II. Тромбоцитопении, обусловленные повышенным разрушением тромбоцитов или их потерей.

1. Повышенное разрушение тромбоцитов, обусловленное иммунологи­ческими процессами:

- аутоиммунные тромбоцитопении;

- изоиммунные (аллоиммунные) — неонатальные тромбоцитопении, пострансфузионная тромбоцитопения.

2. Повышенное разрушение и потребление тромбоцитов, обусловлен­ное неиммунологическими механизмами:

- ДВС-синдром;

- тромботическая тромбощтопеническая пурпура;

- гемолитико-уремический синдром;

-патология внутренней поверхности сосудов (протезирование клапанов сердца, катетеризация и протезирование сосудов, коронарные шунты, аппараты исскуственного кровообращения);

- ожоги;

- сепсис с развитием ДВС-синдрома.

3. Потеря тромбоцитов при тяжелом кровотечении.

4. Тромбоцитопения разведения при массивных трансфузиях.

III. Нарушение распределения пулов тромбоцитов - увеличение се­лезеночного пула тромбоцитов при спленомегалии различного генеза (цирроз печени, саркоидоз, лейкозы и лимфомы, синдром Фелти, болезни накопления липидов).

Среди аутоиммунных тромбоцитопений выделяют:

1. Идиопатическую аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру.

2. Вторичные аутоиммунные тромбоцитопенические пурпуры. Их при­чины:

- лимфопролиферативные заболевания (ХЛЛ, лимфомы, лимфосарко-мы, макроглобулинемия Вальденстрема);

- лимфогранулематоз;

- системные заболевания соединительной ткани (РА, СКВ);

- приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия (синдром Фишера-Эванса);

- органоспецифические аутоиммунные заболевания (анкилозирующий спондилоартрит, аутоиммунный гепатит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аутоиммунный тиреоидит);

- вирусные инфекции (корь, эпидемический паротит, краснуха, гепатит А, ВИЧ, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, опоясывающего герпеса);

- лекарственно-индуцированные аутоиммунные тромбоцитопений. Следует отдельно подчеркнуть возможность возникновения патологии

тромбоцитарного звена гемостаза при применении некоторых лекарствен­ных препаратов. Как уже упоминалось выше, медикаментозные средства могут вызвать тромбоцитопатии, тромбоцитопений вследствие гипоплазии мегакариоцитарного ростка, тромбоцитопений аутоиммунного генеза.

1. Лекарственные препараты, вызывающие тромбоцитопатии (ингибирующие агрегацию тромбоцитов): НПВС, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические средства, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, р-адреноблокаторы, плазмозаменители (декстраны), психотропные средства (амитриптилин, хлорпромазин, галоперидол и др.), анестетики (прокаин, галотан и др.), антигистаминные пре­параты, рентгеноконтрастные вещества, даунорубицин.

2. Лекарственные средства, вызывающие тромбоцитопений вследствие гипоплазии мегакариоцитарного ростка: левомицетин, цитостатики, препара­ты золота, антитиреоидные средства, хлортиазиды, эстрогены.

3. Лекарственные средства, вызывающие аутоиммунные тромбоцитопе­ний: гепарин, соли золота, хинин, хинидин, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, рифампицин, карбамазепин, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, гентамицин), сульфаниламиды, фуросемид, спиронолактон, хлортиазид, амиодарон, дигоксин, аллопуринол и др.

 

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ АУТОИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА)

Идиоматическая тромбоцитопеническая пупрпура (ИТП) — это аутоммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся сниже­нием количества тромбоцитов в периферической крови вследствие их повы­шенного разрушения в ретикуло-эндотелиальной системе под влиянием антитромбоцитарных антител.

Различают острую (длительность менее 6 мес) и хроническую (длительность более 6 мес) формы ИТП.

Эпидемиология. Заболеваемость составляет 60 случаев на 1 млн. насе-исния. Болеют преимущественно женщины. Острая форма ИТП развивается о6ычно до 20 лет, хроническая - в возрасте 20-40 лет и старше.

Этиологический фактор, как правило, остается не установленным. Острая форма ИТП довольно часто развивается после вирусной, реже бактериальной инфекции, вакцинации.

Патогенез. Основным патогенетическим фактором является образова­ние аутоантител к антигенам цитоплазматической мембраны тромбоцитов, которые относятся к классу IgG или А, очень редко - Ig М. Считается, что при ИТП происходит срыв иммунологической толерантности к собственным антигенам тромбоцитов. Причины этих процессов окончательно не установлены.

Нагруженные антителами тромбоциты фагоцитируются клетками рети­куло-эндотелиальной системы - макрофагами, моноцитами. В последние годы большое значение в патогенезе заболевания придается первичному повы­шению содержания в крови макрофагального колониестимулирующего фактра, способствующего усиленной пролиферации, созреванию, усилению Функций макрофагов. Разрушение тромбоцитов происходит преимуществен­но в селезенке, в меньшей степени - в печени и костном мозге. Продолжительность жизни тромбоцитов при ИТП составляет от нескольких часов до 2-3 дней (в N-8-10 дней).

Клиническая картина. Основное проявление - геморрагический синдром. Тип кровоточивости - петехиально-пятнистый. На коже, слизистых оболочках появляются безболезненные мелкоточечные геморрагические высыпания - петехии и (или) пятнистые геморрагии диаметром 1-2 см. Они не напряженные, не расслаивают ткани, не сопровождаются признаками воспа­ления. Геморрагии возникают спонтанно или провоцируются минимальным трамированием микрососудов - трение одежды, легкие ушибы, инъекции. Типична локализация высыпаний на нижних конечностях, нижней половине туловища, особенно на передней поверхности брюшной стенки, как правило, и местах трения одежды и сжатия (например - носки). Неблагоприятным яв-пястся появление геморрагии на верхней половине туловища, особенно на лице, ротовой полости, конъюнктивах - высокий риск кровоизлияния в мозг.

Кроме того, могут наблюдаться повторные носовые и десневые кровотечения, гематурия, кровотечения из ЖКТ, метроррагии. Наиболее тяжелые последствия имеют кровоизлияния в сетчатку, головной мозг. Характерны кровотечения после экстракции зубов, тонзиллэктомии, развивающиеся сразу после вмешательства.

Острая форма ИТП характеризуется быстрым, внезапным началом, вы­раженным геморрагическим синдромом и хорошим прогнозом - часто на­блюдаются выздоровление или ремиссии.

Хроническая форма развивается постепенно, исподволь и носит реци­дивирующий характер - периоды обострения сменяются ремиссией различ­ной продолжительности.

Параклиническая диагностика. Общий анализ крови:

- изолированное снижение числа тромбоцитов ниже 180*109/л (спонтан­ные кровотечения возникают при числе тромбоцитов ниже ЗОх 109/л);

- морфологические изменения тромбоцитов: анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз;

- при выраженных и частых кровотечениях - гипохромная анемия.

Исследование гемостаза:

- увеличение времени кровотечения (до 15 мин и более);

- нарушение ретракции кровяного сгустка.

Иммунологическое исследование: возможно повышение уровня 1§ С, ЦИК, снижение Т-супрессоров. Методы выявления антитромбоцитарных ан­тител практической медицине пока недоступны, применяются лишь в науч­но-исследовательских лабораториях.

Миелограмма:

- гиперплазия мегакариоцитарного ростка;

- отсутствие или малое количество тромбоцитов вокруг мегакариоцитов (в связи с ускорением их отшнуровки и выхода в кровоток);

- при тяжелом обострении заболевания возможно временное уменьше­ние или исчезновение мегакариоцитов;

- часто наблюдается отсутствие изменений в костном мозге. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с СКВ, хрониче­ским активным гепатитом, алейкемическим вариантом ОЛ.

Диагностические критерии ИТП:

1. Снижение количества тромбоцитов в периферической крови ниже 180* 109/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз и шизоцитоз тромбоцитов.

2. Повышенное или нормальное количество мегакариоцитов в пунктате костного мозга без скоплений тромбоцитов вокруг них.

3. Петехиально-синячковая геморрагическая сыпь на коже и кровоте­чения различной локализации, сопровождающиеся удлинением времени кро­вотечения и нарушением ретракции сгустка.

4. Отсутствие спленомегалии (у 2-3% больных возможно небольшое увеличение селезенки по УЗИ).

5. Наличие антитромбоцитарных антител.

6. Эффективность глюкокортикоидной терапии в достаточных дозах и спленэктомии (при неэффективности первой).

7. Исключение наследственных форм тромбоцитопений и других забо­леваний, сопровождающихся тромбоцитопенией.

Лечение необходимо незамедлительно начинать после верификации ди-.и'ноза. Препарат выбора - преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки. Признаки эффективности терапии: отсутствие новых высыпаний или прекращение кровотечения, повышение содержания тромбоцитов, начиная с 5-6 пня лечения. Если в указанные сроки (5-6 день) не наблюдается эффекта, до-|у увеличивают в 2 раза (2 мг/кг массы тела). После повышения уровня тром­боцитов более 100х109/л дозу постепенно снижают. Длительность курса те­рапии составляет 4-6 нед, иногда - до 4 мес.

При выраженной тромбоцитопений и значительном геморрагическом синдроме возможно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном.

Спленэктомия используется при неэффективности глюкокортикоидной терапии (возникновение 2-3 обострений после применения преднизолона), а также при развитии серьезных побочных эффектов или наличии противопоказаний к применению глюкокортикоидов. Спленэктомия эффективна у 75% больных. За 2 дня до операции дозу преднизолона увеличивают в 2 раза, после операции при нормализации тромбоцитов препарат постепенно отменя­ют. Обычно наблюдается быстрый рост тромбоцитов сразу после спленэкто­мии.

При неэффективности вышеизложенных мероприятий назначают цитостатики: имуран - 2 мг/сут; циклофосфан - 200-400 мг/сут, винкристин -1,5 мг 1 раз в неделю.

Симптоматическое лечение: при кровотечениях используют гемостатические средства:

- е-аминокапроновая кислота 8-12 г/сут внутрь или 150-200 мл 5% рас-I нора внутривенно капельно;

- дицинон 500 мг 3-4 р/сут внутрь или 250 мг 4-6 р/сут в/м или в/в;

- местно применяются гемостатическая губка, криотерапия, электрокоа­гуляции и др.