IV Профилактика преждевременных родов

Процесс активации СДМ, изменений шейки и разрыва оболочек – это длительный процесс и начинается задолго до появления клинически значимых симптомов. А это значит, что диагностика ПР по клиническим признакам является запоздалой. Токолиз может в конкретном наблюдении затормозить роды, дать возможность провести профилактику РДС плода, но частоту ПР не уменьшает.

Статегия выделения групп риска ПР не изменила общую частоту ПР, но позволила уменьшить перинатальную патологию и смертность из-за более внимательного наблюдения у женщин высокого риска ПР.

Чувствительность различных систем оценки риска ПР составляет 40-60% и их предсказательная ценность 15-30%. Практически 50% ПР происходит у женщин, не имеющих факторов риска.

Реальные возможности для снижения частоты ПР и улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности, заключены в более качественном наблюдении (диспансеризации) беременных в условиях ж/к.

По многочисленным литературным данным до 40% ПР, обусловлены инфекционным процессом, наиболее частый путь инфицирования – восходящий.

В протоколе ведения беременных предлагается дважды за беременность взять мазок из влагалища. При такой тактике невозможно избежать ПР инфекционного генеза.

Для выявления женщин группы риска прерывания беременности инфекционного генеза, необходимо более детальное исследование на инфекции женщин имеющих в анамнезе:

- воспалительные заболевания гениталий;

- прерывание беременности любого генеза (частота хр.эндометрита у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза составляет 70%);

- женщины, имеющие в анамнезе ПР, мертворождения, пороки развития детей;

- женщины, часто болеющие инфекционными заболеваниями: тонзиллитом, бронхитом, гайморитом, заболевания мочевой системы.

При подготовке к беременности женщин с риском инфекционных осложнений, обследование должно включать:

- микроскопия мазков по Грамму (исключение вагиноза)

- бакпосев из «С», пр необходимости исследование эндометрия (ЦУГ);

- определение в слизи ц/к (ПЦР) ВПГ, ЦМВ, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы

При выявлении уреаплазмы и микоплазмы необходимо дополнительно провести определение их количества, а для уреаплазмы и штамма.

При выявлении методом ПЦР в «С» вирусов простого герпеса, цитомегалии – необходимо провести определение антител к этим вирусам иммуноглобулинов IgG и IgM.

Наличие IgGозначает, что обострения инфекции нет, наличие IgG и IgM означает, что на фоне иммунитета имеется обострение вирусной инфекции; наличие IgM без IgG означает наличие первичной инфекции.

У женщин, не имеющих отягощенного инфекцией анамнеза, достаточно оценка биоценоза влагалища – при нормоцинозе дальнейшие исследования не проводятся.

Лечение выявленных осложнений должно быть комплексным: на первом этапе проводится антибактериальная терапия с учетом чувствительности микроорганизмов, целесообразно сочетание с энзимотерапией - вобэнзим 5драже 3 раза в день за 40-45 мин до еды. После проведения антибиотикотерапии и нормализации биоценоза влагалища проводится иммуномодулирующая терапия, так как все пациентки являются иммунокомпромисными, у большинства определяется дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета и значительное снижение продукции интерферонов. Вне беременности эффективными являются имунофан, галавит, иммуномакс, циклоферон. При беременности возможно использование только имунофана. Можно использовать виферон-2. Может применяться вне беременности и после 28 недель гестации. При хронических рецидивирующих вирусных инфекциях на этапе подготовки к беременности может быть использован панавир по 5,0 мл внутривенно всего 5 инъекций.

Диагностика бактериального вагиноза не представляет больших трудностей. Жалобы могут быть на бели с неприятным запахом, ощущение дискомфорта, зуд. При исследовании мазков обнаруживаются «ключевые клетки», лейкоцитов мало или практически нет, pH> 4,5. При бакисследовании – огромное количество микроорганизмов, преобладают Гр – бактерии, гарднереллы, бактероиды, мобилункус и др. В Европе получил распространение метод самоконтроля с помощью перчатки, на указательном пальце которой – система, меняющая цвет от изменения рН среды влагалища, что обеспечивает более раннюю диагностику вагиноза, еще до клинических проявлений. Внедрение этого метода в Германии снизило частоту ПР в 2 раза.

 

Лечение вагиноза включает общее и местное лечение. Можно назначить метронидазол 500 мг в день или клиндомицин 300 мг три раза в день 7 дней. Местно далацин в виде аппликаций во влагалище на ночь в течение 6-7 дней, в качестве альтернативы можно использовать гиналгин 10 дней. После лечения сдать мазки для исключения кандидоза, назначить свечи с ацилактом или лактобактерином. Если выявляются грибы, то предварительно назначаются антимикотики. Для личной гигиены рекомендовать эпиген-интим, мирамистин.

Во II – III триместре при выявлении инфекции необходимо провести антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры.