Рак маткової труби

Первинна аденокарцинома матко­вої труби виявляється в 0,3% від усіх гінекологічних малігнізацій, пере­важно у жінок віком 40—60 років, хоча можливі значні варіації. Кожного дру­гого випадку рак маткової труби роз­вивається у жінок, які не народжува­ли. Пухлина виникає з циліндричного епітелію маткової труби, частіше в ампулярному її віллі лі. Метастазуван­ня відбувається лімфо- і гематогенним шляхом.

Клінічна картина, ді­агностика. Скаргами хворих можуть бути серозно-кров`янисті піхвові виділення. Пізніми симп­томами є переймоподібний або пост­ійний біль внизу живота, серозно-кро­в`янисті білі, обструкція кишок. Інко­ли спостерігаються патологічні резуль­тати цитологічного дослідження піхво­вих мазків. Під час дворучного дослі­дження виявляються чутливість або

болючість придатків. Ультрасонографія може допомогти у визначенні кістозних або солідних тазових утво­рень, відокремлених від матки і яєч­ників. Гістеросальпінгографію не про­водять у зв`язку з можливістю зане­сення клітин пухлини в черевну по­рожнину. Певною мірою підвищує можливості діагностики лапароскопія.

Більшість випадків (95%) первинно­го раку маткової труби становить со­сочкова аденокарцинома, яка у 40— 50% жінок є двобічною.

Лікування полягає у гістерек-томії і двобічній аднексектомії або ци-торедукції. В післяопераційному пе­ріоді проводять хіміотерапію (цисплатин і циклофосфамід); у деяких випад­ках — променеву терапію.

Прогноз більш сприятливий, якщо немає поширення пухлини за межі маткової труби. Поширення пух­лини за межі маткової труби не завж­ди є поганою прогностичною озна­кою. Виживаність хворих протягом 5 років становить ЗО —40%.

 

За останні десять років відмічено значне збільшення захворюваності на РТМ. Серед онкологічних захворювань РТМ вийщов на перше місце і становить 23 на 100 000 жіночого населення. Хворіють частіше жінки передменопаузального та менопаузального віку, тобто біля 50 років.
Розрізняють два патогенетичних варіанти РТМ. Перший: злоякісний процес розвивається на фоні гіперплазії ендометрія і супроводжується обмінно-екндокринними порушеннями (цукровий діабет, ожиріння, гіпертонічна хвороба) - які зустрічаються у 80%. Другий: коли злоякісний процес розвивається на фоні атрофічних змін ендометрія і не має супутніх обмінно-ендокринних порушень.
ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ЕНДОМЕТРІЯ
До передракових станів ендометрія належать: поліпи, аденоматоз та залозиста гіперплазія ендометрія.
ПОЛІПИ ЕНДОМЕТРІЯ
Розвиваються у зв'язку із проліферацією епітелія залоз ендометрія. Поліпи можуть бути одиничними або множинними. Найчастіше вони розташовуються в області дна і трубних кутів матки. Зовнішня поверхня поліпів частіше гладенька, рожевого кольору, розміри можуть досягати 3-4 см в діаметрі. Розташовані поліпи на широкій основі або на подовженій ніжці і мають грушеподібну, овальну або округлу форму.
ЗАЛОЗИСТА ГІПЕРПЛАЗІЯ
Характетизується потовщенням ендометрія до 1-2 см за рахунок збільшення кількості залоз. Залози розташовані в стромі безладно, штопороподібно закручені, деякі кістозно розширені. На розрізі видаленої матки неозброєним оком можна розрізнити кісти і чітку лінію розмежування між ендометрієм і міометрієм.
АДЕНОМАТОЗ
Характеризуються наявністю густо розташованих залоз різних розмірів, які галузяться і мають вигадливу форму. Клітини розташовані в декілька рядів. Перехід аденоматозу в рак може бути в 6-50% випадків протягом від одного до п'ятнадцяти років. Залозисту гіперплазію і поліпоз ендометрія можна віднести до факультативних передракових захворювань, аденоматоз - до облігатних, оскільки поліпи перероджуються досить рідко, а аденоматоз - частіше.
КЛІНІКА ПЕРЕДРАКОВИХ СТАНІВ ЕНДОМЕТРІЯ
Клінічно передракові стани ендометрія можуть проявити себе у вигляді сильних кровотеч під час менструацій, скороченням міжменструального періоду, появою кровянистих виділень у міжменструальний період. Проте гіперпластичні процеси в ендометрії можуть перебігати і безсимптомно, і випадково виявляються, після вишкрібань з приводу фіброміоми, поліпів шийки матки і таке ін.
Під час гінекологічного огляду специфічних ознак може на бути. Діагноз в основному встановлюється морфологічно, за допомогою цитологічного і гістологічного методів дослідження.
Для гістологічного дослідження матеріалу з порожнини матки необхідно здійснити окреме вишкрібання цервікального каналу і стінок порожнини матки. Таке дослідження здійснюється тільки в умовах стаціонару.
ЛІКУВАННЯ
Вишкрібання стінок порожнини матки є першим етапом лікування. Головним методом лікування є гормональний, препаратами прогестинового ряду. Найбільш ефективним є депо-провера та 12,5% розчин оксіпрогестерону капронату. Доза препарата залежить від віку хворої і ступеню розвитку гіперпластичних процесів (від залозистої гіперплазії, поліпоза до аденоматоза).
КЛІНІКА І СИМПТОМАТИКА
Найбільш ранніми проявами захворювання є поява водянистих білих виділень, до яких пізніше приєднується кров. Внаслідок цього виділення стають схожими на м'ясні помиї. Поступово виділення все більше забарвлюються кров'ю і переходять у кровотечу. Кровотечі в менопаузальному періоді мають насторожити лікаря щодо рака ендометрія. Далі при проростанні пухлиною серозного покриву матки, поширенні пухлини на суміжні органи та стисканні нервових волокон з'являється спочатку ниючий, тупий біль внизу живота, сила якого поступово зростає. При проростанні пухлини в пряму кишку, сечовий міхур спостерігається порушення функцій цих органів (копростаз, слиз і кров в калі, гематурія і таке ін.).
ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ
Для рака ендометрія більш характерне екзофітне збільшення пухлини, тобто в порожнину матки. Ендофітний, або інфільтруючий ріст в міометрій зустрічається рідше. Найчастіша локалізація процесу - у кутах матки та дні. Первинна пухлина має вигляд желеподібної кашки або поїденого поліпа бурого кольору.
За гістологічною побудовою найчастіше зустрічаються такі форми рака:
злоякісна аденома, залозистий рак, аденоакантома.
Злоякісна аденома - високодиференційована форма ракової пухлини, яка рідко зустрічається. Найчастіше виникає у вигляді ізольованого вогнища. Злоякісний характер цієї форми виявляється в її інфільтративному рості в ендометрій. Злоякісна аденома являє собою начальну перехідну форму залозистого рака. Прогноз найбільш сприятливий.
Залозистий рак (аденокарцинома) в залежності від ступеню діференцшції клітинних елементів буває різного ступеню зрілості:
високодиференційований рак; рак середнього ступеня диференціації (залозисто-солідний); малодиференційований і низькодиференційований рак.
Аденоакантома (аденоканкроїд) являє собою форму залозистого рака з утвореннями на окремих ділянках тканини плоскоклітинного характера. Зустрічається досить рідко. Це найбільш злоякісна форма пухлини. Прогноз, як правило, несприятливий.
Метастазування рака ендометрія відбувається трьома шляхами:
лімфогенним (основний), гематогенним та імплантаційним.
Лімфогенним шляхом рак тіла матки метастазує у регіональні парам етральні, здухвинні і парааортальні лімфатичні вузли. Віддалені метастази, що з'являються у задавнених стадіях, проникають у пахвинні і надключичні лімфатичні вузли.
Гематогенне метастазування відбувається рідше (у 10% хворих) в легені, печінку, мозок, серце.
Іімплатаційні метастази можуть спостерігатися в трубах, яєчниках, очеревині малого таза, піхві.
ДІАГНОСТИКА
Діагностика рака ендометрія не відрізняється від діагностики передракових захворювань.
Діагностичне дослідження при підозрі на рак здійснюється послідовно: від клінічних симптомів до спеціальних методів дослідження:
1) цитологічне дослідженяя аспірата з порожнини матки;
2) гістологічне дослідження;
3) гістерографія; пневмопельвіографія;
4) гістероскопія;
5) лімфографія.
Перші два методи дослідженняя викладені вище. За допомогою гістерографії визначають локалізацію процеса (дно, в нижньому сегменті, тотальне ураження матки) і ступінь його розповсюдження. Гістерографія здійснюється за звичайною методикою, шляхом уведення водорозчинної контрастної речовини - кардіотраста в порожнину матки.
Поєднання гістерографії з пневмопельвіографією дозволяє побачити контури тіла матки на фоні введеного в черевну порожнину газу.
Гістероскопія - огляд слизової оболонки порожнини матки за допомогою оптичної системи. Цей метод дозволяє побачити зміни на слизовій оболонці матки (гіперплазію, поліпоз, саму пухлину), а також у разі необхідності прицільно взяти біопсію, визначити місце розташування і розповсюдження пухлини.
Лімфографія - графічне зображення тазових лімфовузлів з метою виявлення в них метастазів. Застосовується для визначення ступеню розповсюдження пухлинного процесу і вирішення питання щодо обсягів операції.
Після того, як встановлений діагноз - рак ендометрія, його гістологічна структура і ступінь розповсюдження, необхідно терміново приступати до лікування.
Міжнародна класифікація за системою ТNМ.
Тis, ТО, ТХ - стандартні значення
ТІ - пухлина обмежена тілом матки
ТІ а - пухлина обмежена ендометрієм
ТІ б - пухлина уражає не більше половини товщини міометрія
Т2 - пухлина поширюється на шийку, не за межі матки
Т2а захоплює лише ендоцервікальні залози
Т2б - цервікальна стромальна інвазія
ТЗ - пухлина поширюється за межі матки, але в межах малого тазу
ТЗа - пухлина проростає серозний шар і/або придатки (пряме поширення або метастаз) і/або ракові клітини в асцитичній рідині.
ТЗб - пухлина поширюється на піхву (пряме поширення або метастаз)
Т4 - пухлина поширюється на сечовий міхур, пряму кишку, або виходить за межі малого таза.
N0, NХ - стандартні значення
N1- метастази в регіонарних лімфовузлах
МО,МХ - стандартні значення
МІ - є віддалені метастази.
Групування за стадiями.
N\T T1а Т1б T2 T3 T4 M1
N0 IА ІБ IІ IIІ IVА IVБ
N1 III ІІІ III III IVА IVБ
M1 IVБ IVБ IVБ IVБ IVБ IVБ

ЛІКУВАННЯ
Застосовуються такі методи лікування: хірургічний, комбінований, променевий, гормональний та хіміотерапевтичний.
Хірургічний метод лікування може бути застосований у жінок у початковій стадії захворювання, якщо дозволяє вік і відсутність супутнихзахворювань. При високо диференційованих формах рака з обмеженням росту в ендометрії в області дна і кутів матки може бути виконана - тотальна екстирпація матки з придатками та верньою третиною піхви. Якщо пухлинний процес розповсюджується нижче до нижнього сегмента матки і цервікального канала, то виконується операція в обсязі розширеної пангістеректомії за Вертгеймом - Губарєвим, тобто той самий обсяг, що і у випадку рака шийки матки.
Якщо макроскопічне пухлина ендометрія поширюється на площину більш ніж 2 см, розташована ближче до нижнього сегмента матки, інфільтрує 2/3 міометрія, а мікроскопічне має середній або низький ступінь диференціації, застосовується комбінований метод лікування. Променевий компонент можна застосовувати як до, так і після операції. У клінічній практиці частіше застосовують другий спосіб. Мета післяопераційного променевого лікування полягає у дії на пухлинні елементи, які залишилися в області піхви, малого таза, черевної порожнини. Променеве лікування може здійснюватись у вигляді дистанційної гама-терапії, внутрішньопорожнинного опромінення та їх сполучення. Щоб уникнути променевих опіків, опроміненняя здійснюють з декількох полів в ротаційному режимі.
Внутрішньопорожнинна гама-терапія - це уведення аплікаторів і джерел випромінювання у порожнину матки до пухлини. До початку операції в порожнину матки вводять аплікатори у вигляді кульок або лінійних радіоактивних аплікаторів. Опроміненню піддають порожнину матки, канал шийки, склепіння піхви. Після операції гама-терапію здійснюють за допомогою кольпостатів.
Сполучене променеве лікування застосовується як самостійниї метод лікування при протипоказаннях до операції і неможливості радикального видалення пухлини внаслідок її розповсюдження на оточуючі тканини. Лікування розпочинають з дистанційної гама-терапії, потім продовжують внутрішньопорожнинною терапією.
Гормональний метод лікування, як самостійний метод може бути застосований у дуже задавнених стадіях (при метастазуванні в легені, кістки) і у старечому віці, якщо інший метод лікування неможливий. Гормонотерапія в основному застосовується в якості одного із складових компонентів комплексної терапії. Застосовують депо-провера ін'єкційний прогестин тривалої дії. Під впливом цього препарата знижується мітотична активність ракових клітин, підвищується їх морфологічна та функціональна диференціація. В деяких випадках може відбутись повна загибель ракових клітин. Найбільш чутливі високодиференційовані форми залозистого рака. Депо-провера вводять по 500 мг два рази на тиждень. При покращенні чи стабілізації клінічної картини, лікування продовжують призначаючи підтримуючу терапію в дозі 500 мг в/м на тиждень.
Тривалість застосування препарата визначають індивідуально. Лікуванняя рекомендують здійснювати не менш 3 років. Можна застосовувати комбінації цитостатичних препаратів (пиклофосфан, тіо-теф, 5-фторурацил, препарати платини).
ПРОГНОЗ
Прогностичне найбільш сприятливими є помірно і високодиференційовані форми пухлин (86,8% хворих виліковуються протягом 5 років). Прогноз захворювання погіршується по мірі приближення розташування пухлини до внутрішнього маточного зіва, при проростанні в міометрій, при ураженні лімфатичних вузлів. Наявність порушень обміну у хворих на рак тіла матки сприятливо впливає на прогноз захворювання чим більше обмінно-ендокринних порушень (ожиріння, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба), тим кращий прогноз.
Для розробки оптимальної тактики лікування необхідно визначити індивідуальний прогноз для кожної хворої. Так, наприклад, при сприятливому прогнозі (високодиференційована форма залозистого рака, відсутність інвазії, пухлина розміром до 2 см, розташування у дна) можна відмовитися від променевого лікування і у післяопераційному періоді замінити його курсом депо-провера.
Таким чином, визначивши індивідуальний прогноз у хворої на рак тіла матки, можна дати оцінку її медичної і соціальної реабілітації.
Рак шийки матки.
По частоті рак шийки матки займає друге місце серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів. Захворюваність по Україні складає 18,1 на 100.000 жіночого населення і протягом останніх десяти років поступово зростає. Розвивається на фоні доброякісних та предракових процесів.
Класифікація (ендоскопічно-морфологічна) передракових станів шийки матки.
1. Доброякісні патологічні процеси:
а) ектопія циліндричного епітелію (папілярна ерозія); б) доброякісна зона трансформації; в) екто- і ендоцервіцит; г) субепітеліальний ендометріоз та крововилив; д) атрофія слизової; е) істинна ерозія на фоні доброякісного процесу; ж) залозистий поліп.
2. Передракові стани (дисплазія епітелію): а) лейкоплакія (з гладким рельєфом); б) папілярна зона дисплазії (еритроплакія); в) поле дисплазії; г) предпухлинна зона трансформації; д) конділоми; е) поліп з дисплазією епітеліального покриву.
3. Доклінічний рак (внутрішньоепітеліальний);
а) проліферуюча лейкоплакія; б) папілярна зона атипового епітелію;
в) поля атипового епітелію; г) зона трансформації атипового епітелію; д) зона атипової васкуляризації; е) поліп з атиповим епітеліальним покривом.
4. Клінічно проявлений рак (І-ІУ стадії).
Діагностика.
Для встановлення діагнозу застосовують три обов'язкових методи обстеження: 1) клінічний; 2) ендоскопічний (кольпоскопія, цервікоскопія); 3) морфологічний (цитологічний та гістологічний).
Кольпоскопія і цервікоскопія дозволяє в 70% випадків встановити діагноз без біопсії. Метод ранньої діагностики і в більшості випадків дає можливість виявити рак в доклінічній стадії, взяти прицільну біопсію патологічної ділянки. Цитологічне дослідження включає вивчення піхвинних мазків. Цитологічний метод набуває особливо великого значення при наявності протипоказань до біопсії, при динамічному спостереженні хворих і при профоглядах.
Клінічно рак шийки матки проявляється болем, виділеннями (білими чи кровянистими) із піхви. Але на ранніх стадіях перебіг захворювання безсимптомний.
Міжнародна класифікація за системою ТNМ.
Т - первинна пухлина
ТХ,ТО - стандартні значення
ТІ - пухлина обмежена шийкою матки
Т1а1 - мінімальна мікроскопічна інвазія пухлиною строми, до Змм у глибину і горизонтальне поширення не більше, ніж на 7 мм.
Т1а2 - пухлина поширюється в глибину до 5мм, горизонтальне поширення до 7см
ТІb - пухлина більше Т1а2
ТІb1 - клінічно видиме ураження розміром не більше ніж 4см.
ТІb2 - клінічно видиме ураження розміром понад 4см у найбільшому вимірі.
Т2 - пухлина поширюється на матку, але без проростання стінки таза або нижньої третини піхви
Т2а - без інвазії параметрія
Т2b - з інвазією параметрія
ТЗ - пухлинна шийки поширюється на стінку таза, або на нижню третину піхви, або приводить до гідронефрозу чи нефункціонуючої нирки
ТЗb - пухлина поширюється на стінку таза або приводить до гідронефрозу чи нефункціонування нирки
Т4 - пухлини поширюється на слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки, чи поширюється за межі малого таза.
N - регіонарні лімфатичні вузли
N0, NХ - стандартні значення
N1 - є метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.
М - віддалені метастази
МХ,МО - стандартні значення
МІ - є віддалені метастази.

Групування за стадiями
N\T T1а Т1б T2а T2б T3а Т3б T4 M1
N0 IА IБ ІIА IIБ IIІА ІІІБ IVА IV
N1 IIIБ IIIБ IIIБ IIIБ IIIБ ІІІБ IVА IV
M1 IV IV IV IV IV IV IV IV

Метастазування раку шийки матки проходить лімфогенним, гематогенним шляхом і контактним. Лімфогенне метастазування розділяють на два етапи: до лімфовузлів першого етапу відносять: клубові, підчеревні, замикаючі, крижові; другого етапу - пахвинні, заочеревинні, надключичні, бронхопульмональні, паратрахеальні, медіастінальні. Гематогенне метастазування відбувається в печінку, легені. При прямому поширенні процес переходить на піхву, параметральну клітковину, тіло матки, сечовий міхур, пряму кишку.
Лікування.
Вибір методу лікування залежить від поширеності процесу. Застосовують хірургічне, променеве та комбіноване лікування.
При 0 і Іа стадіях виконується конусоподібна резекція шийки матки. При І, ІІА стадіях застосовують розширену пангістеректомію. В інших стадіях лікування - обмежене сполученою променевою терапією.
В випадках протипоказань до хірургічного лікування застосовують сполучену променеву терапію.
Комбінований метод лікування раку шийки матки полягає у проведенні розширеної екстирпації матки із придатками, лімфаденектомії та післяопераційного курсу променевої терапії. Застосовують і передопераційне опромінення для переводу пухлини в резектабельний (операбельний) стан. Рак шийки матки резестентний до цитостатиків, тому застосування хіміотерапії досить обмежене.
При сполученній променевій терапії раку шийки матки 5-річна виживаємість складає: І ст. 78-87%, П ст. 50-60%, III ст. 35-42%. При комбінованому лікуванні вона складає 85%, 75%, 48% - відповідно.
Рак яєчників.
Захворюваність на рак яєчників в 1999 році в Україні складала 15,6 на 100 тис. населення це 5,5% онкологічних захворювань жіночого населення. Пухлини яєчників можуть виникати у жінок любого віку у період 40-50 років.

Міжнародна морфологічна класифікація.
1. Епітеліальні пухлини різного ступеня диференціації.
2. Пухлини строми статевого тяжа.
3. Ліпідно-клітинні пухлини.
4. Герміногенні пухлини.
5. Гонадобластома.
6. Пухлини м'яких тканин, неспецифічних для яєчників.
7. Вторинні метастатичні пухлини.

Класифікація за системою ТNМ.
Т - первинна пухлина
ТО,ТХ - стандартні значення
ТІ - пухлина обмежена яєчниками
ТІ а - пухлина обмежена одним яєчником, капсула не уражена
ТІ б - пухлина обох яєчників, капсула не уражена
Тis - пухлина обмежена одним або двома яєчниками, супроводжується розривом капсули, наявністю злоякісних клітин в асцитичній рідині
Т2 - пухлина вражає один або два яєчника з поширенням на тканини таза.
Т2а - поширення або метастазування в тканини таза або маточні труби
Т2б - поширення на інші тканини таза
Т2с - пухлина розміром 2а чи 26 з наявністю злоякісних клітин в асцитичній рідині
ТЗ - пухлина вражає один або два яєчника із внутрішньочеревними метастазами за межами таза
ТЗа - мікроскопічне підтверджені метастази за межами таза
ТЗб - макроскопічні метастази по очеревині за межами таза до 2см в найбільшому вимірі
ТЗс - метастази по очеревині більші ніж 2см або метастази в регюнарних вузлах
N - регіонарні лімфовузли
NХ, N0 - стандартні значення
NІ - є метастази в регіонарних лімфатичних вузлах
М - віддалені метастази
МХ.МО - стандартні значення
МІ - є віддалені метастази.

Групування за стадiями
N\T T1а Т1b T1c T2а Т2b T2c T3a T3b T3c M1
N0 IА ІБ IB IIA IIБ IIB IIІA ІІІБ IIIB IV
N1 IIIB ІІІB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IV
M1 IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV

Діагностика раку яєчників.
Першими клінічними ознаками раку яєчників можуть бути "гострий живіт", біль в низу живота, втрата ваги, слабкість. Хоч ці ознаки часто вже свідчать про задавненість захворювання. Тому велике значення має профілактичне обстеження у гінеколога всіх жінок після 30 років. Під час огляду визначається пухлиноподібне утворення яєчників. Для підтвердження чи диференціювання діагноза проводять ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, і на завершення лапароскопію. Морфологічне підтвердження діагнозу отримують за допомогою цитологічного дослідження асцитичної рідини, отриманної при пункції заднього склепіння.
Лікування.
Основу лікування складає хірургічне та медикаментозне протипухлинне лікування. Променеву та гормонотерапію розглядають як додаткове лікування. Хірургічне лікування в основному застосовують на І та І стадіях і в складі комплексної терапії III -IV стадій. Слід відмітити, що при пухлинах яєчників оправдані операції любого об'єму, тому що чим менша пухлинна маса, тим ефективніше консервативне лікування. Застосовують надпіхвову ампутацію чи екстирпацию матки з придатками і резекцією великого сальника.
На ранніх стадіях допустимо виконання органозберігаючих операцій -одностороннє видалення придатків резекція другого яєчника і великого сальника. В подальшому ці хворі знаходяться під пильним спостереженням поліклініки установи, де проводили операцію. Проводять лапароскопію, пункцію заднього склепіння, ультразвукове дослідження і інколи "second lоок орегаtion".
Хіміотерапію застосовують в передопераційному періоді при великих розмірах пухлини (ПІ - IV стадії), або при наявності асциту. Обов'язково її проводять у післяопераційному періоді при всіх стадіях, особливо після органозберігаючих операцій - застосовують слідуючі препарати: тіо-теф, циклофосфан, адріаміцин, цисплатин, вінкрістін, гемзар.
При І - II стадіях проводять 1-3 курси, при ІІІ-ІУ стадіях до 5-6 курсів через кожні 2 місяці.
Променева терапія займає обмежене місце, її застосовують в плані комплексного лікування.
Рак зовнішніх статевих органів
Рак зовнішніх статевих органів найбільш рідко зустрічається. Розвивається на фоні лейкоплакії і крауроза. Ранніми симптомами малігнізації їх є біль і свербіж. З ростом пухлини і її розпаду з'являються кров'янисті виділення. Гістологічно розрізняють: плоско клітинний (зроговілий і незроговілий) рак і рідше залозистий рак. Клінічно виділяють екзофітну, вузлову, виразкову і інфільтративну форми.
Метастазування наступає лімфогенним шляхом у пахвинні лімфовузли. Рідше і пізніше наступає гематогенне метастазування. Групування за стадіями аналогічне раку шкіри. Лікування полягає в поєднанні хірургічного і променевого методів. Проводять тотальну вульвектомію - видалення великих і малих статевих губ, клітора, жирової клітковини в області лобка.
При наявності метастазів в пахвинних лімфовузлах одночасно виконують двосторонню пахвинно-стегневу лімфаденектомію (операція Дюкена). В післяопераційному періоді опромінюють післяопераційні рубці, або не видалені пахвинні лімфовузли. Як самостійний метод променеву терапію застосовують у випадках неможливості виконання радикальної операції, або при загальних протипоказаннях до хірургічного лікування.
Саркома зовнішніх статевих органів складає 0,2% випадків сарком усіх локалізацій. Однією із різновидностей є меланосаркома. При саркомі проводять вульвектомію з лімфаденектомією і післяопераційне опромінення. Прогноз при раці і саркомі зовнішніх статевих органів не зовсім сприятливий в зв'язку з раннім метастазуванням.
Рак передміхурової залози
Рак передміхурової залози частіше зустрічається у чоловіків похилого і старечого віку і складає 4-5% від усіх злоякісних новотворів, або 12% від усіх злоякісних пухлин у чоловіків. В 1998 році в Україні захворюваність становила 18.3 на 100 тис. чоловічого населення. З 90-х років спостерігається значне підвищення рівня захворюванності на рак передміхурової залози в світі, оссобливо в США (на другому місці у чоловіків). Захворювання виникає внаслідок порушення гормональної діяльності організму. Так, експериментальне після тривалого введення андрогенів у деяких тварин вдається викликати рак передміхурової залози, що також підтведжується клінічними спостереженнями: зворотний розвиток приймає пухлина у людини після естрогенотерапії і бурхливий розвиток - після введення андрогенів. Як свідчать дослідження клініки онкоурології і лабораторії патоморфології Українського НДІ урології і нефрології не виключити при цьому і певне значення хронічного простатиту, атрофії передміхурової залози, які слід вважати фоновими і супутніми захворюваннями. В якості передракових станів розглядують прліферуючу вузлову гіперплазію на фоні атрофії, атипові розростання епітелію, аденома, простатична інтраепітеліальна неоплазія (ПІН) І, II, III ступеня, склерозуючий аденоз. Патоморфологія. Встановлено, що рак розвивається із власної тканини передміхурової залози. Найбільш доцільною гістологічною класифікацією є та, що враховує гістогенез, особливості гістологічної будови пухлини і ступеня її диференціації. Відрізняють три форми пухлин передміхурової залози: диференційовану, мало диференційовану та недиференційовану. Серед диференційованих форм найчастіше зустрічається світлоклітинний тубулоальвеолярний, темноклітинний тубулярний та криброзний рак, значно рідше - слизистий (аденокарцинома), перехідно-клітинний та плоскоклітинниий рак.
Відомо, що диференційовані форми рака клінічно перебігають більш сприятливо, значно рідше метастазують, краще піддаються гормональному лікуванню. При менш диференційованних пухлинах частіше і раніше виникають метастази в кістках, частіше зустрічаються гормоностійкі форми. Розроблена також міжнародна гістологічна класифікація раку передміхурової залози. За цією класифікацією відрізняють аденокарциному (дрібноацинарну, великоацинарну, крибриформу, солідну (трабекулярну) та інші), перехідно-клітинну карциному, плоскоклітинну карциному. Метастазування раку передміхурової залози проходить по лімфатичних і кровоносних судинах. Лімфогенні метастази спостерігаються у 54% хворих переважно в здухвинних і парааортальних лімфатичних вузлах. Розповсюдження пухлинного процесу по венозних судинах призводить до виникнення метастазів в кістках миски, хребта, ребрах і т. ін. Значно рідше спостерігаються гематогенні метастази в легенях та інших внутрішніх органах.
Клінічна картина раку передміхурової залози відрізняється безсимптомним перебігом в ранній стадії захворювання і різноманітною, але не патогномонічною симптоматикою в пізніших. При пальпації передміхурової залози знаходять один або декілька обмежених вогнищ ущільнення в одній або обох частках. Розмір простати на протязі тривалого часу може залишатися незмінним. Ущільнення бувають хрящевої консистенції, проте часто нагадують консистенцію аденоми. В таких випадках рак передміхурової залози може бути виявленний випадково при ректальному дослідженні пальцем з приводу іншого захворнювання, при гістологічному дослідженні операційного, секційного матеріалу, або при цільовому профілактичному огляді.
Слід відмітити, що профілактичні огляди чоловіків після 50 років дають можливість виявити початкові зміни в передміхуровій залозі, що протікають безсимптомно і установити надалі їх природу. Досвід показує, що рак передміхурової залози виявляється у 22% таких хворих. При гістологічному дослідженні аденоматозних вузлів після аденомектомії рак виявляють у 3-4% випадків.
В міру збільшення вузли зливаються між собою і вражають частку або всю залозу, проростають її капсулу, оточуючі тканини і органи. Контури передміхурової залози стають невиразними або не визначаються совсім. В деяких випадках виявляють пухлинний інфільтрат, що поширюється від залози до сім'яних пухирців - позитивний симптом "воловячих рогів". Консистенція пухлини найчастіше дерев'янкувата, за рахунок пухлинної інфільтрації ущільнюється також парапростатична клітковина. Передміхурова залоза стає обмежено рухомою. При цьому з'являється симптоми порушення акту сечовиділення, частішають потяги, осбливо в нічний час. Другим за частотою симптомом є біль в промежині, крижах або ділянці заднього проходу. Рідше виникає біль в поперековій, лобковій або пахвинній ділянках. Гематурія, яка є наслідком проростання пухлини в сечовий міхур або венозного стазу в шийці міхура, також виникає рідко і свідчить про запущенність процесу.
При розповсюдженні процесу в сторону сечеводів стискаються їх стінки, що приводить до порушення уродинаміки. Ці явища поступово прогресують, розвивається пієлонефрит, хронічна недостатність нирок, зростає інтоксикація.
Характерним для раку передміхурової залози є раннє метастазування в кістки. Метастази можуть з'являтися у всіх кістках, проте найчастіше вони виникають в кістках миски, крижів, в поперекових хребцях і в верхній третині стегнової кістки. Загальний стан хворих на рак передміхурової залози тривалий час не страждає і порушується лише приєднанням ускладнень з боку нирок, виникненням метастазів.

 

Злоякісні новоутворення - одна з найважливіших медико-біологічних та соціально-економічних проблем. Захворюваність і смертність від раку стабільно зростають, ризик їх збільшується в зв"язку з несприятливою екологічною ситуацією та значним постарінням населення. В структурі онкологічної захворюваності жіночого населення перші 6 місць посідають рак молочної залози, шкіри, шлунка, тіла матки, шийки матки, яєчників.
Середня частка хворих на рак жіночої репродуктивної сфери за останні п"ять років серед онкологічних хворих обох статей становила 18,6%, а серед онкохворих жінок - 38,2%. Тобто рак жіночих статевих органів і молочної залози мають одна з п"яти онкологічно хворих у першому випадку, або дві з п"яти онкохворих жінок у другому випадку.
За причиною смертності злоякісні пухлини жіночих статевих органів посідають друге місце, а серед жінок працездатного віку - перше, що вказує на надзвичайну актуальність проблеми. Це зумовлено не тільки персональними факторами ризику (спадковість, порушення репродуктивної функції, паління, стресовий та малорухливий спосіб життя, зловживання алкоголем, надмірна вага), а й впливом зовнішніх чинників, передусім антропогенних.
Прогноз розвитку нашого суспільства свідчить про подальше зростання антропогенного забруднення зовнішнього середовища канцерогенними речовинами внаслідок хімізації промисловості та сільського господарства, розвитку автотранспорту, поширення ядерної енергетики та впливу наслідків аварії на Чорнобильській АЕС. В структурі онкологічної захворюваності жіночого населення рак молочної залози стабільно займає перше місце (далі рак шкіри, шлунку, тіла матки, шийки і яєчників).
Аналізуючи рівень захворюваності на рак молочної залози за регіонами України, слід зазначити, що найбільш високим рівнем відзначаються південні та східні області, де розміщено багато канцерогеннонебезпечних виробництв металургійної та вугільної промисловості, енергетичного комплексу. Стан репродуктивного здоров"я населення в Україні Сучасна загальноосвітня школа та репродуктивне здоров"я 15 Важливим показником стану репродуктивного здоров"я є безпліддя.
Причиною безпліддя у жінок у 80% випадків є аборт. Безпліддя нерідко є патологією подружньої пари. За даними вітчизняних і зарубіжних вчених, частота безпліддя становить від 10-15% до 18-20%, що можна розглядати як прямі репродук

 

Рак грудної залози - найчастіша форма злоякісної патології у жінок. Захворюваність на рак грудної залози в Україні серед жінок досягає 54,37%ооо (1998) і в структурі онкозахворювань складає 8,6%. Число вперше виявлених в Україні випадків досягло 13702, а інтенсивний показник -25%ооо. Серед усіх злоякісних пухлин рак грудної залози знаходиться на 4 місці, пропустивши вперед рак легені, шкіри та шлунку. Але серед жінок він посідає перше місце.

Серед областей України частота раку грудної залози різноманітна. Велика захворюваність спостерігається в Одеській (78,9), Харківській (64,9), Запорізькій (61,2) областях. Значно менша середньодержавного рівня захворюваність відмічена у Закарпатській (35,0), Івано-Франківській (34,2) та Тернопільській (35,3) областях.

Частота захворюваності на рак грудної залози серед населення різних держав світу теж різноманітна. Так, максимальна захворюваність відмічена у високорозвинутих країнах - США, Англії, Німеччини, Франції. Низький рівень захворюваності на рак грудної залози спостерігається в державах Середньої Азії, Арабського світу та Японії.

В останні десятиріччя відмічено значний ріст захворюваності. Так, у США за останні 10 років частота збільшилась на 10,6%, в Англії та Уельсі - на 27.1%. В Україні із 1962 по 1998 рік частота раку молочної залози збільшилась з 17,6%ооо до 54,3%ооо, тобто в 3,1 рази. Крім інших факторів, на збільшення частоти раку грудної залози накладає відбиток постаріння населення в усіх розвинутих країнах.

Жителі міст хворіють у 2-2,5 рази частіше, ніж жителі села. Особливо це стосується великих міст. Так, у великих містах спостерігається найбільша захворюваність цією патологією: у Севастополі, Києві, Одесі, Харкові, Дніпропетровську, Львові.

Рак молочної залози розвивається в основному у осіб другого періоду зрілого та похилого віку, тобто в 45-65 років. Відмічена наявність двох піків захворюваності, це на рівні 45-50 та 55-60 років.

Хоча і значно рідше, ця патологія спостерігається і у чоловіків, складаючи 1-2% усіх раків грудної залози. У них частота захворюваності досягає 0,2%ооо, частіше розвивається у осіб старших 60 річного віку, протікає більш злоякісне, ніж у жінок.

Етіологія. Рак грудної залози відноситься до пухлин, причини розвитку яких вивчені краще, ніж при інших локалізаціях. Відомо багато факторів ризику та передракових захворювань самої молочної залози, інших органів та організму в цілому, що пов'язані з залозою єдиною статевою функцією.

Серед них найбільшого значення мають конституціональні, генетичні, екологічні, соціальні, особливості харчування та інші. Вони викликають значні гормональні зміни в організмі, і лежать в основі виникнення злоякісних пухлин. Серед таких порушень виділяють надмірну кількість оваріальних андрогенів або пролактина, ановуляторно-лютеаль-ну неадекватність, недостатність функції щитовидної залози та інш. Визначити який із вище перерахованих факторів став пусковим механізмом у кожної конкретної жінки важко. Це обумовлено тим, що в регуляції діяльності грудної залози беруть участь 15 гормонів. Найголовнішим гормональним фактором е гіперестрогенізація, тобто надмірний синтез жіночих статевих гормонів або їх введення із зовні. Естрогенизація стимулює проліферацію епітелію в грудній залозі та утворює вогнище надмірної клітинної проліферації з атипією епітелію.

Відмічено, що у жінок, хворих на рак грудної залози, період активності яєчників був довготривалим. Ці жінки починають раніше менструювати, у них пізніше наступає мено-пауза. Аборти, відмова від годування дитини материнським молоком ведуть до порушення фізіологічної послідовності ендокринної циклічності, створюють умови для розвитку раку грудної залози.

Значну роль у виникненні раку грудної залози має статева розпуста, розврат та безсистемні статеві зв'язки з різноманітними партнерами. Проституція завжди сприяла грубим порушенням гормональної, менструальної та народжу-вальної функцій жіночого організму.

Серед етнічних груп населення, де жінки рано виходять заміж, багато народжують, не роблять абортів, період лактації довготривалий і майже не перервний у період всього активного статевого періоду жінок, де немає статевої розпусти та проституції, рак грудної залози зустрічається дуже рідко. І навпаки, у європейських та американських жі-нок, серед яких рак грудної залози зустрічається часто, відмічаються зриви нормального перебігу фізіологічних процесів. Жінки пізно виходять заміж, рідко вагітніють, проводять аборти, відмовляються від природного годування дітей, в період згасання статевої функції жінки безконтрольно вживають статеві гормони. Нерідко рак грудної залози розвивається у незаміжніх жінок та у тих, які не народжували.

В походженні раку грудної залози певне значення мають спадкові фактори. Це захворювання нерідко зустрічається у жінок однієї сім'ї. Спостереження, проведені на великій кількості хворих, показали, що жінки, які мають серед родичів хворих на рак грудної залози, ризикують захворіти цією патологією в 6-8 разів частіше, ніж жінки з необтяжливою спадковістю.

До факторів ризику раку грудної залози відносяться запальні та дисгормональні захворювання жіночих статевих органів (фіброміома матки, ендометрити, запальні процеси придатків матки, доброякісні та запальні процеси яєчників). Аналогічний вплив на виникнення раку грудної залози мають різноманітні захворювання наднирників, щитовидної залози, гіпофізу, епіфізу, артеріальна гіпертензія, неврастенія, захворювання печінки, надлишкова вага тіла більше 10 кг, цукровий діабет, травма грудної залози тощо.

Основою профілактики раку грудної залози є дотримання правил статевої гігієни: відмова від статевої розпусти, абортів, вагітність з довготривалою лактацією, попередження різноманітних запальних процесів в грудній залозі (тріщини, мастити та інші), своєчасне лікування мастопатій та гінекологічної патології. Більшість факторів ризику може бути усунена чи ослаблена. Генетичні фактори повинні враховуватись, а тому спадкова схильність може не проявлятись за умови правильного способу життя та виключення впливу факторів ризику.

Крім багаточисельних факторів ризику, до раку даного органу ведуть передракові захворювання молочної залози. Серед них найбільш частим і небезпечним визнано мастопатію у її різних варіантах: дифузна, проліферуюча вузлова, фіброзно-кістозна та внутрішньопротокова папілома.

До передракових захворювань грудної залози відносять також хронічні мастити, туберкульозне ураження залози, дисембріоплазії, галактоцеле та доброякісні пухлини (аденома, лейоміома, ліпома, ангіома та інші).

Патологічна анатомія. По характеру росту пухлини розрізняють три типи раку грудної залози:

І. Вузловий тип, при якому пухлина росте у вигляді ізольованого з чіткими границями утворення.

II. Дифузний тип росту, коли пухлина відрізняється дифузною розповсюдженістю новоутворення без суттєвих границь переходу в здорові оточуючі тканини.

III. Хвороба Педжета - рак соска.

І. Вузловий рак на розрізі має вигляд вузла з чіткими краями сіро-білого або біло-рожевого кольору з жовтуватими або сіруватими ділянками, вогнищами некрозу. На розрізі поверхня пухлини западає, що характерно для ракового вузла. Фіброаденома на розрізі, навпаки, вибухає. Край зрізу ракової пухлини гострий і створює "симптом сира". II. Дифузна форма раку має чотири різновидності:

1. Інфільтративно-набряковий рак, для якого характерна інфільтрація тканин, капсули залози та прилеглої клітковини. В зв'язку з блокадою лімфатичних шляхів та порушенням відтоку рано розвивається лімфостаз. На розрі.чі така пухлина сі рувато-рожевоґо кольору, з крововиливами і некрозом, з виділенням прозорої рідини на зрізі (результат набряку тканини). Ця форма рано метастазує і протікає дуже злоякісне.

2. Маститоподібна форма характеризується поширеним ущільненням та зморщенням залози, приєднується вторинна інфекція. Виникають гіперемія шкіри та місцеве підвищення температури, Росте пухлина швидко, метастазує не тільки в лімфовузли, а й у внутрішні органи.

3. Еризіпелоїдний (бишихоподібний) рак характеризується внутрішньо-шкірною інфільтрацією та блокадою лімфатичних судин раковими клітинами. Ріст пухлини йде вну-трішньотканинно по лімфатичних судинах і щілинах. Шкі ра розтягнута, блискуча, гіперемована з поширенням гіперемії за межі залози, нагадує бишиху шкіри. Протікає такий рак гостро з раннім метастазуванням.

4. Панцирний рак відрізняється тим, що грудна залоза зменшується, деформується, стає щільною, горбистою, з втягнутим соском. В подальшому пухлинна інфільтрація поширюється на грудну стінку і на другу грудну залозу. Ураженою стає не тільки вся грудна залоза, а й оточуючі тканини грудної стінки та м'язи. Рак як панцир охоплює грудну стінку, особливо в 4-й стадії процесу.

У хворих з інфільтративним раком пухлина грудної залози виразкується, з'являється деструкція, приєднується вторинна інфекція. Інфільтративна форма раку грудної залози відрізняється раннім та бурхливим метастазуванням. В першу чергу метастази з'являються в пахвових та надключичних лімфовузлах.

III. Найбільш рідкою формою раку грудної залози е хвороба Педжета (рак соска). Пухлина починає розвиватись з епітелію молочних протоків всередині соска. Останній збільшується в об'ємі, стає щільним. Подальший ріст пухлини в глибину призводить до появи пухлинного вузла під соском. Сосок вкривається виділеннями, струпами, набуває вигляду екземи, виразкується. Незабаром сосок стає щільним і пропадає. Інфільтрація переходить на підшкірну основу і тканини грудної залози. Повільно збільшуючись, інфільтрат переходить за межі навколососкового кола. Хвороба протікає порівняно повільно і може тягнутись декілька років.

Серед хворих на рак молочної залози найбільш часто зустрічається вузлова форма раку. Більшість авторів спостерігали її у кількості 70-85%. На другому місті по частоті знаходиться дифузна форма пухлини. У цій групі новоутворень основною формою є набряково-інфільтративна пухлина. Найбільш рідко із макроскопічних форм зустрічається пухлина Педжета. За даними С.М.Слінчака, частота раку соска коливається від 1 до 3% серед усіх злоякісних пухлин молочної залози.

Гістологічна класифікація раку грудної залози (ВООЗ, 1981 рік) -

І. Неінвазивні карциноми:

а) внутрішньопротокова,

б) часточкова - сапсег іп зііи.

II. Інвазивні'. а) інвазивна протокова карцинома, б) інвазивна протокова карцинома з перевагою внутрішньопротокового компоненту, в) інвазивна часточкова карцинома, г) слизова карцинома, д) медулярна (мозкова) - має мінімальну кількість фіброзної строми, е) папілярна, є) тубулярна, ж) аденоїдна кістозна карцинома, з) се-кретуюча (юнацька), і) апокринова, к) карцинома з метаплазією:

плоскоклітинний тип, веретеноклітинний тип, хрящовий та кістковий типи, змішаний тип, л) інші.

III. Хвороба Педжета (соска грудної залози).

Виділено чотири патогенетичні форми раку грудної залози: тиреоїдна, - наднирникова, - яєчникова, - інволютивна. Тиреоїдна форма зустрічається частіше у молодих жінок (до 35 р.), які страждають захворюваннями щитовидної залози з еу-, гіпер- або гіпотиреозом. Яєчникова форма захворювання виникає у жінок з патологією статевих органів і перш за все яєчників. Наднирникова форма пухлини виникає у осіб з гіпертонічним станом, захворюваннями печінки, повних та з гіперкортицизмом. Інволютивна форма розвивається у жінок в менопаузі і пов'язана з інволютивними процесами в статевій сфері. Найбільш часто зустрічаються яєчникова та наднирникова форми (44% та 40% відповідно). До більш рідких форм відносяться інволютивна та тиреоїдна форми (9% та 4%). Найбільш злоякісне протікають яєчникова та наднирникова патогенетичні форми.

Метастазування. Рак грудної залози відноситься до ви-соко Злоякісних пухлин, а тому метастази його з'являються відносно рано. Нерідко пухлина менше 1см у діаметрі супроводжується значним регіонарним або віддаленим метастазуванням. Бувають випадки, коли пухлина грудної залози клінічно не виявляється, а пальпаторно і морфологічно знаходять регіонарні або навіть віддалені метастази. У хірургічну клініку ВООД щорічно поступає 4-6 хворих з наявними метастазами без клінічно виявленої пухлини у залозі. Серед усіх госпіталізованих хворих в момент діагностики новоутворення метастази виявляються більше ніж у половини пацієнтів.

Основним шляхом розповсюдження раку грудної залози є лімфогенний. Тому перші метастази частіше всього з'являються у регіонарних лімфатичних вузлах. Регіонарними лімфатичними вузлами для грудної залози вважаються пахвові, міжпекторальні, підключичні, передлопаточні і внутрішні лімфовузли, розташовані по краю грудини. Усі інші лімфовузли (шийні, надключичні, контралатеральні) класифікуються як віддалені.

При локалізації пухлини в зовнішніх квадрантах у першу чергу вражаються пахвові, підключичні, підлопаточні лімфовузли. В деяких випадках можна виявити метастази в надключичну область без ураження пахвових лімфовузлів. Частіше всього це відбувається при локалізації первинного вогнища в верхніх відділах залози, звідкіля йдуть поодинокі тонкі лімфатичні судини в надключичну область. Підлопаточні лімфовузли вражаються так же часто, як і пахвові і метастази в них спостерігаються в 70-85% випадків.

При блокаді пахвових лімфатичних вузлів відток лімфи відбувається в парастернальні лімфовузли, що розташовані по ходу внутрішньої грудної артерії на рівні II - V міжреберних проміжків біля краю грудини. При локалізації пухлини у внутрішніх квадрантах залози перші метастази можуть з'явитися відразу в парастернальних лімфатичних вузлах. Таке метастазування відбувається в 15-30% випадків. Необхідно відмітити, що парастернальні лімфатичні вузли мають прямий зв'язок з середостінними, а останні з пери-бронхіальними вузлами і безпосередньо з печінкою. Цим можна пояснити деякі випадки діагностики метастазів у печінці або середостінні без виявлення їх в регіонарних лімфатичних вузлах.

Якщо пухлина локалізується в центральних відділах залози, метастази в рівній мірі можуть уразити всі вказані лімфатичні бар'єри, в тому числі і внутрішні.

Розповсюдження раку може відбуватися по лімфатичних судинах шкіри і підшкірної основи грудної залози, внаслідок чого на шкірі утворюється безліч дрібних вузлів.

Саме густа мережа внутрішньошкі рних та підшкірних лімфатичних судин в зоні грудної залози та з'єднання лімфо-систем обох залоз призводить до появи перехресних метастазів у протилежній грудній залозі.

Метастази у віддалених внутрішніх органах виникають завдяки переносу клітин пухлини гематогенним шляхом. Найбільш часто гематогенні метастази локалізуються в легенях, в печінці та в кістках. Метастази в легенях виявляються в 30-40% спостережень. Частіше за інші вражаються кістки тазу, хребта, стегна та плеча. Клінічно метастази в кістках проявляють себе сильним болем, який значно посилюється вночі.

Відносно рідко можна спостерігати метастази в шкіру та підшкірно-жирову клітковину. Описані метастази раку грудної залози в шкіру живота, стегна, голови. Їх спостерігають у вигляді щільних, обмежено рухомих та неболючих маленьких вузлів вкритих незміненою шкірою.До раннього раку грудної залози відносять сагстота т зіїи сіисїаіе еї ІоЬиІагае, рак Педжета та інвазивний рак до 1,0 см в діаметрі без метастазів. Частота виявлення раннього раку грудної залози невелика і досягає 2,0%. Хворі з І-ІІ стадіями процесу по Україні в 1995 році були виявлені в 65,4%. З III стадією було по Україні 22,2%, а з IV стадією -

11,0% хворих.

Клініка. Права та ліва грудні залози уражуються злоякісною пухлиною однаково часто, хоча деякі автори вважають, що рак частіше буває зліва. Інші вчені пишуть, що частіше вражається права залоза. За даними Санкт-Петер-бургзького НДІО ім. Н.НЛетрова, права грудна залоза була вражена раком у 48,8%, ліва - у 49,8%, а обидві - в 1,4% спостережень.

Серед різних відділів грудної залози частіше всього пухлина локалізується у верхнє-зовнішньому квадранті - 47,0% (С.А. Холдін). На другому місці по частоті стоїть верхнє-внутрішній квадрант. Із двох половин залози пухлина розвивається частіше в зовнішній половині і рідше - у внутрішній. У верхній половині грудної залози рак виникає значно частіше, ніж в нижній. Центральна (субареолярна) частина залози вражується відносно рідко. Іноді ракова пухлина розвивається за межами самої залози - із додаткових часточок та острівців. Локалізація пухлини має значення для перебігу захворювання, зумовлює її перехід на сусідні органи, шляхи метастазування і суттєво впливає на вибір лікарської тактики.

На ранніх стадіях розвитку рак грудної залози протікає безсимптомно. Тому діагностика пухлини в цей період грунтується на самообстежені хворої та онкопрофоглядах в робочих колективах, що повинні проводитись не рідше одного разу на рік. Населення, не організоване в колективи, повинне проходити огляд під час звернення до лікаря за медичною допомогою.

Дільничні та сімейні лікарі повинні виділяти групи підвищеного ризику та оглядати таких хворих не менше двох разів на рік. До таких хворих необхідно віднести осіб з фіброзною мастопатією, кістами, аденомами, ліпомами та іншими добро-якісними захворюваннями. В цю групу включаються незаміжні жінки та ті, що не народжували, які часто робили аборти, що не годували дітей грудним молоком, які мають генітальні захворювання з порушенням гормонального балансу, які перенесли оперативні втручання на внутрішніх статевих органах.

Особи з передраковими захворюваннями та факторами ризику повинні знаходитись на диспансерному обліку. Їх необхідно оглядати 2-4 рази на рік з метою ранньої діагностики злоякісної пухлини. Такі хворі підлягають медикаментозному лікуванню або хірургічному оздоровленню. Своєчасне оперативне лікування доброякісних пухлин сприяє профілактиці злоякісних пухлин і дозволяє в ряді випадків рано діагностувати малігнізацію пухлини, в тому числі виявити сапсег іп зіїи.

До лікаря частіше всього хворі звертаються зі скаргами на наявність пухлини в грудній залозі. Виявляють таку пухлину частіше випадково під час профогляду, туалету або загального обстеження. Іноді помічають її після травми. У останньому випадку лікар повинен бути особливо уважним, тому що навіть за значною травмою нерідко криється пухлина, яка існувала до травми і остання її тільки проявила.

У хворих на рак біль в залозі рідкий симптом і буває у хворих з III або IV стадіями. В таких випадках частіше біль з'являється після проростання новоутворення в сусідні органи.

Деформація залози відмічається хворою відносно рідко і іноді вона буває причиною для звернення за медичною допомогою. Іноді хворі помічають втягнення соска у враженій залозі.

Скарги на виділення із соска у хворих на рак бувають не часто. Жінки помічають виділення та звертають на них увагу у тому випадку, коли рідина носить кров'янистий характер.

Об'єктивне обстеження хворих на рак грудної залози необхідно проводити у двох позиціях - вертикальній (стоячи) та горизонтальній (лежачи). Хвора повинна бути роздягнута до пояса і стояти перед рівномірним джерелом світла. Огляд обох грудних залоз проводиться у порівнянні в положеннях з опущеними, розведеними в сторони та заведеними за голову руками. Починають обстеження з візуального огляду обох грудних залоз та зон, що до них прилягають. Під час огляду у хворих на рак можна виявити деформацію або збільшення грудної залози. Вона може бути опущеною вниз, або піднятою догори, а також зморщеною пухлиною. При втягуванні в процес шкіри можна спостерігати симптом "площинки", "лимонної кірки". Подальший розвиток процесу призводить до появи набряку, зморщення, гіперемії і навіть деструкції шкіри на деяких ділянках залози. Іноді візуально виявляється втягнутий або зміщений в сторону сосок, здеформована ареола та інше.

На перших стадіях розвитку новоутворення, як правило, ніяких видимих оком змін не спостерігається. Тому хвора підлягає ретельному мануальному обстеженню.

Мануальне дослідження доцільно починати із здорової залози. І лише потім проводити пальпацію залози з пухлиною. Ретельно проведена пальпація є ефективним засобом розпізнавання раку. Пальпаторно лікар обстежує всю залозу послідовно по квадрантах, навкруги соска, сам сосок і субмамарну складку. При цьому лікар виявляє в якому квадранті локалізується новоутворення, його розміри, горбистість, форму, консистенцію, кордони, контури, 'рухомість та болючість. Для злоякісної пухлини характерні відсутність чітких кордонів, поступовий перехід у навколишні тканини, щільність, яка більш виражена в центрі пухлини. Іноді пухлина може бути тугоеластичною і навіть 'м'якою. Необхідно виявити зв'язок пухлини зі шкірою, для чого останню збирають у складку. Зв'язок з соском або з головними молочними ходами встановлюється за допомогою симптома Прібрама. Перевіряють також симптоми Кеніга, Краузе, Пайра.

Пальпаторно вивчають сосок і порівнюють його з со-' ском другої сторони. У хворих на рак соска (хвороба Пед-жета) останній стає більш грубим. В ньому може промацуватись тяж, котрий ховається в глибині залози.

Після обстеження грудної залози лікар пальпаторно вивчає лімфатичні вузли. Для цього плече хворої необхідно відвести від грудної клітки на 50-70°. Стоячи перед хворою пропальповують пахвові, підключичні, передлопаточні, надключичні та шийні лімфатичні вузли. Після обстеження спереду лікарю доцільно ці ж лімфатичні вузли пальпаторно обстежити, стоячи за спиною хворої. Обстежуючи зони можливого метастазування, необхідно звернути увагу на лімфовузли Ротера, Зоргіуса, які розташовані поза класичними зонами, і тому можна не помітити метастази.

Як відзначено вище, злоякісна пухлина грудної залози може мати різноманітну макроскопічну будову. Зовнішні прояви кожної із форм теж різні. Тому доцільно розглянути клініку усіх макроскопічних форм раку грудної залози на різних етапах її розвитку.

Хворі з вузловою формою спочатку, як правило, ні на що не скаржаться. В цей момент в залозі відмічається щільна неболюча пухлина, що не має чітких границь. При поверхневому розташуванні вузла нерідко виявляються шкірні симптоми захворювання. Найбільш характерними з них є: симптом умбілікації - втягування шкіри над пухлиною; симптом ділянки - під час візуального огляду залози над пухлиною з'являється рівна площина шкіри; симптом "лимонної кірки" - якщо брати шкіру в складку, над пухлиною з'являється надмірна пористість шкіри, нагадуючи поверхню лимона, що є результатом набряку шкіри над пухлиною. В пахвовій області в цей період вже можуть знаходитись збільшені лімфатичні вузли - метастази раку.

В більш пізніх стадіях вузлової форми в грудній залозі промацується щільний вузол, що досягає в діаметрі декількох сантиметрів. Частіше він неболючий, горбистий, без чітких контурів, рухомий. Інколи вузол складає враження інфільтрата з пом'ягшенням в центрі. Інфільтрація грудної залози призводить до втягнення соска та підтягування догори всієї залози. Складки ареоли стають грубими, сосок ущільнюється, втягується, створюючи симптом умбілікації. В цей час також наявні симптоми "лимонної кірки", "ділянки", проте вони можуть діагностуватись візуально ще до пальпації пухлини через значну інфільтрацію та лімфостаз в шкірі над пухлиною.

Подальший ріст вузлової пухлини веде до деформації грудної залози, фіксації її до грудної стінки. З'являється гіперемія, виразкування шкіри, розпад пухлини. Блокада метастазами лімфатичних шляхів в зоні судинного пучка викликає набряк верхньої кінцівки. В цей період пухлина стрімко метастазує. Виникає біль в залозі, грудині, руці. Розвиваються загальні симптоми, характерні для ураження кісток, органів грудної та черевної порожнин.

Набряково-інфільтративна форма раку грудної залози протікає більш швидко та більш злоякісне ніж вузлова. Починається у вигляді ущільнення без чітких кордонів. Нерідко пухлина буває болючою з гіперемією та місцевим підвищенням температури. Інфільтрація швидко поширюється за межі залози і часто приймається за запалення, яке може бути вторинним внаслідок приєднання інфекції. Рано приєднується набряк. Блокада лімфатичних шляхів (раковий лімфангоїт) призводить до дифузного ущільнення ділянки або всієї залози, появи симптому "лимонної кірки". При цій формі швидко розвивається поширене метастазування.

Хвороба Педжета (рак соска). Спочатку розвивається ущіль-нення та почервоніння соска. З'являється незручність та біль від доторкання до соска, виникає шкірний зуд. В подальшому на соску під кірками утворюються мокнучі поверхні, відторгнення яких виявляє зернисту поверхню. Сосок починає втягуватись, з'являється інфільтрація оточуючих тканин. В занедбаних випадках під соском в глибині залози промацується щільний неболючий вузол. На місці соска часто виникає виразка, а в пахвовій області - збільшені та щільні лімфатичні вузли.

За допомогою об'єктивних методів обстеження поставити діагноз рак грудної залози можна, якщо пухлина більше 1,0-1,5 см. При менших пухлинах достовірність об'єктивних симптомів прогресивно зменшується і поставити діагноз буває неможливо. У таких випадках необхідно використовувати додаткові методи обстеження. Ступінь достовірності спеціальних методів діагностики різноманітна, але всі вони доповнюють одне одного. Необхідно починати з найбільш простих, а закінчувати більш складними та інвазивними методами.

Термографія обох грудних залоз проводиться за допомогою спеціального термографа. Достовірність методу досить висока і досягає 90-95%. Чим більша пухлина, тим достовірність вища. Критерієм для постановки діагнозу є підвищення температури шкіри в зоні пухлини на 3°С та більше.

Безконтрастна мамографія. Використовується під час профоглядів, для уточнення діагнозу, виключення мульти-центричного росту, виявлення перехресних метастазів. На рентгенограмах відмічаються поодинокі або множинні вогнища ущільнення з нечіткими контурами. Точність діагностики за допомогою мамограм коливається в межах від 50 до 90%. Причому в 10% має місце гіпердіагностика. Перевага мамографії в тому, що можна виявити мінімальні (до 1 см) пухлинні утворення, які не пальпуються. Частота виявлення патології під час онкопрофоглядів коливається в межах від 2 до 9 на 1000 жінок.

Ксерорентгенографія (електрорентгенографія). При цьому рентгенографія проводиться не на фотоплівку, а на селенову платівку. Ксерограма грудної залози більш демонстративна ніж мамограма. Діагностична точність більш висока.

Пневмомамографія (газова мамографія) проводиться після ін'єкції 200-700 мл закису азоту в залозу через декілька голок. Вузол пухлини більш чітко контрастує на фоні газу. На думку Л.Ю. Лимарського (1980), пневмомамографія більш.доцільна при локалізації пухлини на периферії (біля краю грудини, в проекції підключичної або пахвової ділянки).

Дуктографія (контрастна мамографія). Виконується після введення в молочні ходи рідкої контрастної водорозчинної речовини. Проводиться хворим з сецернуючою грудною залозою. Причиною сецернації може бути мастопатія, внутрішньо протокова папілома, папіломатоз або рак.

Пневмоцштографія. Для її виконання пунктують кісту, відсмоктують рідину і вводять стільки ж газу. Рентгенівський знімок дозволяє дослідити будову стінок кісти, рельєф її внутрішньої поверхні. Л.Ю. Лимарський (1980) у 15 хворих із 177 виявив папілярні розростання на внутрішній поверхні стінки кісти, що стало показом до оперативного лікування.

Ультразвукова діагностика раку грудної залози в останнє десятиріччя досягла великих успіхів завдяки розробці сучасних приладів. З допомогою УЗД з'явилась можливість визначити ущільнення в залозі розмірами до 0,5 см і менше. Точність діагностики раку грудної залози складає 95-98%.

Комп'ютерна томографія теж має високу точність діагнос-тики і досягає 97-98%. Її доцільно використовувати у випадках, коли існують сумніви у наявності пухлини.

Пункційна біопсія виконується всім хворим на рак. Цей метод діагностики дозволяє верифікувати діагноз в 90-95% випадків. Виконується шприцом та голкою. Отримана крапля пунктату розмащується по предметному склу і проводиться цитологічне дослідження. Цим методом важко досліджується скірозна та інфільтративно-набрякова пухлини, так як в цих формах мало клітинних елементів.

Трепан-біопсія передбачає отримання шматочка пухлини для морфологічного дослідження шляхом пункції товстою голкою зі спіральним різцем. Цю біопсію доцільно виконувати безпосередньо перед променевою терапією, щоб попередити дисемінацію пухлини. Трепан-біопсія не повинна виконуватись всім хворим, у яких пальпується пухлина, так як вона не настільки проста і безпечна. Проте вона має високу точність діагностики - 95% та більше.

Нерідко під час пальпаторного дослідження грудної залози із соска з'являється виділення у вигляді прозорої, мутної, блакитної, коричневої або кров'янистої рідини. В таких випадках лікар мусить взяти цю рідину на предметне скло, розмастити по його поверхні та відправити на цитологічне дослідження.

Після повного обстеження та виявлення первинної пухлини грудної залози важливо визначити її розповсюд-женість, тобто діагностувати метастази та проростання у сусідні органи.

Складності викликає діагностика метастазів в регіонарних лімфовузлах та прилеглих зонах. Тому спочатку проводять пальпаторне обстеження пахвових, підлопаточних, підключичних, надключичних та шийних лімфовузлів як на стороні враження, так і на протилежному боці. Крім того використовують спеціальні методи обстеження лімфовузлів.

Проводять термографію лімфатичних вузлів. Про наявність в них метастазів говорить збільшення температури тіла на 3"С і більше. Може бути використана безконтрастна аксилографія, але вона недостатньо інформативна. Проводиться і пневмоаксілографія - рентгенографія пахвової області після введення повітря, кисню або закису азоту. Пряма лімфографія являє собою рентгенографію лімфовузлів після введення в них водо- або маслянорозчинної контрастної речовини.

Ультразвукове дослідження пахвової зони теж сприяє виявленню збільшених лімфовузлів. Цей метод, крім виявлення розмірів, дозволяє діагностувати їх щільність, що підт-верджуе наявність метастазів.

Найбільш ефективним методом виявлення метастазів у регіонарних лімфовузлах є пункційна та інцизійна біопсії.

Крім пошуків метастазів у регіонарних лімфовузлах та прилеглих областях доцільно виключити або підтвердити наявність віддалених метастазів у легенях, кістках, печінці та інших органах. Для цього проводять об'єктивний огляд, а потім спеціальні методи обстеження названих органів (рентгенологічні, радіонуклідні, ультразвукові, ендоскопічні та інші).

Лікування раку грудної залози проводиться в залежності від стадії процесу, морфологічних властивостей пухлини та індивідуальних особливостей організму. Використовують хірургічний, медикаментозний, гормональний та променевий. Рак грудної залози є системне захворювання, а

тому лікування його повинно бути комплексним і сполучати декілька методів різної дії на пухлину. Існує велика кількість різноманітних схем та комбінацій лікування.

Хворим з початковою формою раку (То Ко Мо, Тіз Мо Мо, Т Мо Мо) ряд вітчизняних та зарубіжних хі рургів пропонують проводити одне хірургічне лікування в об'ємі радикальної операції. Інша частина онкологів при таких пухлинах пропонує виконувати комбіноване лікування, що сполучає огранозберігаючу операцію, хіміо- та променеву терапію на вражену залозу.

При первинних пухлинах І-ІІ стадій (Т^ ^ Мо-^ Мо), пропонується комбіноване лікування, де першим етапом повинна бути передопераційна променева терапія за інтенсивною програмою. Другим етапом необхідно провести радикальну мастектомію. Третім етапом для таких хворих пропонується хіміотерапевтичне лікування.

У випадках виявлення після операції місцевої та регіонарної розповсюдженості процесу, показано комбіноване лікування, що включає післяопераційне опромінення за радикальною програмою та хіміотерапевтичне лікування.

Хворим на рак грудної залози з ІІІв-ІУ стадіями показане комплексне лікування, що сполучає медикаментозну (в тому числі гормональну), променеву терапію та хірургічний метод.

Серед усіх методів лікування хі рургічне втручання з