Профилактика ПР путем повышения качества ведения беременных женщин

План ведения беременных, применяемый в настоящее время согласно приказам МЗ и СР РФ, необходимо усилить новыми методами оценки состояния плода плода и маркерами ПР, предлагаемых на основании анализа причин преждевременного родоразрешения.

1. При взятии на учет беременной женщины проводится анализ анамнестических данных.

· Социальное положение, нет ли вредностей профессиональных

– если есть, уточнить какие (химичекие, физические, стрессовые ситуации)

- семейное положение, желанная или нежеланная беременность, взаимоотношения в семье

- вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики в семье

· Медицинский анамнез

- перенесенные заболевания соматические, есть ли хронические заболевания, частота обострений; гинекологические

заболевания, в том числе воспалительные, передаваемые половым путем.

- медицинский анамнез семьи, есть ли хронические, наследственные заболевания у ближайших родственников. Были ли проблемы вынашивания беременности у матери, сестер, генетический анамнез семьи.

· Характер менструальной функции

- время менархе, особенности становления цикла, длина цикла, болезненность, длительность кровотечения. Уточнить характеристику ближайших 2-3 менструальных цикла, предыдущие методы контрацепции, за сколько времени до беременности они были прекращены. Дата последней менструации.

· Акушерский анамнез. Дата исход всех предыдущих беременностей, в т.ч. абортов, выкидышей, в какие сроки беременности. Особенности течения беременностей и исход родов, осложнения, способ и характер родоразрешения: ПР, ПИОВ, предлежание плаценты, отслойка плаценты, преэклампсия, ЗВУРП; тип родов: самопроизвольные, индуцированные, щипцы (не было ли разрывов шейки, дистоции плечиков, кровотечения) кесарево сечение (уточнить показания, разрез на матке, послеоперационные осложнения, тип заживления). Исход родов для ребенка: масса, рост, оценка по Апгар, неонатальные осложнения.

Наличие в анамнезе поздних выкидышей и ПР – значительный фактор риска, в 40% можно ждать досрочного

прерывания беременности.

2. Первичный скрининг.

- возраст (до 20 лет и после 35 лет, увеличивает риск ПР)

- АД, пульс

- характер телосложения, гирсутизм

- особенности щитовидной железы

- состояние молочных желез

- оценить соматическое здоровье

- гинекологический осмотр: характер строения НПО, нет ли кондилом, герпетических высыпаний

- при осмотре в зеркалах обратить внимание на состояние ш/м: длинная, короткая, есть ли разрывы, эктопия, наличие кондилом, герпеса, других нарушений на шейке, наличие цервицита; нет ли аномалий развития во влагалище, шейке (перегородка 2 зева)

Необходимо взять анализы: исключить гонорею, хламидиоз, трихомониаз, бактериальный вагиноз, стрептококк группы В, уреаплазмоз, кандидоз, сделать цитологический тест из шейки.

- бимануальное исследование: оценить размеры матки, соответствие их задержке менструации, наличие опухолей матки, придатков, состояние матки (тонус)

3. Лабораторные исследования:

-ОАК, биохимия крови, группа крови и резус, если кровь женщины первой, а у мужа вторая или третья- анализ крови на групповые антитела. Если кровь резус-отрицательная, а у мужа резус-положительная – анализ крови на резус антитела.

- Анализ крови на гепатиты, ВИЧ, сифилис; на антитела к краснухе, токсоплазмозу, ЦМВ и ВПГ;

- гемостазиограмма (уровень фибриногена, ТЭГ, агрегация тромбоцитов, маркеры ДВС), маркеры развития плацентарной недостаточности и преэклампсии. Выявление тромбофилии требует уточнить причины тромбофилии и проведение адекватной терапии;

- определение уровня ТБГ как маркера развития плацентарной недостаточности и преэклампсии. Снижение уровня ТБГ в сроках беременности 5-8, 17-20 недель в 2-4 раза связано с риском досрочного прерывания беременности.

- анализ мочи, посев мочи для выявления бактериурии. При выявлении бактериурии даже асимптомной, необходимо лечение для профилактики обострения пиелонефрита, при котором нередко наблюдается ПР. Анализы мочи при каждом визите к врачу. При повышении уровня лейкоцитов – бакпосев мочи.

- УЗИ: уточнить срок беременности и соответствие размеров плодного яйца сроку, одно или многоплодная беременность, характер хориона, наличие ретрохориальных гематом, наличие или отсутствие желточного мешка, с/б эмбриона. При УЗИ в 10-11 нед размер воротниковой зоны, носовой кости. Длина шейки (трансвагинальный датчик0; в более поздние сроки –исключить ВПР, оценить состояние и положение плаценты, количество вод, длину шейки.

В группах высокого риска и при выявлении маркеров неблагополучного течения беременности провести курс лечения и профилактики обострений бактериально-вирусной инфекции и плацентарной недостаточности.

 

Дальнейшее наблюдение с учетом риска ПР

1. В 15-20 недель – уточнить состояние ш/м, нет ли явлений ИЦН (мануально- размягчение, укорочение, открытие и TV УЗИ- укорочение шейки и состояние внутреннего зева). При необходимости хирургическое лечение.

2. Сделать мазки на флору. При нормальном уровне Лц этим можно ограничиться, при повышенном уровне – бакисследование. ПЦР – диагностика, исключение хламидий, уреаплазмы, стрептококка группы В, вагиноза и др.

3. Провести тест на исключение болезни Дауна (АФП, βХГ и Е2), при необходимости – амниоцентез.

4. В 24 недели беременности:

- тест на толерантность к глюкозе

- оценка ш/м при УЗИ и мануальном исследовании (беременные с пороками матки, ПР и поздними выкидышами в анамнезе, гиперандрогенией, многоплодной беременностью, после конизации ш/м) исключить угрозу по состоянию ш/м;

- исключить наличие инфекции во влагалище и шейке: кандидоз, вагиноз, стрептококк В. В группах риска провести определение маркеров ПР: фибронектина и/или il-6 в слизи ц/к

- при отрицательных результатах теста на наличие антител к краснухе, токсоплазмозу, ЦМВ,и ВПГ в I триместре, провести повторный скрининг

- сделать посев мочи

- оценить состояние плода, соответствие сроку беременности, методом допплерометрии оценить плодово-плацентарный и маточно-плацентарный кровоток, соответствие их данных сроку беременности

-провести анализ крови и гемостазиограмму.

При выявлении каких-либо отклонений – соответствующее лечение. Необходимо объяснить беременной симптомы ПР (напряжение матки, боли в спине и внизу живота, увеличенное количество вагинальных белей, появление схваток и др) и объяснить, что нужно делать при появлении этих симптомов и как их избежать.

С 28 до 32 недель необходим контроль сократительной деятельности матки, характер двигательной активности плода. При появлении симптомов угрозы ПР- госпитализация и соответствующее лечение с профилактикой РДС плода.

- женщинам с Rh отрицательной кровью при отсутствии АТ провести профилактику Rh-сенсибилизации

- контроль АД, прибавка веса

- гемостазиограмма

- оценка состояния ш/м при TV УЗИ в группах риска

- исключение вагинальной инфекции, при выявлении- соответствующая терапия

- маркеры ПР:

· Фибронектин или il-6 в слизи ц/к

· Уровень провоспалительных цитокинов в крови (TNFα, il-1β, il-6)

При выявлении отклонений и появлении маркеров ПР показана госпитализация. Целесообразно провести профилактику плацентарной недостаточности в группах риска развития этой патологии.

В 34-37 недель:

- оценка характера сократительной деятельности матки и двигательной активности плода

- проведение КТГ, оценка его состояния

- анализ крови для исключения анемии

- анализ мочи (белок, сахар, уровень лейкоцитов) при повышенном уровне лейкоцитов – бакпосев мочи, Нечипоренко

- гемостазиограмма

- исследование крови на резус и групповые антитела

- вагинальные мазки, если высокий уровень Лц, то обследование: бакпосев и ПЦР, при выявлении -соответствующее лечение.

- в 37 недель RW, HBsAg, HCV, ВИЧ, направление на родоразрешение.