Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Рак тіла матки




Рак тіла матки (рак ендометрія, карцинома ендометрія) є одним із найпоширеніших злоякісних захворю­вань жіночої репродуктивної системи й останнім часом в Україні, як і в ба­гатьох інших країнах світу, посідає за частотою перше місце серед усіх гіне­кологічних малігнізацій. Близько 80% випадків карциноми ендометрія спос­терігаються у жінок у менопаузальному періоді, як правило, віком 55—69 років; 5% — до 40 років.

Етіологія, патогенез. Причина раку ендометрія залишаєть­ся невідомою, хоча доведено його зв`я­зок із посиленим екзо- й ендогенним естрогенним стимулюванням ендомет­рія. Чинниками ризику раку ендомет­рія є стани, пов`язані з гіперестрогенією (ожиріння, хронічна ановуляція, естрогенпродукуючі пухлини яєч­ників, терапія естрогенами без проге-стеронової модифікації), цукровий діа­бет, артеріальна гіпертензія, дисфун­кція печінки, пізня менопауза, обтяжена спадковість (сімейна полінеоплазія).

Зростання захворюваності на рак тіла матки пояснюють старінням попу­ляції, підвищеним вмістом жирів у харчовому раціоні та енергетичне цінною (висококалорійною) дієтою. Рак ендометрія частіше виявляється в індустріальне розвинутих регіонах, у жінок з високим соціально-економіч­ним статусом, наявністю в анамнезі порушень менструального циклу, кро­вотеч у менопаузі.

Ожиріння спостерігається майже у кожної другої жінки, хворої на рак ендометрія. Доведено, що в жировій тканині відбувається периферична конверсія слабких андрогенів (що в нормі синтезуються в надниркових залозах) в естрогени (естрон). Пос­тійне ендогенне стимулювання ендо­метрія естрогенами жирової тканини сприяє проліферативним змінам і роз­витку раку. Вважають, що цукровий діабет і артеріальна гіпертензія пов`я­зані з раком ендометрія внаслідок ча­стого супровідного ожиріння.

Хронічна ановуляція у жінок, які не народжували, з синдромом полікістоз-них яєчників може призводити до роз­витку раку ендометрія навіть у віці до 35 років. Внаслідок щомісячної відсут­ності жовтого тіла і продукції прогес­терону естрогенне стимулювання на­буває постійного і неконтрольованого характеру.

Естроген продукуючі пухлини яєч­ників (текома, гранульозоклітинна пухлина) можуть бути асоційовані з раком ендометрія.

Чинником ризику розвитку раку тіла матки може бути естрогензамінна терапія у жінок під час менопаузального періоду, що залежить від дози і тривалості лікування. Протективний ефект полягає у додатковому циклічному вживанні прогестерону при естрогензамінній терапії.

Наводяться повідомлення, що прий­мання комбінованих оральних контра­цептивів сприяє 50% зниженню ризи­ку раку ендометрія.

Патоморфологія. Згідно з гістологічною класифікацією, розріз­няють такі типи раку ендометрія:

1. Ендометріоїд: а) целюлярний;

б) секреторний; в) сосочковий; г) аденоакантому; д) аденосквамозну карци­ному.

2. Сосочково-серозну карциному.

3. Муцинозну карциному.

4. Світлоклітинну карциному.

5. Сквамозну карциному.

6. Мішану карциному.

Найпоширенішим гістологічним типом раку ендометрія (95% випадків) є аденокарцинома з диференціацією за типом маткових залоз (ендометріоід); інколи — в поєднанні з гістологіч­ними ознаками, подібними до добро­якісних (аденоакантома) або малігнізованих сквамозних елементів (адено-сквамозна карцинома).

Прогностичне значення різних гістологічних варіантів раку ендометрія дещо відрізняється. Так, уважають, що аденоакантома є менш злоякісною, аденосквамозна карцинома — більш. Інші автори вирішальним у визначенні наслідків захворювання вважають ступінь диференціації карциноми. Так, аденосквамозна карцинома частіше є високодиференційованою. За класи­фікацією Міжнародної федерації гіне­кологів і акушерів — FIGO) розрізня­ють три ступені диференціації адено­карциноми:

ступінь 1: < 5% несквамозних або неморулярних зразків солідного росту;

ступінь 2: 6—50% несквамозних і неморулярних зразків солідного росту;

ступінь 3: > 50% несквамозних і не­морулярних зразків солідного росту.

С к р и н і н г загальної популяції на рак ендометрія не є поширеним у зв`язку з труднощами, які виникають при розширенні атрофічного і часто звуженого (стенозованого) каналу шийки матки і проникненні в порож­нину ендометрія у жінок після настан­ня менопаузи. Крім того, гістологічне дослідження зскрібка ендометрія за відсутності клінічних проявів етично не виправдовується. Незважаючи на це, запропоновано кілька методів скринінгової діагностики:

1) ендометріальний діаліз;

2) цуг-біопсія;

3) іригація ізотонічного розчину натрію хлориду;

4) вакуум-аспірація;

5) біопсія ендометрія.

Чутливість цих методів щодо визна­чення раку ендометрія становить 60— 90%,

Клінічна картина, ді­агностика. Піхвові кров`янисті виділення (кровотечі) є основним сим­птомом раку ендометрія у 90% жінок. У жінок у пре- або перименопаузі спо­стерігається менометрорагія. Розвитку раку ендометрія у молодих жінок сприяють ожиріння й ановуляторні цикли. Характер кров`янистих виді­лень в постменопаузі може змінювати­ся від яскраво-червоних або брудно-коричневих до блідо-рожевих. Дифе­ренціальна діагностика грунтується на даних гістологічного дослідження біопсійного матеріалу. Незадовільні або негативні результати біопсії ендомет­рія за наявності піхвових кровотеч не виключають діагнозу карциноми. В цьому випадку виконують фракційне вискоблювання порожнини тіла матки і каналу шийки, в тому числі під кон­тролем гістероскопії.

Всі пацієнтки з піхвовими крово­течами в періоді менопаузи підляга­ють ретельному обстеженню для вик­лючення діагнозу карциноми ендо­метрія (у 20% таких пацієнток). Ри­зик розвитку раку ендометрія зрос­тає від 15% у ранньому менопаузальному періоді до 50% — у віці понад 80 років.

Дані гінекологічного дослідження не завжди допомагають у діагностиці. Матка може бути нормальною за роз­мірами, збільшення її виявляється при II—IV стадіях раку. За відсутності ожиріння у пацієнтки інколи вдається виявити неоднорідність консистенції матки, м`якшання, деформації. Під час піхвового дослідження звертають ува­гу на наявність розширення шийки, піхви, параметрія. Точніше стан параметрія досліджують через пряму киш­ку. Метастази в піхві виникають на пізніх стадіях захворювання.

У випадку ураження шийки матки проводять диференціальну діагности­ку з аденокарциномою, що первинно виникла в шийці. Симптомами захво­рювання можуть бути збільшення лімфатичних вузлів, наявність рідини в плевральній порожнині, об`ємних утворень й асциту.

Більше ніж у 75% випадків рак тіла матки під час його виявлення перебу­ває у І стадії. Відміни між І і II стадіями полягають у даних гістоло­гічного дослідження ураження ендоцервіксу. Для визначення стадії раку, крім уже зазначених процедур, можуть бути використані рентгено­графія, екскреторна урографія, цис­тоскопія, рентгеноконтрастне дослід­ження (іригоскопія), проктосигмоїдоскопія.

Метастазування. Рак ендометрія поширюється в різних на­прямках, але найчастіше — в шийку матки, піхву, міометрій; по лімфатич­них судинах він дисемінує в тазові і приаортальні лімфатичні вузли; транс - люмінально (через маткові труби) може досягати черевної порожнини. Гематогенне метастазує у віддалені органи і тканини, частіше у легені, печінку й кістки. Найпоширенішою є лімфатична дисемінація в глибокі шари міометрія.

Прогноз захворювання зале­жать від часу діагностики і стадії раку, глибини інвазії в міометрій, пошире­ності в лімфатичні вузли і наявності метастазів у віддалених органах. Високодиференційовані пухлини (ступінь 1) мають сприятливіший про­гноз, ніж низькодиференційовані (ступінь 3).

Глибина інвазії в міометрій є важ­ливою прогностичною ознакою. У випадках поширення пухлини на ендометрій і внутрішню третину міометрія частота метастазів є дуже низькою, тимчасом як унаслідок поширення пухлини на зовнішню третину ендо­метрія вона досягає 30%.

Виявлення мікроскопічних мета­стазів у тазових і приаортальних лімфатичних вузлах має важливе значення для визначення тактики ліку­вання. Селективна лімфаденектомія має проводитися всім пацієнткам з високим ризиком метастазування у лімфатичні вузли, тобто у випадках низькодиференційованих пухлин та інвазії в глибокі шари міометрія.

Позитивні змиви з очеревини (перитонеальна цитологія) частіше спостерігаються при більш поширених стадіях раку тіла матки.

Рівень цитозольних рецепторів до прогестерону корелює зі ступенем диференціації пухлини, а також із чутливістю її до гормональної терапії. Він є вищим у разі високодиференці-йованої карциноми й нижчим — при низькодиференційованій. Частота ме­тастазування у лімфатичні вузли зале­жить і від розмірів пухлини.

Лікування. Основним мето­дом лікування є хірургічний, тому що рак тіла матки є малочутливим до про­меневої терапії. Якщо пухлина розмі­щується в дні матки, має високодиференційовану (зрілу) структуру, хворим похилого віку з наявним ожирінням і відсутністю пухлинних змін інших органів виконують екстирпацію матки з придатками.

Хворим на рак 1 стадії за відсут­ності протипоказань до хірургічного втручання операція є методом вибору в будь-якому випадку. Ефективність операції залежить від чіткого визна­чення меж поширеності захворюван­ня і раціонального плану лікування. Методами вибору є черевна позафасціальна гістеректомія і двобічна аднексектомія. У випадку інсемінації очереви­ни проводять її промивання. Огляда­ють і промацують піддіафрагмальну поверхню, печінку, сальник, таз, позаочеревинний простір. З підозрілих місць беруть матеріал для біопсії. Біоп­сію тазових і приаортальних лімфатич­них вузлів проводять в усіх випадках. Якщо пухлину не можна видалити пов­ністю, виконують її максимальну ре­дукцію. У всіх випадках ураження лімфатичних вузлів рекомендується проводити післяопераційне зовнішнє опромінення таза або ділянки аорти.

Все більше прихильників знаходить органозберігальна гормональна тера­пія прогестинами ("Провера", депо-стат) хворих на високодиференційова-ний рак ендометрія ІА стадії, особли­во в репродуктивному віці; лалароскопічна гістеректомія при І стадії раку тіла матки. Хворі на рак ендометрія П стадії, як правило, підлягають хірургічному лікуванню в поєднанні з тазовим опро­міненням. У випадку значного уражен­ня шийки матки призначають перед­операційне опромінення таза з подаль­шою розширеною гістеректомією. У післяопераційному періоді променеву терапію продовжують. Радикальну гістеректомію і тазову лімфаденектомію проводять деяким пацієнткам з ураженням шийки матки. Проте більшість таких хворих не можуть витримати радикального хірургічного втручання у зв`язку з віком, ожирін­ням, супровідною екстрагенітальною патологією. Рак ендометрія III стадії спостері­гається у невеликої кількості жінок і, як правило, викликає підозру у зв`яз­ку з поширенням його на піхву і пара-метрій. Найефективнішим методом лікування в цьому випадку є первинна зовнішня променева терапія після можливої у деяких випадках хірургіч­ної редукції пухлини. За відсутності ураження яєчників і лімфатичних вузлів терапію здійснюють у внутрішньоочеревинному і позаочеревинному просторах. У разі виявлення мікроско­пічної інвазії в яєчнику рекомендуєть­ся додаткова променева терапія. Ура­ження позаочеревинних лімфатичних вузлів потребує застосування проме­невої терапії таза і параортальної ділянки. У разі виявлення позитивної очеревинної цитологічної картиниоільшість онкологів не рекомендують проводити агресивну терапію, яка суп­роводжується значною захворювані­стю.

Хворі на рак (карциному) IV стадії у випадках поширення його на сечо­вий міхур і пряму кишку підлягають зовнішній променевій терапії ділянки з подальшим внутрішньопорожнинним уведенням цезію або радію. Дея­ким пацієнткам, якщо немає поширен­ня пухлини на стінки таза, можна ви­конувати екзентерацію таза. Жінки з IV В стадією раку або рецидивом пух­лини потребують системної хіміо- і гормональної терапії. Медроксипрогестерон ("Провера") застосовують для додаткового або паліативного лікуван­ня хворих з рецидивами раку ендометрія або метастазами дозою 200— 600 мг/добу до досягнення терапевтич­ного ефекту.

Дані про кількість прогестсронових рецепторів допомагають визначити тип лікування. Парентеральне введен­ня медроксипрогестерону ацетату ("Провера") або призначення мегестролу ацетату всередину може бути першим етапом лікування пацієнток із наявністю прогестеронових рецеп­торів. Хворим з відсутністю прогесте­ронових рецепторів, а також у випад­ках прогресування пухлини після ліку­вання прогестинами призначають хіміотерапію. У 30% жінок спостері­гається позитивний ефект від застосу­вання цисплатину або його комбінації з доксорубіцином, який, на жаль, є короткочасним. При ізольованих ре­цидивах можна проводити променеву терапію.

Виживаність хворих і прогноз зале­жать від стадії і своєчасності діагнос­тики і лікування. Виживаність протя­гом 5 років спостерігається у 60—90% жінок з І і II стадіями хвороби і від О до 30% — з III і IV стадіями.







Дата добавления: 2015-10-12; просмотров: 1145. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2019 год . (0.003 сек.) русская версия | украинская версия