Лабораторные тесты, необходимые для экспресс-диагностики коагулопатии

 

Тест	Норма	Критическое изменение
1. Количество тромбоцитов	150- 350 тыс в мкл	Критическое снижение – менее 50000 в мкл
2. Концентрация фибриногена	2-4 г/л	Критическое снижение – менее 1 г/л
3. Протромбиновое время МНО – международное нормализованное отношение	= 1,0	Критическое увеличение – более 1,5
4. Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время –АПТВ, АЧТВ	28-32 с	Критическое увеличение – более чем в 1,5-2 раза выше нормы
5. D-димер или другие показатели ПДФФ		Увеличение
6. Тромбоэластография		Структурная и/или хронометрическая гипокоагуляция

Особенности применения компонентов крови и факторов свертывания крови:

Компонент крови	Особенности применения
Эритроциты	Кровопотеря > 30% ОЦК (более 1500 мл) Уровень Hb < 70 г/л Сатурация смешанной венозной крови менее 65% При Hb < 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей У пожилых пациентов с заболеваниями легких и ССС гемоглобин должен быть более 90 г/л
Тромбоциты	Показаниедля переливания тромбомассы - уровень тромбоцитов ниже 50000*109.При решении о переливании тромбоцитов необходимо исключить иммунный характер тромбоцитопении и при отсутствии кровотечения необходимо начать с введения глюкокортикойдов 1 мг/кг и оценивать в течение 3-х суток. Противопоказанием для трансфузии тромбоцитов является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гепарин-индуцированная тромбоцитопения, поскольку это вызывает прогрессирование иммунного конфликта. Относительными противопоказаниями могут служить иммунная тромбоцитопения и посттрансфузионная тромбоцитопения, поскольку выживание перелитых тромбоцитов в этих условиях весьма сомнительно. Доза: 1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1-2 дозы тромбоконцентрата
Свежезамороженная плазма	- Кровопотеря свыше 30% ОЦК. - Продолжающееся кровотечение более 1000 мл - Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином. - Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие капиллярного кровотечения (во время операции). СЗП применяется только при сочетании коагулопатии (МНО и АПТВ увеличено более чем в 1,5 раза от нормы) и геморрагического синдрома или массивной кровопотери. Обратите внимание: Профилактическое применение СЗП при отсутствии кровотечения бесполезно! При известной коагулопатии и соответствующих изменениях коагулограммы СЗП вводится не ранее, чем за 2 ч до проведения инвазивной манипуляции или операции. Доза 15-20 мл/кг
Криопреципитат	Гемофилия А, болезнь Виллебранда При снижении концентрации фибриногена менее 1,0 г/л. Доза: 1 доза криопреципитата на 10 кг м.т.
Концентраты факторов свертывания крови
Протромплекс 600* Факторы свертыва­ния крови II, VII, IX, X в комбина­ции (Протромбино­вый комплекс)	1. Острые кровотечения и хирургическая про­филактика при врожденном дефиците одно­го или нескольких факторов протромбино­вого комплекса (II, VII, IX, X) 2. Приобретенный дефицит факторов про­тромбинового комплекса: кровотечения при приеме оральных антикоагулянтов, тяжелой патологии печени, дефиците витамина К Доза: при остром кровотечении 50 МЕ/кг
Фейба* содержит факторы II, IX и X преимущественно в неактивированной форме, а также активированный фактор VII; коагулянтный антиген фактора VIII (FVIII C:Ag) присутствует в концентрации до 0.1 ЕД на 1 ЕД активности препарата.	Показания — лечение и профилактика кровотечений у пациентов с ингибиторной формой гемофилии А; — лечение и профилактика кровотечений у пациентов с ингибиторной формой гемофилии В; — лечение и профилактика кровотечений у пациентов с приобретенными коагулопатиями вследствие ингибиторов к факторам VIII, IX и XI; — для длительной терапии при ИИТ (программы индукции иммунной толерантности) с концентратом фактора VIII во избежание развития кровоточивости. В нижеследующих ситуациях препарат Фейба® может быть использован исключительно тогда, когда применение соответствующих концентратов факторов свертывания является заведомо неэффективным, например, при высоком титре ингибиторов: — диссеминированное внутрисосудистое свертывание: при лабораторных и/или клинических признаках, четко указывающих на поражение печени, поскольку вследствие замедления клиренса активированных факторов свертывания такие пациенты подвержены повышенному риску развития ДВС-синдрома; — инфаркт миокарда, острый тромбоз и/или эмболия: у пациентов с предполагаемым или установленным диагнозом ИБС, а также с острым тромбозом и/или эмболией применение препарата Фейба® показано только при угрожающих жизни кровотечениях. Доза: 50-100 ЕД/кг массы тела каждые 6 ч, не превышая максимальную суточную дозу 200 ЕД/кг массы тела.
Отдельные факторы свертывания крови
Рекомбинантный активированный фактор VII*	У больных с приобретенной гемофилией. У больных с врожденным дефицитом фактора VII. У больных с тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы. Дополнительные показания к применению препарата rfVIIa Профилактика хирургического кровотечения у больных со сниженной активностью или дефицитом факторов свертывания крови, особенно со специфичными ингибиторами к плазменным факторам и приобретенной болезнью Виллебранда Лечение кровотечений при неэффективности других мер: - Хронические заболевания печени - Тромбоцитопатии - Тромбоцитопения, рефрактерная к тромбоцитарной массе Геморрагические осложнения при травме или хирургии у больных без исходного системного ухудшения гемостаза Геморрагические осложнения при применении hirudine, danaparoid, fondaparinux, и ингибиторов гликопротеидов IIb/IIIa Геморрагический инсульт Кровотечения в акушерстве. Доза: 90-110 мкг/кг каждые 3 часа
Фактор VIII	При гемофилии А, болезни Виллебранда Доза 30-50 Д/кг каждые 12 ч
Физиологические антикоагулянты
Антитромбин III человеческий Физиологический антикоагулянт*	Врожденный дефицит АТ III Приобретенный дефицит АТ III: Повышенное потребление: ДВС-синдром, осложнения беременности (преэклампсия), экстракорпоральное кровоо­бращение Снижение синтеза: на фоне приема лекарственных препаратов, заболевания печени Повышенное выведение: нефротический синдром, тяжелая потеря крови Доза: ДВС-синдром: 1. Гематологическая реанимация: 6000 МЕ болюсно, затем 6000 МЕ ежедневно в течение 4 дней 2. Обычная реанимация: 3000 МЕ болюсно, затем 1500 МЕ каждые 12 часов в течение 5 суток Другие заболевания: Начальная доза 1500 МЕ, поддерживающая – 750 МЕ через 8-24 часа до нормализации лабора­торных показателей или до клинического выздо­ровления Контроль уровня АТ III! Необходимо достигнуть 80- 120% в начале курса лечения, затем не ниже 70%

 

 

Протокол назначения препаратов для нутритивной поддержки

Основные принципы:

1. Раннее начало энтерального введения нутриентов, т.е в первые 24-36 часов после поступления в ОРИТ, либо окончания оперативного вмешательства, лежит в основе протокола нутритивной поддержки. Раннему энтеральному питанию, осуществляемому в назогастральный или назоинтестинальный (по показаниям) зонд, придается особое значение- как методу выбора в связи с целым рядом важнейших преимуществ у пациентов в критических состояниях. Существуют убедительные доказательства, что раннее начало энтеральной поддержки снижает уровень реанимационной и госпитальной летальности (А).

2. Энтеральные смеси вводятся только капельно медленно со скоростью от 25-150 мл в час в течение 12-20 часов в сутки с помощью дозатора или же гравитационным способом.

3. У пациентов с парезом желудка и кишечника оптимальным является доступ в тонкую кишку (за связку Трейтца), осуществляемый либо эндоскопически, либо интраоперационно. Увеличение обьема энтеральной смеси происходит постепенно со средним суточным приростом 20-25 % от общей потребности (В)

Энтеральное питание противопоказано при наличии механической кишечной непроходимости, непереносимости составляющих смеси, рефрактерном шоковом синдроме, подтвержденной мезентериальной ишемии

4. Парентеральное (внутривенное) питание проводят, начиная с 3-4 суток критического состояния при условии неадекватности энтерального питания в течение первых трех суток.При наличии у пациента исходной питательной недостаточности при поступлении в ОРИТ парентеральное питание начинается при условии неадекватности энтерального питания в первые 24-48 часов (В). Растворы для внутривенного питания вводятся максимально медленно, либо в циклическом (8-12 часов в сутки), либо в продленном (15-20 часов) режиме. Донаторы энергетического (жировые эмульсии и глюкоза) и пластического материала (аминокислоты) вводятся медленно параллельно.

Парентеральное питание не проводится при наличии рефрактерного шокового синдрома, непереносимости одного из компонентов (глюкоза, жиры,аминоксилоты), грубых расстройств водно-электролитного и кислотно-щелочного обмена, некорригированной тяжелой гиповолемии (рН менее 7,2 или ВЕ более, чем -10).

1) Показания к проведению нутритивной поддержки:

1. Продленная респираторная поддержка более 24 часов;
2. Энцефалопатия - менее 13 баллов по шкале ком Глазго;
3. Нарушения глотания и жевания, не позволяющие адекватно питаться
4. Послеоперационное или патологическое повреждение ротовой полости, пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, поджелудочной железы, не позволяющее питаться обычной пищей;

5. Бульбарный или псевдобульбарный синдром;

6. Качественное изменение сознания –психомоторное возбуждение, негативизм, лобная психика, вегетативное состояние, менингиальный синдром;

7. Рвота и тошнота как проявление церебральной недостаточности при ВЧГ, менингиальном синдроме;

8. Выраженная астения, не позволяющая адекватно самостоятельно питаться;

9. Неадекватное самостоятельное питание- менее 30% от потребности в жидкости и белке;

1. Наличие инфицированной раны свыше 15 % общей площади поверхности тела;
2. Сниженная масса тела более чем на 10% от «привычной» и \или гипопротеинемия менее 60 г\л или гипоальбуминемия менее 30 г\л при наличии синдрома (1-7) критических состояний;