Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Частота сердечных сокращений в разные возрастные периоды 3 страница




Прямая кишка у детей первых месяцев жизни относительно длинная и при наполнении может занимать малый таз. У новорожденного ампула прямой кишки мало дифференцирована, жировая клетчатка не развита, вследствие чего ампула плохо фиксирована. Свое окончательное положение прямая кишка занимает к 2 годам. Благодаря хорошо развитому подсли-зистому слою и слабой фиксации слизистой оболочки у детей раннего возраста нередко наблюдается ее выпадение.

Анус у детей расположен более дорсально, чем у взрослых, на расстоя­нии 20 мм от копчика.

Процесс пищеварения, начинающийся в полости рта и в желудке, продолжается в тонком кишечнике под влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат кишечника в целом сформирован. Даже у самых маленьких в кишечном соке, выделяемом энтероцитами, определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, нуклеаза), однако актив­ность их значительно ниже.

Двенадцатиперстная кишка является гормональным центром пищева­рения и осуществляет регуляторное влияние на всю пищеварительную систему посредством гормонов, выделяемых железами слизистой оболочки.

В тонкой кишке осуществляются основные этапы сложного процесса расщепления и всасывания пищевых веществ при совместном действии кишечного сока, желчи и секрета поджелудочной железы.

Расщепление пищевых веществ с помощью ферментов происходит как в полости тонкой кишки (полостное пищеварение), так и непосредственно на поверхности ее слизистой оболочки (пристеночное или мембранное пищеварение). У грудного ребенка есть особое полостное внутриклеточное пищеварение, адаптированное к лактотропному питанию, и внутрикле­точное, осуществляемое пиноцитозом.

Расщепление пищевых продуктов происходит главным образом под влиянием секрета поджелудочной железы, содержащего трипсин (дейст­вующий протеолитически), амилазу (расщепляет полисахариды и превра­щает их в моносахариды) и липазу (расщепляет жиры). Из-за низкой активности липолитического фермента особенно напряженно идет процесс переваривания жиров.

Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки; оно является главнейшей функцией тонкого кишечника.

Белки всасываются в виде аминокислот, но у детей первых месяцев жизни возможно частичное всасывание в неизмененном виде. Углеводы усваиваются в виде моносахаридов, жиры - в форме жирных кислот.

Особенности строения кишечной стенки и относительно большая ее площадь определяют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем из-за высокой проницаемости недостаточную барьерную функцию слизистой оболочки. Легче всего усваиваются компоненты женского молока, белки и жиры которого частично всасываются нерасщепленными.

В толстой кишке завершается всасывание переваренной пищи и главным образом воды, а также расщепляются оставшиеся вещества под влиянием как ферментов, поступающих из тонкой кишки, так и бактерий, населяющих толстую кишку. Сокоотделение толстой кишки незначительно; однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки. В толстой кишке формируются каловые массы.

Двигательная функция кишечника (моторика) состоит из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке, за счет чего переме­шивается ее содержимое, и перистальтических движений, способствующих продвижению химуса по направлению к толстой кишке. Для толстой кишки характерны и антиперистальтические движения, сгущающие и формирую­щие кал.

Моторика у детей раннего возраста весьма энергична, что вызывает частое опорожнение кишечника. У детей грудного возраста дефекация происходит рефлекторно; первые 2 нед жизни до 3 - 6 раз в сутки, затем - реже; к концу первого года жизни она становится произвольным актом. Первые 2 - 3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, ферментов, проглоченных околоплодных вод. На 4 - 5-й день кал приобретает обычный вид. Испражнения здоровых новорожденных, нахо­дящихся на естественном вскармливании, имеют кашицеобразную кон­систенцию, золотисто-желтую или желто-зеленую окраску, кисловатый запах. Золотисто-желтый цвет кала в первые месяцы жизни ребенка объяс­няется присутствием билирубина, зеленоватый - биливердина. У старших детей стул оформленный, 1 - 2 раза в сутки.

Кишечник плода и новорожденного первые 10 - 20 ч свободен от бакте­рий. Формирование микробного биоценоза кишечника начинается с первых суток жизни, к 7 - 9-м суткам у здоровых доношенных детей, получающих грудное вскармливание, достигается нормальный уровень кишечной мик­рофлоры с преобладанием В. bifidus, при искусственном вскармливании В. coli, В. bifidus, В. acidophilus и энтерококков.

Поджелудочная железа - паренхиматозный орган внешней и внутренней секреции. У новорожденного она располагается глубоко в брюшной по­лости, на уровне X грудного позвонка, длина ее 5 - 6 см. У детей раннего и старшего возраста поджелудочная железа находится на уровне I пояснич­ного позвонка. Наиболее интенсивно железа растет в первые 3 года и в пубертатном периоде. К рождению и первые месяцы жизни она недостаточно дифференцирована, обильно васкуляризована и бедна соеди­нительной тканью. У новорожденного наиболее развита головка подже­лудочной железы. В раннем возрасте поверхность поджелудочной железы гладкая, а к 10 - 12 годам появляется бугристость, обусловленная выде­лением границ долек.

Печень - самая большая пищеварительная железа. У детей она имеет относительно большие размеры: у новорожденных - 4% от массы тела, в то время как у взрослых - 2%. В постнатальном периоде печень продолжает расти, но медленнее, чем масса тела.

В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей от 1 года до 3 лет жизни край печени выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается на 1 - 2 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. С 7 лет в положении лежа нижний край печени не пальпируется, а по срединной линии не выходит за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.

Паренхима печени мало дифференцирована, дольчатое строение выяв­ляется только к концу первого года жизни. Печень полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при инфекциях и интоксикации, расстройствах кровообращения и легко перерождается под воздействием неблагоприятных факторов. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени такое же, как и взрослых.

Роль печени в организме разнообразна. Прежде всего, это выработка желчи, участвующей в кишечном пищеварении, стимулирующей моторную деятельность кишечника и санирующей его содержимое. Желчеотделение отмечается уже у 3-месячного плода, однако желчеобразование в раннем возрасте еще недостаточно.

Желчь относительно бедна желчными кислотами. Характерной и бла­гоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой, так как таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи и ускоряет отделение панкреатического сока.

Печень депонирует питательные вещества, в основном гликоген, а так­ же жиры и белки. По мере необходимости эти вещества поступают в кровь.

Отдельные клеточные элементы печени (звездчатые ретикулоэндотелиоциты, или купферовские клетки, эндотелий воротной вены) входят в состав ретикулоэндотелиального аппарата, обладающего фагоцитарными функциями и принимающего активное участие в обмене железа и холесте­рина.

Печень осуществляет барьерную функцию, нейтрализует ряд эндогенных и экзогенных вредных веществ, в том числе токсины, поступающие из кишечника, и принимает участие в метаболизме лекарственных веществ.

Таким образом, печень играет важную роль в углеводном, белковом, желчном, жировом, водном, витаминном (A, D, К, В, С) обмене веществ, а в период внутриутробного развития является еще и кроветворным органом.

У маленьких детей печень находится в состоянии функциональной недостаточности, особенно несостоятельна ее ферментативнал система, результатом чего является транзиторная желтуха у новорожденных из-за неполного метаболизма свободного билирубина, образующегося при ге­молизе эритроцитов.

Селезенка - лимфоидный орган. Структура ее сходна с вил очковой же­лезой и лимфатическими узлами. Расположена она в брюшной полости (в левом подреберье). В основе пульпы селезенки лежит ретикулярная ткань, образующая ее строму.

 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Расспрос. Исследование органов брюшной полости начинают с расспро­са родителей и самого ребенка. Наиболее частая жалоба - боли в животе. Необходимо уточнить локализацию, иррадиацию, характер, периодичность и сезонность, связь с качеством и количеством пищи и временем возникно­вения.

Различают боли во время приема пищи, ранние (спустя 30 мин - 1 ч после еды), поздние (через 1,5 - 3 ч после еды), голодные (через 6 - 7 ч после приема пищи и исчезающие после еды), ночные (близки к голодным, возникают с 11 ч вечера до 3 ч утра и проходят после приема пищи).

В зависимости от интенсивности различают спастические боли, имею­щие схваткообразный характер; боли, связанные с растяжением полых органов, - тупые, ноющие, тянущие. Резкие «кинжальные» боли наблю­даются при разрыве и прободении внутренних органов.

Периодичность болей - чередование периодов болевых ощущений и хо­рошего самочувствия; сезонность -возникновение или усиление болей в весенне - осенний период.

Имеет значение также оценка лекарственных препаратов, прием которых способствует уменьшению болевых ощущений.

Рвота является частым симптомом заболеваний пищеварительного тракта. Уточняют характер рвоты (пищеводная, желудочная, кровавая, кишечная, центральная); время ее возникновения (натощак утром, сразу после еды, спустя 1,5 - 2 ч после еды, на высоте болей), частоту. Обращают внимание на облегчение состояния после рвоты. Выясняют объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, наличие остатков пищи и различных примесей.

При жалобах на отрыжку (воздухом, кислым и т.д.) выявляют провоцирующие ее факторы (переедание, физические упражнения, употребление определенных продуктов), частоту.

При изжоге учитывают частоту ее появления (эпизодически, несколько раз в день), связь с приемом определенной пищи (острой, кислой, жирной, грубой) или лекарственных препаратов, положением тела.

Выясняют изменения аппетита - его снижение, отсутствие, усиление, извращение (употребление в пищу несъедобных веществ - мела, извести, золы и т. д.), чувство быстрого насыщения, сухость или неприятный вкус во рту.

Возможны также жалобы, связанные с хронической интоксикацией: повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, мышечная сла­бость, различные неиротические расстройства (раздражительность, нару­шение сна, плаксивость и др.).

В анамнезе болезни выясняют начальные признаки заболевания, дли­тельность, периоды обострений, продолжительность ремиссий, зависимость от смены условий питания, быта и труда, от предшествующих заболеваний и лечения и т. п. Учитывают данные предыдущих клинико-лабораторных и инструментальных исследований и эффект от применявшегося ранее лечения.

История жизни больного позволяет выявить факторы риска и воз­можные причины его желудочно-кишечного заболевания. Обращают вни­мание на течение беременности у матери, роды (токсикоз беременности, травма ЦНС), перенесенные заболевания, особенно острые кишечные ин­фекции, наличие диспепсических расстройств (срыгивание, рвота, неустой­чивый стул и др.) с рождения, вид вскармливания, аллергическую настроен­ность, непереносимость определенных продуктов. Особое внимание следует уделить режиму и характеру питания. Важнейшими факторами риска заболеваний желудка и кишечника являются питание всухомятку, однооб­разная или недоброкачественная пища, злоупотребление специями, жаре­ными, кислыми, солеными продуктами, переедание, голодание или не­доедание, большие интервалы между приемами пищи. Имеет значение нервно-эмоциональное и физическое перенапряжение.

Семейный анамнез позволяет выявить возможную наследственную предрасположенность к заболеваниям ЖКТ.

Осмотр. Большое значение имеют общий осмотр, осмотр полости рта и живота.

При общем осмотре отмечают окраску кожных покровов (бледность, желтушность, субиктеричность), а также наличие высыпаний, геморрагии, расчесов, шелушений, телеангиэктазий, стрий, рубцов, расширение венозной сети на передней брюшной стенке («голова медузы») и боковых поверхнос­тях живота.

Осмотр полости рта следует отнести к концу исследования из-за беспокойства ребенка. Он включает осмотр губ, языка, слизистой оболочки полости рта, зубов, зева и глотки, а также определение запаха изо рта. Сначала обращают внимание на цвет губ, их влажность, наличие трещин, высыпаний (герпес), изъязвлений углов рта (хейлит). Затем исследуют ротовую полость и зев. У здорового ребенка слизистая оболочка ротовой полости и зева должна быть равномерно розовой, зубы - белыми, язык - влажным, розовым и чистым. Миндалины в норме не выходят из-за дужек, запах изо рта отсутствует. При осмотре слизистой оболочки полости рта, десен и зубов шпателем оттягивают щеки, нижнюю губу отгибают вниз, а верхнюю вверх. Для осмотра миндалин и задней стенки глотки нужно прижать спинку языка шпателем или ручкой ложки и попросить обсле­дуемого произнести звук «а» и «э». Обращают внимание на наличие высыпаний, афт (эрозий округлой формы), желтоватого или белесова­того цвета), лейкоплакии (участков ороговения эпителия слизистой обо­лочки щек), пятен Филатова - Коплика (при кори), изменения десен (гин­гивит), поражение языка (глоссит), инфильтраты или язвочки в углах рта (заеды).

Осмотр живота проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, обращая внимание на форму, симметричность и раз­меры. В норме живот имеет округлую симметричную форму. В положении лежа у детей старшего возраста располагается чуть ниже уровня грудной клетки, а у детей грудного и раннего возраста - несколько возвышается над ее уровнем. Форма и размеры живота зависят от типа телосложения пациента (при астеническом типе живот обычно небольшой, при гиперстеническом - его размеры иногда бывают весьма значительными).

Оценивают степень активного участия мышц брюшной полости в акте дыхания. С этой целью больного просят «надуть живот», а потом втянуть его в себя. При раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область.

Пальпация. Перкуссия. Пальпация живота. Для ориентации в распо­ложении органов брюшную полость мысленно делят на определенные области с помощью двух горизонтальных линий, одна из которых соеди­няет между собой наиболее низкорасположенные точки X ребер, а дру­гая - верхние передние ости подвздошных костей. Передняя брюшная стенка тем самым разделяется на три области, или «этажа»: верхний (эпигастрий), средний (мезогастрий) и нижний (гипогастрий). Две вертикальные линии, проведенные по наружным (латеральным) краям прямых мышц живота, делят каждую область еще на три. Таким образом, получается 9 топогра­фических областей. При этом верхний «этаж» будет состоять из надчревной, правой и левой подреберных областей. В мезогастрий будут находиться пупочная область, правый и левый боковые отделы живота (фланки). Гипогастрий будет состоять из лобковой области, правой и левой паховых областей (подвздошные области) (рис. 78).

Пальпацию живота производят в двух положениях пациента-горизон­тальном и вертикальном. Пальпация в вертикальном положении позволяет обнаружить грыжи, опухоли, опущение и другие изменения внутренних органов, которые не прощупываются в положении лежа.

При пальпации живота необходимо максимальное расслабление мышц брюшной стенки. Это обеспечивается диафрагмальным дыханием при пальпации, низким изголовьем и сгибанием ног в коленных суставах или отвлечением внимания ребенка от действия врача.

Исследуемый садится справа от больного (ни в коем случае нельзя пальпировать стоя!) таким образом, чтобы сиденье стула находилось при­мерно на одном уровне с кроватью. Нельзя выполнять пальпацию холод­ными руками, так как это вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса. Полноценное проведение пальпации живота затруднено у детей с ожирением, метеоризмом, асцитом, физически тренированных.

Вначале выполняют поверхностную пальпацию живота. Для ее прове­дения кладут правую руку плашмя на живот больного и производят легкие надавливающие движения в симметричных участках живота. Пальпацию проводят против часовой стрелки с левой подвздошной области к левому подреберью, в эпигастрий, правое подреберье, правую подвздошную об­ласть, надлобковую область, затем по передней срединной линии снизу вверх к эпигастрию.

 

Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку
Обращают внимание на наличие болезненности и резистентности (незначительного напряжения) мышц брюшной стенки. При таком напряжении можно думать о вовлечении в воспалительный процесс брюшины. Необходимо проверить симптом Щеткина - Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота
пальпирующей руки). Оценивают состояние «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала). Для обнаружения расхождения (диастаза) прямых мышц живота в области белой линии слегка согнутые пальцы располагают в вертикальном направлении по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного, находящегося в горизонтальном положении, при­поднять голову. При наличии диастаза пальпирующие пальцы свободно входят в своеобразный «желоб», образовавшийся между прямыми мышцами живота.

Грыжи определяются в виде выпячивания различных размеров в об­ласти пупка (пупочные грыжи) или у наружного отверстия пахового канала (паховые грыжи). Они появляются или увеличиваются при натуживании или кашлевом толчке. Введение пальца в грыжевой канал позволяет уточнить размеры грыжевого кольца.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить значительно увеличенные органы брюшной полости (печень, селезенку) или крупную опухоль.

Глубокая методическая скользящая пальпация позволяет оценить раз­личные свойства пальпируемых органов с помощью скольжения по их поверхности и включает в себя:

- правильную постановку пальпирующей руки - правую руку с несколько согнутыми пальцами (при пальпации ободочной кишки обе руки) кладут на переднюю поверхность брюшной стенки таким образом, чтобы кончики четырех согнутых пальцев (I палец не участвует) располагались вдоль пальпируемого органа и перпендикулярно к его поверхности;

- смещение кожи вверх и формирование кожной складки (в старшем возрасте);

- погружение пальцев пальпирующей руки вглубь брюшной полости во время выдоха больного;

- скольжение пальцев правой руки по поверхности органа, прижатого к задней стенке брюшной полости. При скольжении пальцы как бы «перекатываются» через пальпируемый орган, оценивая его свойства: локализацию и протяженность пальпируемого участка, форму, диаметр (в сантиметрах), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), наличие пальпаторной болезненности и урчания.

Условия для проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота, но ноги должны быть обязательно согнуты в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели.

Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является также знание их проекции на переднюю брюшную стенку.

Левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.

Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.

Правая подреберная область: правая доля печени, желчный пу­зырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

Левый и правый боковые фланки (области): соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки.

Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, моче­точники.

Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый моче­точник.

Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.

Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Толстая кишка, В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишки, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневерхней ости левой подвздош­ной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Глубокую пальпацию осуществляют опи­санным методом в направлении снаружи и снизу - кнутри и вверх.

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки (2 - 3 см), смещаемого в пределах 3 - 5 см, не урчащего, вяло и редко перистальтирующего. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее или латеральнее, чем обычно.

Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупочно - остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были

Пальпация сигмовидной кишки
направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки (к пупку) и пальпируют в направлении изнут­ри и сверху - кнаружи и вниз.

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца (3 - 4 см). Она несколько расширена книзу (груше­видное расширение) где слепо заканчивается. Кишка безболезненна, умеренно подвижна (смещаемость 2 - 3 см), урчит при надавливании.

В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать терчинальный отдел подвздошной кишки, который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую киш­ку. Пальпируют вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз. Прощупывается на протяжении 10 - 15 см в виде цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1-1,5 см (не более мизинца), подвижного, безболезненного, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации.

Пальпация червеобразного отростка в большинстве случаев затруднена из-за небольших размеров и изменчивости положения.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены про­дольно соответственно в правой и левой боковых областях живота. Ощу­пывание выполняют с помощью бимануальной пальпации. С этой целью, при пальпации, для создания твердой подкладки, кисть левой руки распо­лагают соответственно под правую (при пальпации восходящего отдела) и левую (при пальпации нисходящего отдела) поясничные области ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц живота.

Пальпирующую правую руку располагают в правом фланке поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота.

При формировании складки кожу сдвигают по направлению к пупку и пальпируют в направлении изнутри кнаружи. Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, приближая заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке.

При прощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направ­лении изнутри кнаружи, одновременно надавливая на поясничную область.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки представляют собой подвижные умеренно плотные безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Поперечную ободочную кишку пальпируют в пупочной области обеими руками непосредственно через толщу прямых мышц живота. Ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в на­правлении сверху вниз. Если кишка не обнаружена, пальпацию повторяют несколько раз, сместив исходное положение пальцев выше или ниже пупка.

В норме поперечная ободочная кишка располагается на уровне пупка или на 1 - 2 см ниже его уровня и пальпируется в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз, не урчит.

Тонкая кишка обычно не пальпируется, так как лежит глубоко в брюш­ной полости и чрезвычайно подвижна. У больных с тонкой брюшной стенкой и натощак глубокая пальпация пупочной области дает возмож­ность обнаружить увеличенные мезентериальные (брыжеечные) лимфати­ческие узлы при их воспалении (мезаденит) или увеличении (лимфогра­нулематоз или лимфолейкоз).

Большая кривизна желудка и пилорический отдел труднодоступны для пальпации, а другие отделы желудка и вовсе не пальпируются.

Болевые точки при заболе­ваниях поджелудочной железы.
Для определения нижней границы желудка чаще используют аускуль-тативный метод. Исследование проводят в положении лежа на спине. Исследующий, взяв в левую руку стетоскоп, ставит его на левую прямую мышцу живота непосредственно ниже реберной дуги. Затем кончиком указательного пальца правой руки совершает легкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз. При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает. В норме нижняя граница желудка находится выше пупка на 2 - 4 см.

Поджелудочная железа пальпируется очень редко, поэтому диагности­ческое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Последовательно пальпируют области локализации головки и хвоста железы.

Головка поджелудочной железы проецируется в зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°.

Хвостовая часть поджелудочной железы проецируется в точке Мейо-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на 1/3 расстояния от края реберной дуги.

При пальпации головки поджелудочной железы правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги и накрывали зону Шоффара. При этом кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на 2 - 3см выше большой кривизны желудка. Далее, сдвигая кожную складку кпереди, выполняют на выдохе пальпацию головки железы в направлении сверху вниз по методу Образцова. Отмечают наличие или отсутствие болезненности в ее проекции.

Хвост поджелудочной железы пальпируют следующим образом: правую ладонь кладут продольно у наружного края левой прямой мышцы живота так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги. Методика такая же, как при исследовании голов­ки железы.

Методика пальпации печени и се­лезенки отличается от изложенной выше из-за определенной подвижности этих органов.

С - точка Дежардена; О - точка Мейо-Роб­сона; СО - линия пальпации железы; abc - зона (треугольник) Шоффара.

Исходное положение пальца-плессиметра и направление его пере­мещения при перкуторном определении нижней границы печени по правой срединно-ключичной линии
Пальпация печени является одним из самых надежных методов функцио­нального исследования. Перед пальпа­цией предварительно определяют ло­кализацию нижнего края печени перкуторно. Для этого палец-плессиметр устанавливают в правой половине жи­вота на уровне гребня подвздошной кости таким образом, чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой срединно - ключичной линии в поперечном ей направлении. Перкутируют по указанной линии снизу вверх в на­правлении правой реберной дуги до перехода тимпанического звука в ту­пой, характерный для печени (границу отмечают со стороны тимпанического звука). Затем пальцы пальпирующей руки устанавливают примерно на 2 см ниже найденной при перкуссии грани­цы. Левая рука исследующего охватывает область правого подреберья больного так, чтобы ее ладонь прилегала к задней поверхности грудной клетки, а большой палец фиксировал правую реберную дугу сбоку и час­тично спереди. Слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают по срединно-ключичной линии, затем погружают в брюшную полость на выдохе, оттягивая кожу вниз и формируя «карман», откуда в момент глубокого вдоха выскальзывает нижний край печени.







Дата добавления: 2015-10-02; просмотров: 2637. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2019 год . (0.01 сек.) русская версия | украинская версия