Данные клинических наблюдений

Больные с поражением лобных долей успешно справляются с большинством стандартных тестов на интеллект. В то же время у них наблюдаются такие нечеткие и трудно поддающиеся описанию изменения личности, как отсутствие мотиваций, твердых намерений и планов, основанных на прогнозировании. Кроме того, такие люди часто ненадежны, грубы или нетактичны, легкомысленны или вспыльчивы. В результате, несмотря на нормальный интеллект, они часто вступают в социальные конфликты (например, на работе) [13, 15, 30].

В тестах, связанных с выполнением движений, у таких больных обнаружена тенденция продолжать начатое действие, даже когда «правила игры» уже давно требуют делать что-то другое. На рис. 6.29 приведены результаты опыта, в котором они рисовали требуемую фигуру, и им говорили, что изобразить после нее. Хотя больные хорошо понимали задания и могли их повторить, они часто рисовали одно и то же по нескольку раз [59]. Подобная патологическая настойчивость в выполнении начатого действия называется персеверацией.

Персеверации часто сопровождаются несоответствием между словами и поступками. Так, если больного с поражением лобных долей попросить нажимать кнопку левой рукой при включении зеленой лампочки и правой-при зажигании красной, то сначала он несколько раз правильно выполнит задание, а затем будет либо реагировать одной и той же рукой независимо от цвета сигнала, либо разными руками в случайном порядке. Если теперь спросить его, в чем заключается инструкция, он ответит без ошибки, однако откорректировать свои действия не сможет. Создается впечатление, что вербальная команда не передается к двигательным зонам, отвечающим за движения рук. Подобные ошибки иногда наблюдаются и в повседневной жизни, например, когда человек говорит «налево», но поворачивается при этом направо. В экспериментах с обучением тенденция к персеверации проявляется в том, что больной с трудом отличает один из последовательно предъявляемых сигналов от предыдущих. След памяти как будто недостаточно быстро «уступает место» новой информации, т.е. у больных наблюдается усиленное проактивное ингибирование (ср. с. 163 и табл. 6.1).

В тестах с лабиринтами (см. рис. 6.27) они делают гораздо больше ошибок, чем здоровые люди или больные с поражениями других областей головного мозга, в частности продолжают стремиться к цели, несмотря на ошибки или переходят от одной точки к другой по диагонали, что запрещено правилами. В этих случаях они также сознают, что поступают неправильно, однако не могут контролировать свои импульсивные действия.

168 ЧАСТЬ II. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ И ИНТЕГРАТИВНЫЕ ФУНКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Рис. 6.29.Персеверации при выполнении двигательных задач четырьмя больными с повреждениями лобных долей. Красным показаны рисунки больных, над ними требования экспериментатора. Первый, второй и четвертый больные страдали опухолями левой лобной доли; третий- абсцессом правой лобной доли [56]

Больные с поражением лобных долей с трудом изменяют поведение в соответствии с внешними обстоятельствами. Поступки их в меньшей степени подчинены сигналам, поступающим из окружающей среды. Если одновременно действуют несколько внешних и внутренних стимулов, таким больным трудно быстро и правильно менять в соответствии с ними свое поведение. Этот вывод подкрепляет высказанное выше (основанное на анатомических связях) предположение об участии префронтальной коры в управлении врожденными поведенческими реакциями с помощью накопленного опыта и в согласовании внешних и внутренних мотиваций.

Психохирургия. При изучении поведения шимпанзе (см. ниже) обнаружено, что животные, приходившие в ярость от совершаемых ошибок, начинали спокойно реагировать на них после перерезки связей между лобной долей и таламусом. Мониц, несколько поспешно применивший эти данные в клинике, произвел в 1940-1950 гг. ряд подобных операций на нейропсихиатрических больных. Такое хирургическое вмешательство, получившее название префронтальной лоботомии, или лейкотомии, проводилось с целью лечения некоторых психических заболеваний и нестерпимой боли (в последнем случае предполагалось ослабить не сенсорный, а аффективный ее компонент).

Результаты префронтальной лейкотомии были противоречивы, и в настоящее время с распространением эффективных психотропных препаратов эту операцию можно считать устаревшей, т.е. ненужной и неоправданной. Однако она открыла эру психохирургии -целенаправленных попыток изменить человеческое поведение путем разрушения или удаления участков мозга. В широком смысле слова сюда же можно отнести электрошок, длительную психотропную химиотерапию и введение в мозг электродов, так как все эти методы могут привести к стойким изменениям мозговой ткани.

Поскольку о работе мозга и функциях его отдельных частей известно очень мало, психохирургия в настоящее время обоснована не столько теоретически, сколько эмпирически. Например, в качестве крайнего средства для

снижения агрессивности применяют амигдалотомию (удаление лимбических миндалин), хотя правомочность этой операции вызывает серьезные сомнения в связи с происходящими в ее результате глубокими изменениями личности. Такое вмешательство нельзя применять, не взвесив тщательно все аргументы в каждом конкретном случае. При его назначении должна быть полная уверенность в том, что традиционные методы психиатрического лечения ие дают результата, а психохирургическая операция с большой степенью вероятности (судя по накопленным на сегодняшний день данным) принесет больному облегчение, не вызвав при этом глубоких изменений его личности.