации мембран, формирования и проведения потенциала действия в проводящей системе сердца приводит к изменению проводимости, нарушению ритма сокращений вплоть до фибрилляции желудочков, что соответствует прекращению кровообращения и наступлению клинической смерти. Повреждение головного мозга и всей нервной системы может приводить к тяжелым расстройствам ее функции (спазм мышц гортани и дыхательной мускулатуры, судорожные явления, парезы и параличи, нарушение зрения и др.). 2. КЛИНИКА В зависимости от характера развивающихся нарушений принято разделять поражения электрическим током на местные (электроожоги) и общие (электротравма) симптомы. Эти нарушения очень часто сочетаются. (1) МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ Возникающие при поражении током знаки тока характеризуются следующими признаками. 1 Отмечаются обычно небольшие (диаметром до 2-3 см) участки сухого некроза округлой или линейной формы, а иногда в виде отпечатка проводника. В центре — втяжение, края приподняты. Волосы скручены. 2 Гиперемия вокруг практически отсутствует.
|
