МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию
Исследование органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные методы исследования. Анамнез. ;Необходимо выяснить следующее: - нет ли у ребенка затруднения носового дыхания; - каков характер выделений из носа (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, сукровичные, кровянистые); - свободно ли ребенок сосет материнскую грудь; - нет ли кашля; - если есть кашель, установить его характер (лающий, хриплый, приступообразный, сухой, влажный); - в какое время суток преимущественно ребенок кашляет; - если ребенок откашливает мокроту, - каков ее характер; - бывает ли рвота при кашле; - нет ли болей в груди, животе, боках; - какими заболеваниями органов дыхания ребенок болел ранее; - не было ли контакта с больными острыми инфекционными заболеваниями, больными туберкулезом. Важен также аллергологический и семейный анамнез обследуемого. Осмотр начинают с общего осмотра, оценки состояния сознания, положения больного в постели, поведения ребенка. Весьма важно оценитьцвет кожных покровов, окраску носогубного треугольника. Обязателен тщательный осмотр полости носа. Если вход в нос закрыт выделениями или корками, необходимо удалить их ватным тампоном. Зев осматривают в конце обследования, так как вызываемое при этом беспокойство и крик ребенка могут мешать исследованию. У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки. В дошкольном возрасте наблюдается обычно гиперплазия лимфоидной ткани, миндалины при осмотре выходят за передние дужки, плотные и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева. Голос ребенка имеет большое значение для суждения о состоянии верхних дыхательных путей. Громкий крик при рождении свойствен здоровому новорожденному и обычно сопровождается первым глубоким вдохом, хорошо расправляющим легкие. Наоборот, слабый, писклявый крик новорожденного или полное отсутствие его заставляют подумать об общей слабости ребенка, дыхательной недостаточности. Охрипший голос, переходящий в афонию, свойствен острому ларингиту, в том числе синдрому крупа II - III степени. Для дифференцирования поражения дыхательных путей большое значение имеет кашель - его характер, частота, время возникновения. На кашель следует обращать внимание, как при расспросе матери, так и при объективном исследовании. Кашель легко можно вызвать раздражением зева шпателем. При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, участие мускулатуры в дыхании, синхронность участия в дыхании обеих половин грудной клетки. Важное значение имеет оценка глубины дыхания, его частоты и ритма. Подсчет числа дыханий лучше проводить во время сна ребенка; подсчет ведут в течение не менее 1 мин. У новорожденных и маленьких детей можно пользоваться стетоскопом, раструб которого держат около носа ребенка. Частота дыхания. Чтобы оценить отклонения от нормы, нужно знать возрастные особенности типа и частоты дыхания. Чем моложе ребенок, тем более частое у него дыхание. У новорожденного дыхание поверхностное, газообмен более энергичный, чем у взрослых, что компенсируется более частым дыханием. Нормальная частота дыхания в 1мин
Ритм дыхания у детей отличается значительной изменчивостью. Неустойчивость ритма и короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ) могут наблюдаться и у доношенных новорожденных. В возрасте до 2 лет, но главным образом в течение первых месяцев жизни, ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна. При осмотре обращают внимание на тип дыхания. У детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он сохраняется и дальше, у девочек с 5 - 6-летнего возраста тип дыхания становится грудным.
Пальпация грудной клетки выполняется обеими руками, при этом ладони накладывают на исследуемые участки симметрично. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность - ощущение податливости. Чем меньше ребенок, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении говорят о ригидности.
Голосовое дрожание также определяется руками, лежащими на симметричных участках грудной клетки. Ребенок в это время произносит слова, вызывающие вибрацию голоса, например «тридцать три», «сорок четыре» и т. д. Колебания, улавливаемые при этом, передаются от голосовых связок по стенкам бронхов и бронхиолам на поверхность грудной клетки. У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют во время крика или плача. Перкуссию легких важно проводить при правильном положении ребенка, обеспечивающем симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении пертсуторный звук на симметричных участках будет неодинаковым, что может привести к ошибочной оценке полученных данных. При перкуссии задней поверхности следует предложить ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться кпереди; при перкуссии передней поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее всего перкутировать в положении лежа на спине; спину перкутируют в положении сидя, причем маленьких детей кто-то должен поддерживать. Ребенка, не умеющего держать голову, можно перкутировать, положив его на живот или взяв на левую руку. Различают перкуссию опосредованную и непосредственную. Непосредственную перкуссию производят выстукиванием согнутым пальцем - средним или указательным. Чаще всего непосредственную перкуссию применяют при исследовании детей раннего возраста. Опосредованная перкуссия - перкуссия пальцем по пальцу.
В качестве плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которую плотно прикладывают ладонной поверхностью к исследуемому месту. Перкуссионные удары наносятся согнутым под прямым углом средним пальцем правой руки. У детей раннего возраста перкуссию следует выполнять слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и малых ее размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки. Так как межреберные промежутки у детей в отличие от взрослых узкие, палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам, что создает условия для более равномерного образования перкуторного тона.
При выстукивании здоровых легких определяется ясный легочный звук. На высоте вдоха этот звук проясняется еще больше, на высоте выдоха, наоборот, он несколько укорачивается. Однако легочный звук не везде одинаков. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок (так называемое пространство Траубе). Верхняя граница легких, т. е. высота стояния верхушек, у детей дошкольного возраста, не определяется, так как верхушки легких у них не выходят за ключицу. Определение высоты стояния верхушек легких у старших детей начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2 - 4 см от середины ключицы. Границу отмечают по стороне пальца - плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких представлены в табл. 4:
Таблица 4. Нижние границы легких
Подвижность (экскурсия) нижнего края легких. С помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмышечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом стояние нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание. Аускультация. Положение выслушиваемого ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких. У новорожденных и детей в возрасте 3 - 6 мес прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 мес до 5 - 7 лет-пуэрильное. В последнем случае дыхательный шум более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания; - более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, что способствует примеси ларингеального дыхания; - узкий просвет бронхов; - большая эластичность и тонкая стенка грудной стенки, увеличивающие ее вибрацию; - значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везикулярном дыхании.
Бронхофония - проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент произносит по возможности низким голосом (низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова, содержащие буквы «ш» и «ч», например «чашка чая». Бронхофонию исследуют обязательно над симметричными участками легких или те же слова, произнесенные шепотом, выслушивают вдоль позвоночника снизу вверх для определения нижней границы увеличенных лимфатических узлов средостения (симптом Д'Эспина).
|
