Лечение осложнений ХЛЛ.

При развитии инфекционных осложнений проводится антибактериаль­ная терапия в дозах и сроках, обеспечивающих полное выздоровление. При не­достаточной эффективности рекомендуется внутривенное введение иммуногло­булина. Необходимо помнить, что при глубокой гранулоцитопении пневмония рентгенологически не всегда обнаруживаться, а аускультативная симптома­тика может быть атипичной: жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, отсут­ствие влажных звучных хрипов.

В последние годы стал чаще встречаться туберкулез легких. Обычно он отличается упорством течения, что требует назначения сразу 4-5 туберкулостатических препаратов. При наличии показаний больным должна прово­диться цитостатическая терапия на фоне лечения туберкулостатиками.

Особые трудности связаны с лечением цитомегаловирусной, герпетиче­ской инфекции, грибковых поражений, резистентных ко многим препаратам.

При цитолитических кризах (гемолиз, тромбоцитопения, агранулоцитоз) назначают стероидные гормоны в обычных дозах - преднизолон 60 мг в сутки в течение месяца. Длительная терапия преднизолоном при ХЛЛ крайне опасна своим иммуносупрессивным эффектом. При глубокой тромбоцитопе-пии и неэффективности стероидных гормонов применяется комбинация их с иинкристином (программа УАМР, 8-дневные курсы), которая используется также при рецидиве гемолиза после спленэктомии.

Показания к спленэктомии при ХЛЛ:

• гемолитические кризы при нестойком эффекте терапии стероидными гормонами;

• тромбоцитопения, сопровождающаяся геморрагическим синдромом, не устраняемая 1-2 курсами терапии стероидными гормонами;

• падение уровня гранулоцитов до нуля;

• большие размеры селезенки, появление в ней болевых ощущений, ин­фарктов, в частности при селезеночной форме заболевания.

Удаленная селезенка подвергается тщательному гистологическому и ци­тологическому исследованию на предмет возможной саркомной трансформа­ции.

Основное лечение больных ХЛЛ проводится амбулаторно. При развитии осложнений пациенты немедленно госпитализируются только в гематологиче­ское отделение или в стационар, где оно существует.

Показания к госпитализации:

- пневмония, другие инфекционные осложнения, а также подъем тем­пературы выше 38°С при невыявленном очаге инфекции;

- цитолитический криз (гемолиз, тромбоцитопения, агранулоцитоз).

Экспертиза трудоспособности. Профессии, не связанные с тяжелым фи­зическим трудом, на стадии начальных проявлений не противопоказаны боль­ным ХЛЛ. Более того, у огромного большинства лиц умственного труда даже на фоне проводимой цитостатической терапии лейкераном и циклофосфаном в описанных дозах полностью или в основном сохраняется возможность про­должать свою привычную работу. Снижение трудовой активности, гиподина­мия плохо сказываются на течении процесса, поэтому выдача больничного листа и перевод на инвалидность должны ориентироваться на фактическое со­стояние пациента, а не на название болезни и количество лейкоцитов в крови.

Больным категорически запрещена инсоляция. Ультрафиолетовое облу­чение может спровоцировать наступление терминальной стадии заболевания. Но само пребывание на юге (желательно - вне летних месяцев), купание в море не противопоказаны.

Прогноз. Выздоровление не наблюдается. Средняя продолжительность жизни - от нескольких месяцев до 20 лет, после начала химиотерапии - 4-6 лет.

Факторы, отягощающие прогноз больных ХЛЛ: молодой возраст (около 30-40 лет), раннее появление симптомов интоксикации, прогресси­рующее похудание, быстрый рост опухолевой массы, раннее угнетение нор­мальных ростков кроветворения, снижение уровня нормальных иммуногло­булинов.

ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ (ЭРИТРЕМИЯ, БОЛЕЗНЬ ВАКЕЗА)

Истинная полицитемия (ИП) - это хронический гемобластоз, относя­щийся к группе миелопролиферативных заболеваний, развивающийся вслед­ствие поражения клетки-предшественницы миелопоэза и характеризующийся пролиферацией преимущественно эритроцитов, а также гранулоцитов и мегакариоцитов. Заболевание описано в 1892 г. Вакезом.

Эпидемиология. Заболеваемость составляет 4 случая на 1 млн населе­ния. Чаще болеют мужчины (1,5:1). Средний возраст заболевших - 50-60 лет.

Этиология неизвестна. Основные факторы те же, что и при ОЛ.

Патогенез. В основе развития заболевания лежит мутация клетки-предшественницы миелопоэза. Специфических хромосомных и молекулярно-генетических аномалий для ИП не выявлено. Считается, что в результате му-гации кроветворная клетка приобретает гиперчувствительность к эритропоэтину и, возможно, другим гемопоэтическим факторам. Это приводит к ее активной пролиферации и дифференцировке преимущественно в направле­нии эритроцитов, а также гранулоцитов и мегакариоцитов. Для ИП в боль­шинстве случаев характерна пролиферация всех 3 ростков кроветворения.

Отличительная особенность ИП - относительно невысокая пролифе-ративная активность и хорошая сохранность дифференцировки до зрелых клеток крови. Клетки периферической крови, несмотря на опухолевое проис­хождение, способны выполнять все свои функции и не наносят серьезного ущерба для жизнедеятельности организма. Это объясняет относительно доб­рокачественный и длительный характер течения заболевания.

Классификация. В клинической практике принято выделять 3 стадии ИП:

I стадия - начальная;

II А - развернутых клинических проявлений - эритремическая - без миелоидной метаплазии селезенки;

II Б - эритремическая с миелоидной метаплазией селезенки;

III - терминальная (анемическая).

Клинические проявления. I стадия (длительность - около 5 лет). Про­текает бессимптомно. Наиболее частое проявление болезни - случайно выяв­ленный в анализе крови эритроцитоз, реже - лейкоцитоз и тромбоцитоз. 11озже присоединяется астеновегетативный синдром - общая слабость, утом­ляемость, снижение работоспособности. В миелограмме выявляется гипер­плазия всех трех кроветворных ростков. В эту стадию требуется тщательная дифференциальная диагностика с симптоматическими эритроцитозами.

II стадия - эритремическая (длительность - 10-15 лет и более). Основ­ные проявления:

I. Плеторический синдром (синдром полнокровия) - обусловлен уве­личением количества форменных элементов, повышением ОЦК и вязкости крови:

- у 95-98% больных - розовая или вишнево-красная окраска кожных покровов носа, щек, ушей, шеи, кистей, стоп, слизистых оболочек языка, мягко­го неба (оно образует четкую границу с бледным твердым небом - симптом Купермана); гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер («кроличьи глаза»); телеангиоэктазии на щеках и кончике носа;

- эритромелалгии - острые жгучие боли в пальцах рук и ног - обуслов­лены образованием эритроцитарных и тромбоцитарных агрегатов и наруше-нигм микроциркуляции, купируются приемом антиагрегантов;

- интенсивный кожный зуд, усиливающийся после приема душа или ванны - обусловлен повышением базофилов, выделяющих гистамин;

- геморрагический синдром - обусловлен растяжением сосудов и нару­шением функции тромбоцитов;

- поражение сердечно-сосудистой системы: боли в области сердца сте-нокардитического характера (у 45-50%); артериальная гипертензия (у 35-40%); синдром Рейно; тромбозы вен с развитием тромбофлебитов, варикоз­ного расширения вен голеней; тромбозы артерий (периферических, коронар­ных с развитием инфаркта миокарда, мозговых с развитием инсульта, мезентериальных и т.д.);

- поражение ЖКТ: развитие язвы 12-перстной кишки (у 16%), желудка (у 7-8%), хронического гастрита - обусловлены нарушением кровообраще­ния, тромбозами в сосудах гастродуоденальной зоны;

- поражение ЦНС и органов чувств: головные боли, головокружение, нарушение памяти, снижение слуха, остроты зрения.

2. Гепатомегалия (у 40-50%).

3. Спленомегалия (более чем у 90% больных); в зависимости от резуль­татов пункционной биопсии селезенки во II стадии выделяют два периода - А и Б: при НА стадии - пунктат мало отличается от нормы, при НБ - выявля­ется миелоидная метаплазия селезенки.

4. Повышение мочевой кислоты в крови - гиперурикемия (у 55-70% больных) - связано с усиленным распадом лейкозных клеток, приводит к развитию вторичной подагры (чаще у мужчин) со всеми признаками: сустав­ным синдромом, МКБ и т.д.

В периферической крови:

- увеличение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов (эритроцитоз), цветовой показатель чаще нормальный, возможна гипохромия вследствие повышенного потребления железа;

- лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг формулы, повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов;

- тромбоцитоз;

- снижение СОЭ.

В миелограмме: гиперплазия всех трех ростков кроветворения с преоб­ладанием эритроидного, уменьшение количества жировой ткани. Стернальная пункция не всегда является информативной, т.к. пунктат может оказать­ся разбавленным периферической кровью. Более информативна трепанобиопсия.

III стадия - терминальная. Характеризуется истощением, резкой сла­бостью, болями в костях, выраженной спленомегалией с инфарктами, разры­вом селезенки, тяжелым геморрагическим синдромом, инфекционно-воспалительными осложнениями. В периферической крови выявляются ане­мия, тромбоцитопения, возможна панцитопения. В эту стадию наблюдается исход ИП в ОЛ, ХМЛ или миелофиброз.

Дифференциальную диагностику проводят с другими эритроцитозами:

I. Относительные эритроцитозы (причина - относительное увеличение количества эритроцитов при уменьшении объема циркулирующей плазмы -ОЦП)

1. Состояния, сопровождающиеся потерей воды и электролитов (диарея, рвота, ожоги, прием диуретиков и т.д.)

2. Стресс-эритроцитоз - у мужчин молодого возраста при стрессах.

II. Вторичные абсолютные эритроцитозы (причина - гиперсекреция фитропоэтина вследствие различных заболеваний)

1. Эритроцитозы при тканевой гипоксии (ХОБЛ, врожденные пороки сердца с шунтом справа налево, приобретенные пороки сердца, первичная легочная гипертензия, синдром Пиквика, высотная болезнь, наследственные и приобретенные метгемоглобинемии, введение кобальтсодержащих препа­ратов (витамин В₁₂), язва 12-перстной кишки).

2. Паранеопластические эритроцитозы (гипернефроидный рак, гепатома, карцинома яичников, фибромиома и лейомиома матки, опухоль мозжечка, эндокринных желез (феохромоцитома, аденома гипофиза и др.)).

3. Эритроцитозы вследствие локальной гипоксии почек (поликистозы и солитарные кисты почек, гидронефроз, стеноз почечных артерий, нефротический синдром).

III. Первичный абсолютный эритроцитоз - наследственная гипер­продукция эритропоэтина (встречается редко).

При дифференциальной диагностике различных эритроцитозов и ИП учитывают наличие жалоб, анамнестических данных и объективных призна­ков, характерных для заболеваний, сопровождающихся относительными и абсолютными вторичными эритроцитозами, результаты исследования кост­ного мозга (при симптоматических эритроцитозах изменения отсутствуют). Кроме того, применяют следующие методы:

1. Определение массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) (с ис­пользованием Сг⁵¹) и ОЦП (с использованием сывороточного альбумина, ме­ченного I¹³¹):

- повыш. МЦЭ и повыш. ОЦП выявляется при ИП;

- повыш. МЦЭ и N ОЦП - при абсолютных эритроцитозах;

- повыш. (не более 25%) или N МЦЭ и повыш. ОЦП - при относительных эритро­цитозах.

2. Определение активности эритропоэтина в плазме крови:

- резкое снижение (менее 4 МЕ/л) характерно для ИП;

- повышение — для абсолютных эритроцитозов;

- нормальный уровень - для относительных эритроцитозов.

3. Исследование роста эритроидной культуры (полученной при стер-нальной пункции) с добавлением эритропоэтина и без него:

- рост колоний только с добавлением эритропоэтина характерен для абсолютных и относительных эритроцитозов;

- спонтанный рост (без эритропоэтина) наблюдается при ИП.

4. Определение насыщения артериальной крови кислородом:

- нормальное (более 92%) - при ИП и относительных эритроцитозах;

- снижено - при абсолютных вторичных эритроцитозах.

Критерии ИП (группа по изучению ИП, США):

Категория А: 1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов > 36 мл/кг у мужчин и > 32 мл/кг у женщин.

2. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (> 92%).

3. Увеличение селезенки.

Категория Б: 1. Количество лейкоцитов в периферической крови > 12хЮ!2/л (при отсутствии инфекций, интоксикаций, температурной реакции).

2. Количество тромбоцитов в периферической крови > 400* 109/л.

3. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов > 100 ед (при отсутст­вии инфекций, интоксикаций, температурной реакции).

4. Содержание витамина В12 в крови > 900 пг/мл, В12-связывающая спо­собность сыворотки крови > 2200 пг/мл.