VI.Настоящее состояние (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР: Общее состояние больной: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: больного активное. Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 178 см, масса тела 70 кг. Осанка прямая, походка не изменена. Температура тела: 36,7ºС. Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, розового цвета. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Имеется рубчик от БЦЖ Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения – мужской. Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет. Видимые слизистые умеренно розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 1.5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
Лимфатические узлы: Пальпируются подмышечные лимфатические узлы, размером около 1,0 см, мягкие, эластичные, безболезненные, легко смещаются при пальпации. Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются. Зев: отмечается небольшая гиперемия зева, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.
Кости: форма костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Отмечается хруст при активных движениях в коленных суставах. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Жалобы: На момент осмотра жалоб не предъявляет. Осмотр Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет. Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый. Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 94 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 105, на выдохе – 92. Экскурсия грудной клетки равна 4-5 см. Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация: При пальпации межреберных промежутков справа и слева болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках. Ощущения трения плевры при пальпации нет.
Перкуссия лёгких: При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук в девяти парах точек над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия:
Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 5 см., за исключением – задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной, где она отсутствует. Аускультация: Основные дыхательные шумы: над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Побочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы в S1+2 обоих лёгких. Бронхофония: одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.
|
