II. Тактика ведения преждевременных родов

Основная задача ведения ПР - обеспечить более благоприятное их течение, чтобы улучшить исход родов для плода. Факторы риска ПР идентичны в группах женщин с преждевременными родами, вне зависимости от того выжил ребенок или нет.

Факторами риска гибели плода при ПР являются:

- тазовое предлежание плода в 5 раз чаще ведет к гибели новорожденного, чем роды в головном предлежании

- быстрые или стремительные ПР наблюдаются у каждой третьей женщины и каждый третий ребенок, умерший в перинатальном периоде родился при быстрых или стремительных родах. Неонатальная смертность в 1,5 раза выше при быстрых родах, чем при преждевременных родах нормальной продолжительности.

- преждевременная отслойка плаценты наблюдается у каждой четвертой женщины с ПР (23,9%) и у 50% из них ослойка плаценты предшествует развитию родовой деятельности

- при ПР в 2,5 раза чаще возникают осложнения в последовом и раннем послеродовом периоде, чем при своевременных родах.

Большинство осложнений обусловлено нарушением сократительной деятельности матки. Необходимо ведение партограммы и запись сократительной деятельности матки. Оценка сократительной деятельности матки производится по следующим показателям: частота схваток за 10 минут, длительность схваток, длительность пауз между схватками, интенсивность «чистой» схватки, которая измеряется в килопаскалях или мм рт.ст, маточная активность в единицах Монтевидео (ЕМ-произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин.) или в Александрийских единицах (величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки).

Первый период родов условно делится на латентную и активную фазы родов. Латентной фазой считается промежуток времени от начала регулярных схваток до открытия маточного зева на 4 см, активной – открытие маточного зева от 5 до 10 см. При нормальной продолжительности ПР имеется тенденция к увеличению скорости раскрытия шейки матки, которая в латентной фазе составляет 0,8 см/час, в активной-3,5 см/час. В результате ускорения периода раскрытия шейки матки в динамике нормальных ПР происходит укорочение длительности как латентной (6,25±0,132 час.) так и активной фазы (2,16±0,15 час.) по сравнению со своевременными родами (6,32±0,27 час и 3,29±0,27 час. соответственно), т.о. первый период родов у женщины с нормальным течением ПР составляет 8,1±0,4 час., а своевременных родов 9,4±0,4 час, второй период 0,36±0,02 час и 0,57±0,04 час., соответственно.

Отличительной чертой ПР является монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения их количества схваток и удлинения их в активной фазе родов. Продолжительность нормальных ПР короче, чем своевременных (8,54±0,4час. и 10,21±0,47 час, соответственно), за счет увеличения скорости раскрытия ш/м. Возможно, это связано с тем, что у этих женщин чаще встречается ИЦН, и при меньшей массе плода, не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения.

Если параметры СДМ роженицы с ПР соответствуют выше приведенным, роды ведут выжидательно, в родах проводят регулярно профилактику гипоксии плода введением актовегина, глюкозы с корглюконом каждые 2-3 часа в течение родов; адекватное обезболивание родов, методом выбора является эпидуральная анестезия, при отсутствии противопоказаний, можно вводить спазмолитики, баралгин. Промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода при ПР применять нецелесообразно.

С целью уменьшения родового травматизма плода пособие оказывается без защиты промежности. У рожениц с высокой ригидной или рубцово-измененной промежностью обязательно рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода.

Принимается ребенок на специальную подставку, на уровне промежности матери. Не следует поднимать ребенка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у новорожденного, что может вызвать затруднения его сердечной деятельности. Отделение его от матери целесообразно проводить в течение 1-ой минуты после рождения, и, если необходимо, то приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кювезе или под лучистым теплом).

Большая часть недоношенных детей нуждается в реанимационно-интенсивной помощи уже в родильном зале. Промедление и неэффективность реанимационных мероприятий увеличивают возможность повреждения мозга и делают реанимацию более трудной. Длительная гипоксия ведет к повреждению мозга и других жизненно важных органов.

Еще до рождения ребенка необходимо обеспечить температурный комфорт. Для этого температура воздуха в родильном зале и операционной должна превышать 24ºС, заранее необходимо включить установку лучистого тепла и согреть комплект белья для ребенка.

Новорожденного помещают под источник лучистого тепла, обтирают теплой пеленкой и придают ему положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку. Затем проводят отсасывание сначала содержимого ротовой полости, затем носовых ходов.

Не ранее, чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии следует провести отсасывание содержимого из желудка.

Недоношенному ребенку противопоказано назначение препаратов-стимуляторов дыхания (лобелина гидрохлорида, кофеина) так как они могут вызвать судороги. При необходимости проводится масочная вентиляция легких. Если после первичной масочной вентиляции число сердцебиений ниже 100, но выше 80 в минуту, следует продолжить ее в течение 30 секунд, после чего вновь провести оценку ЧСС. При брадикардии ниже 80 в минуту наряду с масочной вентиляцией необходимо проводить непрямой массаж сердца в течение тех же 30 секунд. Ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину следует осуществлять на границе средней и нижней трети с амплитудой 1,0-1,5 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).

ИВЛ во время массажа сердца проводится с частотой 40 циклов в минуту. При этом сжатия грудины необходимо осуществлять только в фазу выдоха при соотношении «вдох: сжатия грудины»-1:3.

Если после очередного контроля за ЧСС сохраняется брадикардия менее 80 в минуту, показана интубация трахеи, продолжение искусственной вентиляции легких, непрямого массажа сердца. Дальнейшая тактика проводится в условиях реанимационного отделения. Транспортировка проводится в транспортном кювезе.

Профилактика кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (в/в введение метилэргометрина или окситоцина).