III. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности

ПИОВ при недоношенной беременности наблюдается в 18-51% ПР и связано с высокой частотой осложнений как со стороны матери (в основном инфекция) так и со стороны плода (сепсис, гипоплазия легких, нарушения в виде контрактур рук и ног, недоношенность).

В большинстве клинических наблюдений диагноз ПИОВ не представляет сложностей: жалобы беременных на излитие вод, осмотр в зеркалах. Однако, нередко требуется подтверждение тестами:

-тест с нитрозином, основан на изменении pH влагалищного содержимого, которое имеет кислую среду, при подтекании вод –щелочную. Имеет место много ложно-положительных результатов.

- тесты, основанные на определении в мазках элементов плода: пушковых волосиков, частиц жировидной смазки, плодовых эпителиальных клеток

- наиболее часто используется «тест папоротника», имеют место 6-7% ложно-положительных результатов.

- тест «actum™ prom»- одноэтапный метод, основан на определении инсулино-подобного фактора роста связывающего протеина-1 во влагалищном секрете.

Стерильным дакрановым тампоном берется секрет из заднего свода. Тампон помещается в пробирку с раствором для экстрагирования пробы, энергично вращается 10-15 сек, затем в эту пробирку опускается тестовая полоска и выдерживается в этом растворе до появления жидкости в зоне теста (2-3 минуты), после чего тест-полоску кладут на горизонтальную поверхность и через пять минут оценивают тест. Если на полоске-2 линии, тест положительный, 1-отрицательный.

-амнитест основан на определении плацентарного альфа-1 микроглобулина (ПАМГ-1) во влагалищном секрете. ПАМГ-1 присутствует в амниотической жидкости и попадает во влагалищную среду только при попадании околоплодных вод. На индикаторной полоске появляется окрашенная полоса. Тест дает 97% точности. Ложно-положительные результаты наблюдаются только при обильном подтекании крови.

По результатам УЗИ можно оценить объем амниотической жидкости, особенно в динамике. Дифдиагноз следует проводить с тяжелой ФПН, которая нередко осложняется маловодием, аномалиями развития плода с дисплазией или агенезией почек.

О состоянии ш/м, степени открытия при подозрении на разрыв плодного пузыря целесообразно судить на основании осмотра ш/м в зеркалах. При этом могут быть взяты воды для исследования на степень зрелости легких плода, для бак.исследования. Если есть подозрение на подтекание вод, следует избегать мануального осмотра шейки.

После установки диагноза ПИОВ необходимо решить вопрос есть ли показания для срочного родоразрешения, а затем уже рассматривать дальнейшую тактику ведения. Наиболее ургентные причины немедленного родоразрешения – выпадение петель пуповины, что чаще наблюдается при тазовом предлежании; компрессия пуповины при маловодии. В этих ситуациях чаще всего родоразрешают путем экстренного КС.

Если ПИОВ произошло у беременной с наличием швов на шейке в связи с ИЦН, их надо снять. Если в этом случае ПИОВ произошло при наличии хориоамнионита,то швы, препятствуют опорожнению матки, могут быть причиной развития тяжелых септических осложнений у матери и плода.

Основное показание для родоразрешения со стороны матери это наличие хориоамнионита: высокая температура, тахикардия, высокий лейкоцитоз, повышенный тонус матки, вне зависимости от срока беременности. В этой ситуации чаще прибегают к родоразрешению через естественные родовые пути, чем к оперативному родоразрешению.

Возможность инфицирования при ПИОВ оказывает решающее влияние на ведение беременности. Потенциальный риск инфицирования плода при этом выше, чем у матери, в связи с незрелыми механизмами защиты. В настоящее время при недоношенной беременности и ПИОВ придерживаются выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика является тем более предпочтительной, чем меньше срок гестации: при удлинении времени безводного промежутка ускоряется созревание сурфактанта легких плода и снижается частота болезни гиалиновых мембран.

Необходим следующий контроль за состоянием здоровья матери и плода:

-оценка общего состояния матери - ВДМ, ОЖ, количество и качество подтекающих вод;

- измерение температуры каждые 3 часа;

- АД, частота пульса;

- уровень лейкоцитов в периферической крови ежедневно;

- ОАК 1 раз в 2-3 дня (лейкоциты, формула крови);

- определение уровней: il-6, TNFα, il-1β, il-10 в крови

Il-6 в амниотической жидкости

уровня фибронектина, il-6 в слизи ц/к

- гемостазиограмма;

- допплерометрия плодового, плодово-плацентарного, маточно-плацентарного кровотока

- кардиомониторинг плода;

- УЗИ с определением количества вод.

Могут быть использованы и другие чувствительные тесты выявления начинающейся инфекции: оценка Т-клеточного звена иммунитета, появление С-реактивного белка, спонтанный тест с нитросиним тетразолием, прокальцитонин, дефенсины.

При наличии инфекции у плода повышение провоспалительных цитокинов в периферической крови или il-6 в слизи ц/к наблюдается за 2-5 недель до ПР. Прогностическую значимость имеет определение фибронектина. Если при ПИОВ в отделяемом ц/к уровень фибронектина выше 27%, это свидетельствует о внутриутробном инфицировании.

Учитывая ведущую роль инфекции в ПИОВ, необходимо проведение антибактериальной терапии и нередко иммуномодулирующей терапии. Режим применения антибиотиков тот же, что и при ПР. При хориоамнионите могут быть использованы цефалоспорины III и IV поколения, аугментин, ампициллин/сульбактам, макролиды, метронидазол. Лечениепроводят в родах и послеродовом периоде. Целесообразно применение иммуноглобулина (октагама, пентаглобина, интраглобина). Может быть назначен иммуномодулятор и индуктор интерферона- иммунофан по 1,0 в/м ежедневно 5-10 дней.

Антибиотики у пациенток с ПИОВ показаны беременным из группы риска инфекционных осложнений: принимающим длительное время глюкокортикоиды, стадающим ИЦН, анемией, пиелонефритом, другими хроническими инфекциями, а также у подвергшихся несколько раз влагалищному исследованию.

Токолитическую терапию проводят в течение 2 суток только в том случае, если есть активация сократительной деятельности матки, для проведения профилактики РДС. Следует помнить, что бета-миметики вызывают тахикардию, что может маскировать развитие инфекции. Целесообразнее использовать для токолиза индометацин, при сроке беременности менее 32 недель, так как он ингибирует синтез простагландинов и уменьшает каскад провоспалительных цитокинов.

Если выраженной инфекции нет, беременность может быть пролонгирована и антибиотики назначают на 7-9 дней. Целесообразно проведение профилактики РДС дексаметазоном или бетаметазоном в обычном режиме, при сроках беременности до 34 недель.

Использование глюкокортикоидов для профилактики РДС является одним из наиболее сложных вопросов при недоношенной беременности и ПИОВ, так как они увеличивают риск инфекционных осложнений у матери. Выбор способа родоразрешения осуществляется индивидуально.

Большое значение имеет предлежание плода, так при тазовом предлежании воды изливаются практически полностью и выжидательная тактика невозможна. Из-за маловодия у плода могут быть тяжелейшие контрактуры рук и ног. Эти изменения могут наступить через 2 недели после излития вод. Чаще всего в таких ситуациях после профилактики РДС производят КС.

Протокол ведения женщин с ПИОВ при недоношенной беременности может быть представлен следующим образом.