Профилактика ПР при плацентарной недостаточности

Одним из патогенетических путей ПР являются осложнения течения беременности обусловленные тромбофилическими нарушениями: отслойки плаценты, ЗВУРП, за счет формирования плацентарной недостаточности, преэклампсии. Состояние системы гемостаза определяет течение беременности для матери и плода. Среди приобретенных тромбофилий ведущее место занимает АФС и он, нередко лежит в основе выше указанных осложнений.

Доминирует точка зрения, согласно которой в организме беременной создаются определенные условия для развития ДВС. Это выражается в повышении общего коагулянтного потенциала (суммарная активность факторов свертывания крови), отмечено повышение функциональной активности тромбоцитов при некотором снижении их количества, снижении фибринолитической активности при увеличении ПДФ, снижение активности АТ III при некотором уменьшении его содержания. Эти особенности носят компенсаторно-приспособительный характер и необходимы как для нормального формирования фето-плацентарного комплекса, так и для ограничения кровопотери в родах.

Особенности системы гемостаза при физиологически протекающей беременности определяются формированием маточно-плацентарного круга кровообращения. Многие осложнения течения беременности: преэклампсия, ЗВУРП, хроническая гипоксия плода, отслойка плаценты, инфекционные осложнения при беременности всегда сопровождаются изменениями в системе гемостаза вплоть до развития острого ДВС синдрома.

Применение адекватной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии позволяет снизить частоту и тяжесть многих акушерских осложнений, в том числе и ПР. Существенным компонентом профилактики преждевременного родоразрешения является профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

Для более ранней диагностики плацентарной недостаточности комплексное обследование должно включать:

- оценку роста и развития плода путем тщательного измерения ВДМ с учетом ОЖ и массы тела беременной

- ультразвуковую биометрию плода

- оценку состояния плода посредством изучения его двигательной активности и сердечной деятельности (КТГ, ЭХО-КГ, определение биофизического профиля плода, в некоторых случаях-кордоцентез)

- ультразвуковую оценку состояния плаценты (локализация, толщина, площадь и объем материнской поверхности, степень зрелости, наличие кист, кальциноз)

- изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода, ультразвуковая допплерометрия.

Гемодинамические нарушения маточно-плацентарного комплекса методом допплерометрии можно выявить уже в 16-19 недель. Снижение диастолического компонента кровотока и соответствующее повышение систоло-диастолического отношения в маточной артерии уже в 10-14 недель является наиболее ранним признаком нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Крайне неблагоприятный признак для плода – появление критических показателей плодово-плацентарного кровообращения. При выраженной внутриутробной гипоксии кровоток в фазу диастолы прекращается и приобретает обратное направление, при этом очень велик риск внутриутробной гибели плода.

- определение уровня специфических белков беременности в крови в динамике ТБГ (трофобластический β-1-гликопротеин), ПАМГ (плацентоспецифический α-1-микроглобулин)

- низкие уровни секреции ТБГ, в 4 и более раз по сравнению с нормой, с 1 триместра беременности и не имеющие выраженной тенденции к нарастанию во II и III триместрах могут быть маркером ПР.

Наибольшую прогностическую и диагностическую ценность имеют результаты определения ПАМГ во II и III триместрах, при этом резкое возрастание его уровня (до 200 г/л) позволяет прогнозировать перинатальную патологию вплоть до антенатальной гибели плода с высокой достоверностью (до 95%) и может быть маркером ПР.

-повышение уровня β-ХГ, высокий уровень α-фетопротеина в 17-20 недель беременности – маркеры развития плацентарной недостаточности.

В связи с большими компенсаторными возможностями плаценты, плацентарная недостаточность поддается терапевтической коррекции. Лечение плацентарной недостаточности начинается с устранения или уменьшения отрицательного воздействия на функцию плаценты осложнений беременности и экстрагенитальных заболеваний.

Важным моментом является проведение общегигиенических мероприятий: устранение физических и эмоциональных нагрузок, соблюдение постельного режима при угрозе прерывания, включение в рацион питания продуктов, содержащих большое количество белка.

Основу терапии плацентарной недостаточности составляют мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровотока. Применяемые препараты расширяют сосуды в системе маточно- и плодового-плацентарного отделов, расслабляют мускулатуру матки, улучшают реологические и коагуляционные свойства крови в системе «мать-плацента-плод». Применяют антиагреганты: курантил, аспирин. При изменениях гемостазиограммы показана терапия низкомолекулярными гепаринами. Положительный эффект получен при использовании карнитина, пирацетама, троксевазина, комплекса метаболических препаратов.

Успешно применяется актовегин- препарат, влияющий на клеточный обмен путем увеличения поступления и потребления кислорода, улучшение транспорта и утилизации глюкозы. Актовегин способствует повышению обмена высокоэнергетических фосфатов (АТФ), стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования, повышает активность ЩФ и лизосомальную активность клетки, а также ускоряет синтез углеводов и белков. Улучшая доставку кислорода и уменьшая выраженность ишемических повреждений тканей, актовегин оказывает отчетливый терапевтический эффект в условиях недостаточности кровообращения. Препарат в количестве 5 мл растворяют в 200 мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ре и вводят в/в капельно, на курс 5-10 введений.

Применяются также растворы аминокислот (инфезол, левамин по 400 мл). Длительность лечения зависит от степени выраженности страдания плода.

При неэффективности медикаментозной терапии можно рекомендовать проведение курса плазмафереза. Включение дискретного ПА в сочетании с 10% раствором ГЭК (инфукола) в комплексную терапию беременных с плацентарной недостаточностью дает быстрый и достаточно стойкий эффект, способствует улучшению течения беременности и состояния внутриутробного плода, позволяет довести беременность до срока родов с хорошими исходами для матери и новорожденного, что позволяет значительно снизить перинатальную смертность.