Хронокарта практического занятия и ее пояснения.
1) Астафуров В.Н., Козлов К.К., Новосельцев А.В. Руководство по общей хирургии с элементами ухода за больными. – Холдинг-Медико, 2001. – 503с. 2) Петров С.В. Общая хирургия (учебник для студентов вузов, изд. 3-е, переработанное и дополненное). – ГЭОТАР-Медицина, 2005. – 768с. 3) Шмитт В., Хартиг В., Кузин М.И. Общая хирургия (руководство в 2-х томах). – М.Медицина, 1985. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. АНАЛГЕЗИЯ. Руководство к практическому занятию для студентов
Факультет: Лечебный.
Дисциплина: общая хирургия.
Составил: ассистент кафедры П.А. Чумаков
Рассмотрены и одобрены на совещании кафедры общей хирургии с курсом торакальной хирургии Протокол №___от__ ___ 2011
Зав. кафедрой, профессор,
д м н К.К. Козлов
Место проведения занятия, оснащение. Кафедра общей хирургии: учебная комната и операционные планового операционного блока. Оснащение занятия:таблицы, слайды, учебные фильмы, упаковки от препаратов для местной анестезии и аналгезии, истории болезни и листы назначения прооперированных пациентов, учебные фильмы. Для проведения занятия подбираются пациенты, которым планируется выполнение операции под местной и проводниковой анестезией. 2. Продолжительность занятия – 4 часа. Актуальность темы, мотивация к ее изучению. Борьба с болью, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде – повседневная задача хирурга. Местная анестезия имеет ряд преимуществ перед наркозом. Применение этого метода анестезии возможно при любой тяжести состояния, делая возможными оперативные вмешательства у самых тяжелых соматических больных. В ряде случаев необходимо, чтобы в течение всей операции пациент находился в сознании. Наконец, местная анестезия позволяет экономить значительные средства. Местная анестезия дешевле наркоза и не требует наблюдения в послеоперационном периоде. В настоящее время все большее количество оперативных вмешательств проводится амбулаторно, развивается «хирургия одного дня». В этой связи особенно важное значение имеет широкое применение местной и проводниковой анестезии, а также использование современных, высокоэффективных препаратов для аналгезии в послеоперационном периоде. Важное значение в современной абдоминальной хирургии имеет использование продленного перидурального блока – мощного оружия в борьбе с послеоперационным парезом кишечника. Цель занятия. Познакомить студентов с различными видами местной и проводниковой анестезии, с различными методами обезболивания в послеоперационном периоде. Студенты должны знать:
Какие виды местной и проводниковой анестезии существуют; знать показания и противопоказания к их использованию; максимально допустимые дозы используемых препаратов. Наружные ориентиры для обнаружения мест блокады крупных нервов и нервных сплетений при проведении проводниковой анестезии. Какие анальгетики для обезболивания в послеоперационном периоде используются в настоящее время; их дозировка, побочные эффекты. Студенты должны уметь: Выполнить местную инфильтрационную анестезию по Вишневскому и по Брауну. Найти по анатомическим ориентирам места для проводниковой анестезии. Определить предельно допустимое количество раствора анестетика при проведении местной инфильтрационной анестезии. Назначить адекватную аналгезию пациенту в послеоперационном периоде, оформить медицинскую документацию (лист назначений).
МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ И ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ:
Хронокарта практического занятия и ее пояснения.
1. В начале занятия преподаватель познакомит Вас с темой, целью и задачами практического занятия, продемонстрирует актуальность изучения данного раздела общей хирургии. Также преподаватель определит исходный уровень знаний студентов согласно контрольным вопросам, а также с помощью учебных таблиц, слайдов, методом фронтального опроса. Необходимо что бы Вы обратили внимание на виды местной анестезии: поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, внутрисосудистая и внутрикостная. Необходимо обратить внимание на показания и противопоказания к применению каждого из существующих методов, препараты, применяемые в каждом конкретном случае и их дозы. Наиболее широко применяется инфильтрационная анестезия по Шлейхк-Реклю. Новокаин вводят внутрикожно вводят по ходу разреза туго до образования лимонной корочки, а затем, не производя разреза послойно инфильтрируют ткани новокаином снаружи - внутрь: подкожную клетчатку, подапоневротическое пространство, мышцы. Или вводят новокаин под гнойник из четырех точек: Или при наличии раны вводят из краев раны. Но новокаин пропитывает ткани рыхло. На диффузию уходит обычно 3-5 минут, это время перед разрезом и манипуляциями нужно выдержать, а затем только работать. Продолжительность этой анестезии 40-45 минут. Если нужно продлить, то препарат вводят повторно из краев раны во все слои. Инфильтрационная анестезия тугим ползучим инфильтратом по Вишневскому (методика разработана Крутинской ЦРБ Омской области.) При этой анестезии чередуют введение новокаина и разрез: анестезия кожи - разрез, туго накачивают новокаин под апоневроз - разрез и т.д. Продолжительность обезболивания - до двух часов. Высшая разовая доза новокаина -4 грамма, т.е. 0,25% раствора должно быть использовано не больше 800 мл. РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Предусматривает введение концентрированных растворов новокаина по ходу нервных стволов. При этом происходит пропитывание и блокировка периневрия. Область анестезии широкая. Но до манипуляции нужно выждать 5-10 минут, пока не заблокируется проводимость болевых импульсов. Различают следующие ее виды: 1). Проводниковая анестезия. Блокада производится по ходу нерва. Способов очень много. Для анестезии пальцев, например, используют методику Лукашевича - Оберста. 1-2% новокаин вводят по боковым поверхностям основания пальца (обычно уходит по 2-5 мл). В стоматологии используют мандибулярную и туберальную блокады, в офтальмологии - параорбитальную. Продолжительность этой анестезии 40-50 минут. Повторную блокировку, как правило, не используют. Но для увеличения продолжительности обезболивания применяют или добавление в раствор новокаина 1-3 капель адреналина с целью сужения сосудов и замедления рассасывания анестетика; или спирт на 7 мл новокаина добавляют 2-3 мл 96° спирта. 2). Сосудистая анестезия. На конечность накладывают жгут. Новокаин 0,5% вводят или в вену (методика Я.В. Рывлина) или в артерию (А.Бир). Для анестезии верхней конечности вводят 80-100 мл; нижней - 150-250 мл. Можно использовать водный раствор лидокаина 0,5%. Расход его для верхней конечности 40 мл., для нижней - 100 мл. Анестезия наступает через 20-30 минут. Продолжительность ее может быть бесконечно долгой, но жгут не может лежать больше двух часов. Поэтому эта анестезия показана для операций на конечностях включая и на костях продолжительностью не больше 1 часа. Следует помнить, что при снятии жгута в кровеносное русло поступает большое количество новокаина и развивается коллапс, поэтому перед снятием жгута не обходимо введение кофеина натрия-безноата 20% - 2 мл. 3). Внутрикостная анестезия. Применяется также при операциях на конечностях и проводится также под жгутом. Анестезируют кожу, и ткани до кости, включая надкостницу. После этого кость пунктируют в зоне метафиза (чаще используют большебердовую или лучевую кости). После этого анестезируют саму кость 10 мл 5% новокаина (даже при такой концентрации из-за повышения внутрикостного давления 5-10 минут держатся боли в кости. После их стихания медленно вводят 0,5% новокаин. Для верхней конечности расходуют 80 мл, для нижней конечности — 150 мл. 4). Спинномозговая анестезия Применялась широко, но из-за большого количества осложнений в последнее время используется редко. Может быть использована при всех операциях, проводимых ниже диафрагмы (брюшная полость, малый таз, нижние конечности), особенно в тех случаях, когда невозможно проведение наркоза (заболевания и опухоли рта, глотки, трахеи, когда невозможна интубация). Спинномозговая анестезия противопоказана: при ожирении, деформации позвоночника, остеохондрозе, эпилепсии, менингитах, даже в анамнезе, гнойничковых поражениях кожи спины, гипертония II -III степени, гипотония. Техника: больной находился в положении сидя или лежа на боку. Подбородок приводится к груди, ноги поджимаются к животу, руки согнуты в локтях и приведены к животу - цель максимально согнуть позвоночник и расширить межпозвоночные пространства. Место пункции обрабатывают спиртом или гибитаном дважды. Иод использовать нежелательно или он тщательно должен быть смыт спиртом. Пунктируют один из промежутков между 12 грудным и IV поясничным позвонками (чаще между 12 грудным и I поясничным - определяют по линии крыльев подвздошных костей). После поступления спинномозговой жидкости вводят быстро анестетик 4). Перидуральная анестезия - используется широко, чаще не для самой операции, а в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома после операций на брюшной полости, малом тазу, конечностях, а также при развившемся перитоните. По сравнению с спинномозговой анестезией дает значительно меньше осложнений, анестезия может быть проведена на более высоком уровне (выше диафрагмы, что особенно важно при травме груди), кроме того в перидуральное пространство можно ввести ниппельный катетер и повторять введение анестетика (длительная перидуральная анестезия), что позволяет продлить анестезию до недели. Техника: положение и обработка поля такая же, как и при спинномозговой анестезии. Для пункции перидурального пространства использует специальную иглу с боковым срезом (Игла Туохи). Пунктируют в промежутке 12 грудной - I поясничный позвонок, проходят кожу, подкожную клетчатку и три связки (супраспинальную, интраспинальную и желтую), которые определяются как легкое сопротивление. При попадании в перидуральное пространство жидкость из шприца (используют для контроля 0,5% новокаин) входит свободно, после снятия шприца оставшаяся капля втягивается в просвет иглы. Если предполагается длительная перидуральная анестезия - через иглу вводят катетер, который фиксируют к коже лейкопластырем. Для анестезии используют 1-2% р-р ксикаина, 1-2% тримекаин, 0,3% дикаин, 10% лидокаин. Расход анестетиков на одно введение 20 мл, лидокаина - первое введение б мл, в последующем 2 мл. СПОСОБЫ АНАЛЬГЕЗИИ. Предусматривает воздействие обезболивающих препаратов на уровне коры головного мозга, но с. Выделяют 4 вида анальгезии. 1). Банальная анальгезия, которая применяется при болях в послеоперационном периоде, болевом синдроме любого генеза (радикулярные боли, колики, зубная боль и др.). При этом используют или наркотические препараты: промедол, омнопон, морфий, норфин или аналгетики, аналгин, трамал, макиган, триган и мн. другие, группа очень большая. 2). Нейролептаналгезия. Применяется с 1947 года. Предусматривает применение нейролептика дроперидола (перед операцией 4 мл), в процессе операции 4 мл. Этот препарат снимает стрессвое восприятие, чувство страха, изменяет восприятие боли. При проведении операции используют мощный аналгетик - фентанил. который за 0,5 часа до операции вводят внутримышечно 1-2 мл. а затем во время операции внутривенно 1 мл на 10 кг веса. Срок действия 0,5 часа, после чего введение повторяют. Как определяет основопложник нойролептаналгезии Шеппард (1947). «Она должна применяться вместе, а не вместо местной анестезии для ее потенциирования», хотя при больших дозах фентанила может наблюдаться достаточный аналгетический эффект даже для проведения некоторых полостных операций». В нашей литературе перевод совсем другой. Те дозировки дроперидола и фентанила (они используются комплексно) или в виде препарата "Таламонал" - это смесь дроперидола с фентанилом, даны для потенциирования местной анестезии, т.е. в сочетании с ней. При дозе 1 мл на 5 кг веса - может проводиться оперативное вмешательство без использования местной анестезии - в качестве базисного наркоза при комбинированной анестезии (Дарбинян, 1974). Это неправильно, т.к. при таких дозировках достаточно высокий аналгетический эффект отмечается только у 50% больных. Нейролептаналгезия может использоваться для комплексного лечения отека легких, кардиогенного шока при инфаркте миокарда, купирования болевого синдрома при травмах, коликах и т.д. 3).Атаральгезия предусматривает комплексное применение транк- вилизаторов: диазепам, седуксен, реланиум, вализин с мощными аналгетиками: фентанил, дипидолор, промедол, норфин и др. Атарльгезия чаще применяется для купирования болевого синдрома, для потенциирования местной анестезии, редко в качестве поддерживающего наркоза при комбинированной анестезии. 4) Электрообезболевание. Для обезболивания применяют специальные приборы "Электросон - 4 Г", "Ленар", "Электронаркон-1". Электроды располагают на орбиты и сосцевидные отростки. Додают сочетание импульсного и постоянного тока 77 Гц, частота 3-4 мс. 3-4 Ма. Электроаналгезию при использовании как базисного наркоза сочетают с атаральгезией.
Далее студенты получают билеты, содержащие по 20 вопросов 1 уровня по теме «Болевой синдром. Местная анестезия. Аналгезия». Учебный фильм «Проводниковая анестезия» содержит данные об истории развития вопроса, демонстрирует различные виды проводниковой анестезии. В фильме показано, как по наружным анатомическим ориентирам определить точки для проведения проводниковой анестезии. После этого студенты в сопровождении преподавателя отправляются в операционную, где наблюдают проведение операции под местной анестезией. Пациенты (как правило с грыжами передней брюшной стенки и доброкачественными опухолями мягких тканей различных локализаций. Преподаватель демонстрирует препарат, предназначенный для местной анестезии, с указанием его концентрации, дозы. Студенты наблюдают образование «лимонной корки» при внутрикожном введении анестетика, послойное тугое наполнение фасциальных футляров (метод ползучего инфильтрата), гидравлическую препаровку тканей. Студенты переходят в другую операционную (травматологическую), где проводятся операции на конечностях под проводниковой анестезией. Студенты учатся определять точки для проведения проводниковой анестезии по анатомическим ориентирам, наблюдают за тем, в какой последовательности исчезают различные виды чувствительности, как меняется при этом общее состояние, показатели гемодинамики. Из операционного блока студенты переходят в палаты отделения, где опрашивают прооперированных пациентов о степени выраженности болевого симптома, изучаю истории болезни и листы назначений, учатся правильно оформлять медицинскую документацию, знакомятся с правилами назначения наркотических анальгетиков. В конце занятия преподаватель предлагает студентам решить ситуационные задачи с целью определения уровня полученных знаний.
|
