Жалобы:
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Осмотр и пальпация:
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.
Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Жалобы
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Осмотр:
Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.
Походка не изменена. Речь внятная, чистая.
VII. Предварительный диагноз
Основной диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, средней степени риска.
Осложнения: Гипертонический криз от 09.04.09 года.
Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит.
VIII. Данные лабораторных и инструментальных
Методов исследования
План
дополнительного обследования
1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Рентгенография грудной полости.
5. Электрокардиография.
6. ФВД
7. Анализ мокроты
IX. Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования.
1. Клинический анализ крови: 15.08.13.
| Показатель
| Результат исследования
| Норма
|
| Гематокрит
|
| Мужчины
| 0.47
| 0.407-0.503
|
| Женщины
|
| 0.361-0,443
|
| Гемоглобин
|
| мужчины
| 149 г/л
| 138 – 172 г/л
|
| женщины
|
| 121 – 151 г/л
|
| Эритроциты
|
| Мужчины
| 4,7 х 1012/л
| 4.5-5.7 × 1012/л
|
| Женщины
|
| 3.9-5.0 × 1012/л
|
| Лейкоциты
|
| Число лейкоцитов
| 7.6 × 109/л
| 3.8-9.80 × 109/л
|
| Лимфоциты
| 3.0 × 109/л, или 25%
| 1.2-3.0 × 109/л или 19-37%
|
| Моноциты
| 0.6 × 109/л
| 0.1-0.6 × 109/л или 3-11%
|
| Гранулоциты
| 5.7 × 109/л
| 1.8-6.6 × 109/л
|
| Палочкоядерные
| 0.3 × 109/л или 5%
| 0,04-0,3 × 109/л или 1-6%
|
| Сегментоядерные
| 4.5× 109/л
| 2,0-5,5 × 109/л или 47-72%
|
| СОЭ
| 8 мм/ч
| 3 – 10 мм/ч
|
| Тромбоциты
| 256 × 109/л
| 190-405 × 109/л
|
1. Клинический анализ крови: 28.02.14.
| Показатель
| Результат исследования
| Норма
|
| Гематокрит
|
| Мужчины
| 0.48
| 0.407-0.503
|
| Женщины
|
| 0.361-0,443
|
| Гемоглобин
|
| мужчины
| 144 г/л
| 138 – 172 г/л
|
| женщины
|
| 121 – 151 г/л
|
| Эритроциты
|
| Мужчины
| 4,3 х 1012/л
| 4.5-5.7 × 1012/л
|
| Женщины
|
| 3.9-5.0 × 1012/л
|
| Лейкоциты
|
| Число лейкоцитов
| 7.6 × 109/л
| 3.8-9.80 × 109/л
|
| Лимфоциты
| 3.2 × 109/л, или 25%
| 1.2-3.0 × 109/л или 19-37%
|
| Моноциты
| 0.5 × 109/л
| 0.1-0.6 × 109/л или 3-11%
|
| Гранулоциты
| 5.1 × 109/л
| 1.8-6.6 × 109/л
|
| Палочкоядерные
| 0.2 × 109/л или 5%
| 0,04-0,3 × 109/л или 1-6%
|
| Сегментоядерные
| 3.9× 109/л
| 2,0-5,5 × 109/л или 47-72%
|
| СОЭ
| 9 мм/ч
| 3 – 10 мм/ч
|
| Тромбоциты
| 226 × 109/л
| 190-405 × 109/л
|
Заключение: ОАК без патологии.
2. Биохимический анализ крови: 09.04.09.
| Показатель
| Результат исследования
| Нормальные показатели
|
| Белок общий
| 66,6 г/л
| 65-85 г/л
|
| Глюкоза
| 5.8 ммоль/л
| 3.58-6.05 ммоль/л
|
| Креатинин
| 50 мкмоль/л
| 44-120 мкмоль/л
|
| Мочевина
| 3.10 ммоль/л
| 2.5 – 8.32 ммоль/л
|
| Амилаза
| 28 ед/л
| 35-118 ед/л
|
| АСТ
| 21.50 ед/л
| 11-47 ед/л
|
| АЛТ
| 17.60 ед/л
| 7 -53 ед/л
|
| ЛДГ
| 347 ед/л
| 90-280 ед/л
|
| КФК
| 64 ед/л
| 30-220 ед/л
|
| МВ-КФК*
| 7 ед/л
| 0-12 ед/л
|
| К+
| 3,8 ммоль/л
| 3,4-5,3 ммоль/л
|
| Na+
| 139 ммоль/л
| 135 – 155 ммоль/л
|
| Cа++
| 2,4 ммоль/л
| 2,2-2,75 ммоль/л
|
| Общий холестерин
| 4,21 ммоль/л
| 0-5,2 ммоль/л
|
| Билирубин общ.
| 7,30 мкмоль/л
| 2.00 – 20.00 мкмоль/л
|
2. Биохимический анализ крови: 25.02.14.
| Показатель
| Результат исследования
| Нормальные показатели
|
| Белок общий
| 76,6 г/л
| 65-85 г/л
|
| Глюкоза
| 4.8 ммоль/л
| 3.58-6.05 ммоль/л
|
| Креатинин
| 56 мкмоль/л
| 44-120 мкмоль/л
|
| Мочевина
| 4.10 ммоль/л
| 2.5 – 8.32 ммоль/л
|
| Амилаза
| 29 ед/л
| 35-118 ед/л
|
| АСТ
| 31.50 ед/л
| 11-47 ед/л
|
| АЛТ
| 23.60 ед/л
| 7 -53 ед/л
|
| ЛДГ
| 321 ед/л
| 90-280 ед/л
|
| КФК
| 59 ед/л
| 30-220 ед/л
|
| МВ-КФК*
| 8 ед/л
| 0-12 ед/л
|
| К+
| 4,8 ммоль/л
| 3,4-5,3 ммоль/л
|
| Na+
| 147 ммоль/л
| 135 – 155 ммоль/л
|
| Cа++
| 2,5 ммоль/л
| 2,2-2,75 ммоль/л
|
| Общий холестерин
| 3,29 ммоль/л
| 0-5,2 ммоль/л
|
| Билирубин общ.
| 19,30 мкмоль/л
| 2.00 – 20.00 мкмоль/л
|
3. Анализ мочи: 14.01.13.
| Общий анализ мочи
| 5.06.06
| Нормальные показатели
|
| Кол-во
| 0,02
|
|
| Цвет
| Желтый
| Соломенно-желтый
|
| Прозрачность
| Прозрачная
| прозрачная
|
| Реакция
| Кислая
| слабо-кислая
|
| Плотность
|
| 1008-1025
|
| Белок (кач.)
| нет
| нет
|
| Белок (п/кол.)
| нет
| нет
|
| Белок (кол.)
| нет
| нет
|
| Глюкоза (кач/)
|
| не определяется
|
| Глюкоза (п/кол.)
|
|
|
3. Анализ мочи:25.02.14.
| Общий анализ мочи
| 5.06.06
| Нормальные показатели
|
| Кол-во
| 0,05
|
|
| Цвет
| Желтый
| Соломенно-желтый
|
| Прозрачность
| Прозрачная
| прозрачная
|
| Реакция
| Кислая
| слабо-кислая
|
| Плотность
|
| 1008-1025
|
| Белок (кач.)
| нет
| нет
|
| Белок (п/кол.)
| нет
| нет
|
| Белок (кол.)
| нет
| нет
|
| Глюкоза (кач/)
|
| не определяется
|
| Глюкоза (п/кол.)
|
|
|
Заключение: ОАМ без патологии.
4.ФВД: 24.01.14.
| Параметры
| Ед. изм.
| Знач.
| Должн.
| % от Дл.
|
| ЖЕЛвыд
| л.
| 5,93
| 5,57
| 106,50
|
| ФЖЕЛвыд
| л.
| 5,93
| 5,41
| 109,62
|
| ОФВ0.5выд
| л.
| 2,88
| ---
| ---
|
| ОФВ1выд
| л.
| 4,73
| 4,51
| 105,08
|
| ОФВ1выд/ЖЕЛвыд
| %
| 79,87
| 81,29
| 98,25
|
| ОФВ1выд/ФЖЕЛвыд
| %
| 79,79
| 83,24
| 95,85
|
| ПОСвыд
| л./с.
| 9,43
| 9,98
| 94,43
|
| МОС25выд
| л./с.
| 8,70
| 9,08
| 95,79
|
| МОС50выд
| л./с.
| 5,32
| 6,34
| 83,90
|
| МОС75выд
| л./с.
| 2,85
| 2,88
| 99,03
|
| СОС25-выд
| л./с.
| 5,11
| 5,24
| 97,60
|
| СОС25-выд
| л./с.
| 2,37
| 1,50
| 158,00
|
| Aex
|
| 31.65
| ---
| ---
|
| Тфжел выд
| с.
| 2,20
| ---
| ---
|
| Тпос выд
| с.
| 0,14
| ---
| ---
|
| СПВвыд
| с.
| 0,65
| 0,51
| 128,15
|
| | | | | | |
Анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты.
ВИЧ отр, HBS и HCV отр, RW отр.
