И. В. Давыдовский

Еще у Гёте мы читаем: «Нет ничего внутреннего, нет ничего и внешнего, ибо внутреннее есть в то же время внеш­нее». Так же мыслили крупные умы на заре эпохи Возрожде­ния. Сюда относятся идеи Парацельса о единстве микрокосма (человека) и макрокосма (природы), идея единства мироздания, идея универсальной корреляции, запрещающая противопостав­ление человека природе. Аналогичны взгляды крупнейшего пред­ставителя натурфилософии Шеллинга (XVIII век), который ви­дел в организме лишь один из интегральных элементов «всеоб­щего организма», т. е. природы. Единство организма и среды не умозрительно, а в процессе эксперимента показали И. М. Се­ченов, Н. Е. Введенский, И. П. Павлов. Плодотворность идеи един­ства организма и среды выражается в целом ряде принципи­альных положений эволюционной морфологии, эволюционной физиологии и сравнительной (эволюционной) патологии.

Эволюционно-исторический подход в корне меняет плоские этиологические представления, вращающиеся в рамках сегод­няшнего дня. Он требует прежде всего учета того, что внешние факторы не могут ни породить в организме, ни вызвать в нем ничего сверх того, что у него уже имеется в виде исторически развившихся потенций. Вот почему, «каковы бы ни были вне­шние условия, прямо они не производят никаких изменений в организме животных» (Ламарк). Эти изменения возникнут толь­ко при наличии соответствующего «внутреннего основания» [Келликер (А. КоШкег)]. Оба эти положения являются верными не только в отношении факторов эволюционного развития, но и в отношении факторов сегодняшнего дня, воздействующих на се­годняшнего человека.

Внешние факторы сами по себе не создают в организме спе­цифических изменений. Но последние возникнут с неизбежнос­тью, когда внешний фактор найдет себе специфическое, т. е. адек­ватное функциональное и морфологическое, преломление. Этим именно путем в организме возникали и закреплялись те или иные структуры и приспособительные устройства. Особенно важно подчеркнуть единство формы и содержания любого биологичес­кого процесса, их неразрывность в познании каузальных связей и сущности явлений[3]. Форма возникает в самом процессе, им она и держится.

Вне изучения формообразовательных процессов познание органической жизни выглядело бы совершенно абстрактно. Имен­но формообразовательные процессы в организме, здоровом и больном, являются ведущими. Они, будучи направленными, яв­ляются объективными свидетелями наличных каузальных свя­зей в процессе, обусловливая его закономерную локализацию.

Из этого следует, что морфологические данные, получаемые при изучении любого биологического процесса, не есть какая-то особая система форм, обособленная от системы функций. Это чисто рассудочные аспекты, искусственно разделяющие неде­лимое в познании. Сама постановка вопроса о внешнем и внут­реннем в этиологии процесса по смыслу сказанного запрещает видеть в форме лишь внешнюю сторону явления.

Подразделение причин болезней на внешние и внутренние по сути дела лишено смысла. Внутренних причин болезней в абсолютном смысле этого слова вообще не существует. В част­ности, и все наследственные заболевания в конечном итоге имели какие-то внешние факторы, создавшие то или иное наследствен­ное предрасположение, в дальнейшем закрепившееся в потомстве.

Но это именно предрасположение, которое для своей реа­лизации все же требует тех или иных внешних «разрешающих» факторов. Другими словами, и предрасположение еще не само­довлеющая причина болезни, а только лишь ее возможность.

Против господствующего в теоретической и практической медицине положения, что этиология болезней сводится к факто­рам внешней среды, ничего нельзя было бы возразить, если бы при этом не подразумевалось, что это лишь факторы индивиду­альной жизни (быт, образ жизни, профессия и т. п.), что они слу­чайны для заболевшего и что действующая причина — самодов­леющий и притом абсолютно внешний этиологический фактор. Отсюда делается вывод, что возникшая болезнь — это случай из жизни заболевшего, случай из врачебной практики. При этом вся история этой болезни (тифа, гипертонии, рака и т. д.) обыч­но укладывается в какие-то сроки, дни, месяцы, иногда лишь годы, поскольку уже давно родилась догадка, что подчас причи­ны болезней «закрадываются» и «начинают действовать в орга­низме раньше, чем больной делается объектом медицинского внимания» (И. П. Павлов). Лишь в особых случаях эти сроки вы­ходят за пределы индивидуальной жизни, и ее называют тогда наследственной. Так или иначе подавляющая масса медицинс­ких заключений, касающихся этиологии болезни, не выходит за пределы сегодняшнего человека и каких-то обычно ближайших отрезков жизни. Ошибочность этой концепции заключается в ее антиисторичности, в сведении истории болезни к истории ин­дивидуальной жизни, даже если учесть поправку И. П. Павлова.

Фактически почти все болезни человека, все патологичес­кие процессы в этиологическом и анамнестическом отношении уходят за пределы индивидуума, являясь болезнями видового и межвидового значения. Травматические повреждения не проти­воречат сказанному: физическое нарушение тканей, т. е. трав­ма, — это сегодняшний день и час; развертывающийся вслед за травмой травматический процесс — это далекое прошлое по своему историческому развитию и содержанию. Этиология травмы — это сегодня. Этиология травматического процесса — это исто­рия многих тысячелетий.

Сущность рассуждений не меняется, если мы возьмем бо­лезни человека инфекционной и неинфекционной природы. Как специфические видовые процессы, обусловленные теми или ины­ми внешними факторами, этиологически для человека адекват­ными (см. ниже), они являются продуктом истории, историчес­кой необходимостью, хотя в плане отдельного индивидуума они случайны.

Современная медицина, естественно, больше всего озабоче­на устранением, предупреждением этих случайностей. Она с большим успехом это делает. Этиология самих событий, т. е. травмы, заражения, отравления и т. д., не может вызвать сомне­ний в отношении прямолинейных связей причины и события. Однако этиология возникающих болезненных процессов (трав­матического, инфекционного, токсического, бластоматозного и т. д.) для современной медицины остается еще большой загад­кой. Этиология в плане исторического анализа явлений пред­ставляет собой самый слабый отдел медицины. Раневой процесс, инфекция, профессиональный, бытовой или экспериментально вызванный рак, воспаление и т. д. имеют очевидную внешнюю причину. Это очень важная медицинская, практическая сторона вопроса.

Благодаря знанию этих причин люди смогли создать лучшую жизнь, они научились предупреждать некоторые болезни, а многие из них успешно лечить. И все же это лишь эмпирическая сторона вопроса, не дающая представления ни о подлинной причине явле­ний, ни об их биологической сущности. Исторически понимаемые причинно-следственные отношения подразумевают объективную отражательную связь между причиной и следствием. Очевидно, что качество связи, т. е. ответная реакция на воздействие, будет опре­деляться морфофизиологическим субстратом организма.

Назрела острая необходимость изучения биологических за­кономерностей, которые позволили бы раскрыть подлинные при­чинно-следственные связи между травмирующим фактором и травматическим процессом, между внедрением инфекта и ин­фекцией, между канцерогеном и раковым процессом и т. д. Толь­ко такое изучение позволит сказать, что врачу действительно «от­крыты все тайны природы» и что он «приобщен к этим тайнам больше, чем все остальные ученые» (Парацельс).

Анализ этиологических факторов при индивидуальном забо­левании всегда должен быть анализом внешнего (экология) и внутреннего (иммунность, возраст, вид, конституция и т.д.). В ко­нечном итоге именно внутренний фактор (слагающийся истори­чески в фило- и онтогенезе) решает вопрос о возникновении болезни; он же придает ей свои черты в клиническом и морфо­логическом выражении. Воспаление, будучи вызвано данным вне­шним фактором, реализуется только вследствие того, что в самих тканях по ходу процесса возникают вещества (гистамин, гепа­рин, серотонин и др.), т. е. внутренние факторы, или стимулято­ры, в результате которых внешняя причина или теряет свое значение (пример — ожог), или сливается с этим внутренним фак­тором в этиологическом единстве (пример — инфекции). Внутрен­ние факторы, детерминирующие развитие воспалительного про­цесса, являются продуктом истории воспаления, т.е. отра­жательной связи между причиной и ее действием. Этиология воспаления фактически уходит в глубину, в историю видов (И. И. Мечников).

Рак может быть вызван бесчисленным количеством внешних факторов. Но это же обстоятельство компрометирует идею, в силу которой отдельно взятый внешний фактор приравнивается к по­нятию «этиология рака». Чтобы этот фактор стал канцероген­ным, необходим внутренний фактор (местный, общий, биохими­ческий, наследственный, возрастной и т.д.). Чрезвычайное раз­нообразие этих факторов и породило совершенно правильное положение, что рака нет, а есть лишь раки людей, животных разных полов, возрастов, органов и т. д. Это же разнообразие факторов, их интерференция лежат и в основе другого положе­ния, что этиологическое изучение рака требует в равной мере изучения как заболевания, так и незаболевания. И последнее даже важнее, поскольку здесь обрисовываются перспективы как широкой профилактики опухолей, так и подавления их роста, т. е. ингибиции.

Если и можно говорить об этиологии рака вообще, то толь­ко в плане его биологической сущности как специфического на­рушения формообразовательных процессов. Историческое прош­лое этих процессов безраздельно сливается с проблемами рос­та и развития организма.

Этиология болезни есть закон, вскрывающий взаимосвязи и взаимодействия, приближающий к познанию сущности болезни. Но это и будет подтверждением самого общего положения, по кото­рому «закон и сущность— понятия однородные» (В. И. Ленин)[4].

Клиническая практика показала, а эксперимент подтвердил, что причина как внешний фактор вообще не равна действию. Действие всегда опосредованно, если это не просто физическое уничтожение тканей. Опосредование действия во внутренних ме­ханизмах живых тканей и придает возникающим явлениям то нечто стандартное, стереотипное, то, наоборот, нечто как бы слу­чайное (травма и шок, травма и рак, травма и гангрена и т.д.). На самом деле и за этими «случайностями» стоит та или иная необходимость, а именно «внутренняя причина» в виде ли со­четания травмы с чрезвычайным раздражением нервной систе­мы, быть может, с особой ее раздражимостью, в виде ли особо­го предрасположения к раку, в виде ли, наконец, ареактивности травмированных тканей, потери последними элементарной способности реагировать на травму воспалением. В последнем случае гангрена будет неизбежным следствием.

Медицинская практика имеет неопровержимые наблюдения, указывающие на то, что лишь отдельные травмы (в пределах 1%) осложняются анаэробной гангреной или столбняком, несмот­ря на то что почти 100% ран, например огнестрельных, содер­жат названные микроорганизмы, однако без особых последствий. Внутренние причины (мертвые ткани раневого канала, ареактивность тканей, окружающих рану), а также невнимательное отношение врача к очищению раны, объективные трудности та­кого очищения — вот целая группа факторов, без правильного учета которых нельзя построить этиологию раневых инфекций.

Спрашивается, что важнее для практической медицины: зна­комство с указанной группой факторов, их предупреждение, уст­ранение или трафаретное и в корне ошибочное положение о

перфрингенсе (Вас. perfringens) как этиологии анаэробной ган­грены? Ведь причина, которая не действует, не есть вовсе при­чина (Ф. Энгельс). А перфрингенс, населяя нормальный кишеч­ник и раны, как правило, «не действует». Его постоянное дей­ствие в условиях искусственно построенного эксперимента говорит лишь об опасности механического перенесения данных эксперимента в жизнь.

Стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палоч­ка, протей, грибки, сотни видов бактерий и вирусов населяют тело человека. Но они лишь иногда и не у каждого индивидуу­ма «действуют» как «патогенные» факторы. Не очевидно ли, что в плане этиологии как учения иногда важнее знать причины недействия именно для того, чтобы научно понимать действие. В то же время это действие невозможно понять, разорвав един­ство макро- и микромира, сделав организм и микроб абсолютно обособленными существами, случайно лишь встретившимися.

Между микробами и высшими организмами не только по­стоянная связь, но и связь внутренняя, необходимая и в то же время изменчивая в ходе эволюции. Метафизический разрыв этих связей, абсолютизация различий между организмом и микробом имели своим последствием тот факт, что этиология как учение оказалась в кругу мифических представлений об агрессии и аг­рессинах, о «защитных» реакциях, об алексинах и т. д.

Сказанное выше об этиологии события (медицинский аспект) и этиологии процесса (биологический аспект) имеет прямое от­ношение к проблемам профилактики.

Соответствующие мероприятия касаются как будто лишь се­годняшнего человека и сегодняшнего дня. Сюда относятся: оз­доровление внешней среды (воздуха, воды, почвы), профилакти­ческие прививки и т. п. Государство со своей стороны осуще­ствляет такие мероприятия, как сокращение рабочего дня, уничтожение тяжелого физического труда, пенсионный закон, строительство жилищ, специальные законы по охране женщи­ны-матери, детства и т. д. Нетрудно, однако, в этом далеко не полном перечне профилактических мер борьбы за здоровье че­ловека обнаружить и зародыш того, что имеет прямое отноше­ние к биологическому аспекту проблемы этиологии. Эти меры то косвенно, то более непосредственно оказывают свое воздей­ствие на природу человека, его реактивность, на природу бо­лезней, изменяя их лицо, летальность. Именно биологический аспект проблемы этиологии, т. е. всестороннее раскрытие при­роды человека, его экологии и широкие профилактические ме­роприятия, устремленные на изменение условий и образа жиз­ни человека, является подлинно «этиотропным» лечением основных его болезней. Такова современность, таково и будущее ме­дицины в ее основных тенденциях.

Особенным и принципиально важным в этих тенденциях бу­дет не столько лечение отдельного больного, сколько лечение как предупреждение и ликвидация самой заболеваемости, вер­нее, максимальное снижение «меры» ее «законности». Ниже мы остановимся на этом.

Из сказанного также следует, что профилактические меро­приятия, осуществляемые государством и медициной, отнюдь не обязательно являются нозологически направленными. Правиль­нее утверждать обратное, а именно что эти мероприятия в ос­новном лишены такой направленности, оказывая благоприятное общее воздействие на организм, идет ли речь о его эмбриональ­ном и постнатальном развитии (что имеет прямое отношение к тератологии и онкологии) или о так называемой общей неспе­цифической резистентности, т. е. о биологических феноменах, объединяемых такими понятиями, как иммунитет, стресс, т. е. спо­собность приспосабливаться к «чрезвычайным раздражителям» и к «патогенным ситуациям».

Делаются попытки упростить постановку вопроса о связи внешнего и внутреннего, а именно указывается, что болезнь в конечном счете обусловлена «вредностями окружающей среды и ее главным компонентом — социальными условиями» (Г. Царегородцев), что природные факторы действуют патогенным об­разом не прямо, а лишь опосредованно, т. е. через факторы со­циальные, которые сами по себе нередко порождают возникно­вение «непредвиденных патогенных факторов».

Нам кажется, будет более правильным утверждать, что и при­родные, и социальные факторы действуют на человека опосре­дованно, а именно через его физиологические, по существу био­логические приспособительные механизмы. Опосредование про­исходит не во внешней, а во внутренней среде, т. е. в факторах «до социальных».

Только в извечном приспособлении к прямому действию факторов внешней среды шла эволюция животного мира. В процессе такого же приспособления досоциальный homo стал homo sapiens, т. е. биосоциальным существом. И болезни чело­века возникли не путем воздействия каких-то «патогенных» при­родных факторов через посредство факторов социальных, а в итоге недостаточного, патогенного приспособления к обычным природным факторам, несмотря на социальную приспособитель­ную вооруженность. Эта последняя к тому же остается всегда далекой от совершенства. Больше того, социально-приспособи­тельные мероприятия и создают, по-видимому, главную массу

«непредвиденных патогенных факторов» (ионизирующая радиа­ция, канцерогены, травматизм, производственная пыль, вибра­ция, общественно-бытовые конфликты и т. п.).

Реально, т. е. объективно, в природе человека, в природе, его окружающей, нет ни патогенных, ни саногенных факторов, но существует великое множество факторов, в том числе и созда­ваемых самим человеком, которые при определенных и всегда многозначных взаимоотношениях, внешних и внутренних, могут стать то саногенными, то патогенными. Болезнь и здоровье — это однозначный результат при многозначности внешних и внут­ренних, биологических и социальных, видовых и индивидуаль­ных предпосылок.

То, что мы называем «непредвиденным патогенным факто­ром», лишний раз подчеркивает многозначность в самих отно­шениях природных и социальных факторов; следовательно, это не какое-то свойство лишь последних.

Еще труднее предвидеть многозначность биологических пред­посылок к заболеванию, к тому же эти предпосылки у человека (например, факторы наследственности) социально окрашены и отражают какой-то уровень развития человечества, его историю.

«Непредвиденные» результаты не являются вообще непред­видимыми. Чем глубже будут наши знания, тем меньше будет таких случаев. Но для того чтобы предвидеть, нужны научные знания всей совокупности причин, т. е. научная информация обо всем богатстве реальных отношений, существующих в природе. Человечество до сих пор не в силах предвидеть наступление многих эпидемий, например гриппа, полиомиелита, кори, диф­терии. Но это, по-видимому, связано именно с тем, что много­значность этиологических отношений социального и биологичес­кого порядка вытеснена однозначными и потому ошибочными представлениями о патогенных началах самодовлеющего значе­ния. Качественная бесконечность действительно существующих качеств (микроба, организма космических, социальных факторов) сведена к ограниченной механической однозначности.

Казалось бы, для понимания непрямого, социально опосре­дованного действия на человека природных факторов необходи­мо иметь представление о неопосредованном, прямом действии тех же факторов. В эксперименте это легко осуществимо, на­пример, путем применения канцерогенов, путем введения в орга­низм тех или иных возбудителей инфекции и т. д. Хорошо изве­стно, однако, что результаты таких опытов, в том числе и на человеке, далеко не однозначны; очень часто эти результаты от­рицательны или сомнительны. Иными словами, и в чисто биологическом опыте опосредование имеет место, будучи зависи­мым от рода, вида, класса, индивидуальности и т. п.

Ошибка заключается в самом разделении человека на фак­тор биологический и фактор социальный. Это разделение как исходный принцип рассуждения неправомерно, так как в природе человека оба фактора составляют нечто единое и неделимое. Ли­шено поэтому смысла говорить о прямом и непрямом действии природных факторов на человека, тем более о преломлении био­логического через социальное и т. п. Природа человека биосо­циальна, и болезни человека возникают не в процессе какого-то лишь человеку свойственного преломления одного фактора в другом, принципиально обособляемом, а в процессе приспо­собления организма, т. е. природы человека, к окружающей его природе, в том числе и ко всему тому, что им самим в этой природе переустроено.

Неправильно социальные факторы делать полностью ответ­ственными за все то, что происходит в природе человека. К тому же далеко не все, что окружает человека, является производным человеческой деятельности. Человек творит в мире, в какой-то мере переделывая его, но еще в большей мере мир творит че­ловека, воздействуя на его приспособительные способности.

Природные факторы как таковые воздействуют на человека как непосредственно, так и через посредство социальных фак­торов. Но и социальные факторы воздействуют на природу чело­века, вызывая в нем новые, особые приспособительные реакции, и не только безболезненные, но и болезненные. Таким образом, осуществляемые во внешней среде социально-приспособитель­ные мероприятия при всей гениальности человека являются лишь относительно целесообразными. Человек сначала создает те или иные социально-экономические отношения, способствующие бла­гоустройству его как вида; только потом он убеждается в той или иной патогенности этих отношений. Это убеждение, к со­жалению, не всегда сочетается с научным знанием каузальных связей; оно сплошь и рядом укладывается в рамки чисто вне­шних ассоциативных связей между явлениями.

Широчайший разворот индустрии, техники неизбежно и при­том резко опережает разворот научной медицинской мысли; это создает своеобразный конфликт между инициативным, прогрес­сивным социальным началом в природе человека, с одной сто­роны, и консервативной устойчивостью животных основ чело­века — с другой. Здесь же раскрывается «законность» болезней, социальных по происхождению, но биологических по своей при­способительной сущности.

Социально-экономические отношения тоже не действуют на человека прямо, а всегда так или иначе преломляясь в природ­ных факторах, т. е. в животной (биологической) основе человека

как вида.

В принципе человек и животные болеют одними и теми же болезнями (инфекции, рак, травма). Если болезни сердечно-со­судистой системы фактически привилегия человека, то, во-пер­вых, она не является абсолютной и, во-вторых, только человек имеет такую высокую продолжительность жизни; это лишает нас возможности проводить сравнительный анализ в этой области. Связь болезней человека с социально-экономическими и ги­гиеническими факторами остается ассоциативной связью, пока очень мало раскрывающей связи внутренние, т. е. каузальные. Другими словами, говоря об этиологической роли социально-эко­номических и гигиенических факторов, мы все же не вправе в этой роли видеть все, т. е. этиологию болезни. Это слишком об­щая, декларативная постановка вопроса, особенно если учесть, что на протяжении тысячелетий человека тревожили в общем одни и те же болезни и социально-гигиенические факторы влияли в основном на количественную сторону явлений, и то не всегда с полной очевидностью.

Социально-экономические факторы, отдельно взятые, оста­ются лишь одним из очень важных этиологических факторов. Этиология болезней, в том числе и социальных, настоятельно требует знания всех отношений социально-экономических фак­торов к факторам биологическим. Только знание этих отноше­ний позволит коренным образом влиять на социальные стороны жизни и создать новые, более высокие уровни профилактичес­кой медицины.

Анализ социальных факторов, взятых безотносительно к при­роде человека, ее биологическим основам, неизбежно приводит к вульгаризации всей проблемы «внутреннего и внешнего», к односторонним идеалистическим установкам, например к прин­ципиальному отрицанию закономерности травматизма, порож­даемого производством, спортом, бытом. Царегородцев хотел бы, например, рассматривать травматизм лишь как производное со­циальных условий труда, природы социального строя, характе­ра производственных отношений и т. д., забывая при этом, что у станка, на спортивной площадке стоит не манекен, не авто­мат, а живой человек, психоэмоциональная сфера которого (ос­трота внимания, правильность ориентации, быстрота реакций, интеллектуальное напряжение, утомление), соматические каче­ства никак не могут быть регламентированы. Нельзя отрывать «условия труда» от трудового процесса, от физиологии в конкретном, индивидуальном его преломлении. В медицине соци­альные законы производственных отношений нельзя отрывать от «законов случая», лежащих в основе негативных явлений, ко­торые трудно предвидеть.

Вульгарный социологизм и антропоцентризм, к сожалению, окрашивают рассуждения многих деятелей медицины. Так, И.И.Рагозин (Журнал гиг. эпид., микроб, и иммун., 1961, 5—1), справедливо указывая, что наши понятия, например понятие эпи­демиологии, должны быть связаны «с пониманием сущности на­уки», пишет об эпидемиологии как о науке, «изучающей причи­ны возникновения и закономерности распространения эпидемий в человеческом обществе». Так же, т. е. с установкой на челове­ческое общество, «стоит вопрос об объективных специфических законах эпидемического процесса» у И. И. Елкина (там же). Но можно ли изучать «сущность» науки эпидемиологии, отбросив сравнительный и исторический метод изучения эпидемических процессов в животном мире в целом?

Проблема эпидемиологии — это прежде всего биологическая проблема; если она не может продуктивно разрабатываться с помощью эксперимента (о чем косвенно свидетельствуют опы­ты с мышиными городками), то игнорирование старейших ме­тодов биологического исследования — сравнительного, историчес­кого и биогеографического, замена их клинико-статистическими материалами не могут раскрыть сокровенных тайн эпидемии. Ставить вопрос о «сущности» науки эпидемиологии в плоскость лишь человеческих отношений, сводить эпидемию к случайному «появлению» в обществе заразного больного человека или жи­вотного — это и есть вульгаризация в самой постановке вопро­са. Ни о каких законах причинности не может быть и речи там, где безраздельна царствуют законы случая.

Для того чтобы понять сущность спорадизма, эндемизма, пан-демизма, инфекционных болезней в человеческом обществе, нуж­но сначала понять сущность тех же явлений в животном цар­стве, не говоря о том, что спорадизм, эндемизм и пандемизм присущи не только инфекциям. Абсолютизируя социальные фак­торы, игнорируя биологические и физиологические основы эпи­демического процесса (изменчивость микроорганизмов и отно­шений последних к функциональным отправлениям людей), ус­траняя, следовательно, важнейшие факторы, определяющие причинные связи и взаимосвязи микро-и макромира, Рагозин, Елкин фактически отрицают развитие эпидемического процесса как биосоциального явления. Сущность эпидемического процес­са, разумеется, несводима к механической передаче инфекта от лица к лицу.

И. В. Давыдовский ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОР СИЛЫ¹

Понятие «силы» в объяснении явлений природы пер­воначально имело содержание мифологическое, религиозное. Кон­цепция Аристотеля о перводвигателе господствовала более 1000 лет. Понятие естественной причины явлений или подменя­лось действием силы сознательного существа, или эта сила под­менялась понятием имманентной причины (causa immanens), т. е. причины, действующей вне времени и пространства, возведен­ной в телеологический принцип и стоящей как бы впереди всех событий. Понятие «имманентной» причины оказалось столь же «стерильным» и бесполезным для познания истинной каузаль­ности, как и теология, являвшаяся лишь простой и удобной фор­мой толкования мира.

На протяжении веков естествознание освобождалось от ани­мистических и антропоморфных представлений о сущности дви­жения, о сущности процесса, пока не стало очевидным, что сила не есть причина движения, что это объективный процесс дви­жения самой материи, ее свойство, т. е. самодвижение.

Такой смысл имела и поправка Аверроэса (или Ибн-Рушд, 1120—1198}, заключавшаяся в указании, что действия «перво-двигателя» определяются таящимися в материи потенциями. Это как бы предвосхищало новейшую электронную теорию Макс­велла — Лоренца, по которой причины движения лежат не во внешних силах или случайных обстоятельствах: источник дви­жения присущ самой материи.

Отрицание принципа самодвижения материи неизбежно воз­вращало ученых или к «перводвигателю» Аристотеля, или к им­манентной причине, или к образовательной силе, к «психичес­кой силе», к жизненной силе, а в конечном итоге — к Богу, де­мону, т. е. к какому-то доброму или злому началу.

Такое «начало» особенно популярно в трудах Парацельса, для которого болезнь являлась как бы существом, возникающим из особых «зачатков», живущим и умирающим как всякий орга­низм. По Парацельсу, человек наделен средствами бороться с болезнью, и задача врача — помочь в этой борьбе с врагом. Так и далеко не в последний раз в истории медицины декларирова­лась вредная, но очень живучая идея, противопоставляющая бо­лезнь здоровью.

¹ Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицине (этиология). М., 1962, стр. 38—48.

Представления древних о силе как этиологическом факторе касались не только внешних факторов природы (физических, био­логических и т. п.), но и факторов внутренних, т. е. тех явлений, которые, имея известное отношение к этиологии, еще в боль­шей мере касались патогенеза как учения о развитии процес­сов, возникших в силу воздействия внешних факторов.

Какое же реальное значение в этиологии болезней имеют факторы силы, т. е. агенты физического, химического воздействия, поддающиеся измерению в силовых единицах, а также агенты биологические, которые, как и психические воздействия, не под­даются такого рода измерению?

Каковы бы ни были внешние факторы, воздействуя на орга­низм, они всегда освобождают то или иное количество энергии, механической, тепловой, электрической, за счет биогенетичес­ких ресурсов тела. Речь идет при этом о превращении одной формы энергии в другую, например химической в тепловую или механическую.

Эти превращения в конечном итоге и детерминируют на­блюдаемые нами клинико-физиологические, иммунологические и морфологические явления.

Фактор силы не лишен, разумеется, известного значения. Одна сила создает лишь ушиб мягких тканей, другая ломает кость; есть ожог I степени, есть ожог IV степени. Та же вне­шняя сила может решать и исход воздействия. Доза стронция 0,1 цс на 1 г веса очень редко дает остеосаркому; доза 0,4 цс, как правило, вызывает эту опухоль; доза 0,8 цс смертельна еще до развития опухоли. Дозирование канцерогенного действия' мож­но осуществить в отношении метилхолантрена, уретана, ультра­фиолетовых лучей и т. д.

И все же не «силовые нормы» и не «силовые пределы», не «энергетическая размеренность стимула», исходящего от раздра­жителя, а способность приспособительно реагировать будет так или иначе окрашивать реакцию на внешние воздействия. При этом раздражитель может и не вносить какой-либо энергии в саму реакцию; он будет тогда не столько силой машины, «сколько ее смазкой» (А. А Ухтомский). Здесь внешний фактор силы лишь осво­бождает внутренний механизм известной нормы (И. И. Шмаль-гаузен), будет ли это воспаление, формообразовательная реак­ция или какая-либо другая. Качество реакции будет зависеть в основном от реагирующего субстрата. Этот субстрат, являясь «коллекцией специальных трансформаторов», превращает «в не­рвный процесс определенный вид энергии». «Физиологическая интерференция... определяет интенсивность и координацию

ответных актов, постоянно зависящих к тому же от физического и химического свойств крови (автоматическое раздражение центров) и от взаимодействия разных рефлексов друг с другом» (И. П.Павлов). Словом, без внутренней готовности к раздраже­нию и к адаптации не может быть возбуждения. Это вытекает из учения об условных рефлексах. Такова общая концепция, вы­раженная Клодом Бернаром в положении: «Условия, в которых развиваются болезни, не могут ни ввести в организм силы, не присущие ему до этих болезней, ни создать патологической фи­зиологии, отличной от физиологии нормальной». Организм как самый общий «знаменатель» по-своему определяет роль и зна­чение бесконечного количества «числителей» внешней среды в отношении их силы и качества. Вот почему однородные раздра­жители могут вызывать качественно различный эффект и каче­ственно различные раздражители — однородный эффект.

Анализируя вопросы взаимоотношения живой системы и раз­дражителя, А. А. Ухтомский выдвинул два положения. В одном из них подчеркивается, что при одном и том же раздражении содержание текущей ответной реакции определяется историей или функциональным состоянием живой системы. Согласно дру­гому, органы и организм в целом способны в широких преде­лах перестраивать ритм своих возбуждений — так меняются свой­ства функционирующей живой системы в процессе ее деятель­ности и в связи с последней.

«В несоответствии между возбуждением и вызываемым им действием — движением» И. М. Сеченов усматривал и самый об­щий характер нормальной деятельности головного мозга (по­скольку она выражается движением).

Чрезвычайность и сила внешних раздражителей, учил И. П. Пав­лов, совершенно относительны. Эта чрезвычайность определя­ется тем, чему животное подвергалось ранее, а сила действия внешнего раздражителя зависит от состояния данной нервной системы и от «рабочего сочетания сил» (А.А.Ухтомский), на­пример возбуждения и торможения. «Чем выше возбудимость прибора», тем более слабые физические факторы могут действо­вать на него как сильные раздражители, так что в конечном итоге «судьба реакции решается, в наиболее общем случае, не в станции отправления возбуждения, а в станции назначения» (А. А. Ухтомский). У В. М. Бехтерева на ту же тему читаем: «Ни один раздражитель не имеет абсолютного значения в отноше­нии характера воздействия, а лишь относительное, ибо его дейст­вие определяется отнюдь не его свойствами, а соотношением его с состоянием того аппарата, на который это действие падает».

Таков (по В. М. Бехтереву) «закон относительности в деятельно­сти центров», такова нервная система как «царство относитель­ности» (А.А.Ухтомский). Таким образом, разнообразие явлений внешнего мира в отношении эффекта их действия на организ­мы скорее «внешнее, кажущееся, чем внутреннее, истинное» (К. ф. Рулье). И действительно, несмотря на разнообразие физи­ческих, химических, биологических агентов, они имеют часто «ко­нечный общий путь» своего действия, в результате чего возни­кающие явления приобретают значительные черты сходства. Со­здается впечатление, что наиболее характерной в отношении между раздражителем и раздражением является энергетичес­кая непропорциональность.

Одна из замечательных закономерностей развития патоло­гических процессов, связанных с непосредственным воздействи­ем факторов внешней среды, заключается в том, что роль этих факторов рано или поздно, но обязательно снимается то прямо, то косвенно. Хорошим примером того, как быстро и непосред­ственно снимается этиологическое значение внешнего фактора, может служить ожог. Ожог может "быть мгновенным, на протя­жении долей секунды. Однако возникающие вслед за ним про­цессы представляют собой очень сложную, разветвленную цепь физиологических, морфологических и прочих актов, образующих стереотипную картину ожога. В этой картине так же трудно об­наружить ее причину, как в горящем доме причину пожара. И что нам даст для понимания ожогового процесса знание «главной причины» ожога (раскаленный предмет)? И что научного в этом знании?

Разумеется, сила ожога будет влиять на картину последую­щего процесса, на его продолжительность, объем, хотя в прин­ципе это будет все то же воспаление и та же регенерация. Важно отметить, что причина развития процесса будет теперь уже в нем самом (принцип самодвижения, саморазвития в па­тогенезе). Сила внешнего фактора сменяется «силой» объектив­ного процесса движения живой материи, вернее, превращения этого процесса как «нормологического» в «патологический»².

Более сложными будут отношения между микробами и ин­фекционными заболеваниями. Здесь возможны два экологичес­ки отличных варианта: первый вариант — микробы принадлежат

² В понятие «патологический» автор не вкладывает ничего другого, кроме представления о чем-то необычном или ненормальном по сравнению с обычными физиологическими процессами.

самому организму, и возникающая инфекция выглядит эндоген­ной; второй вариант — инфект принадлежит внешней среде — экзогенная инфекция.

Животный мир окружен миром микробов. В процессе эво­люции возникли различные формы симбиоза, т. е. биологичес­кого сосуществования организмов. Это одна из основ существо­вания как видов, так и индивидуумов, т.е. не случайность заг­рязнения, а закономерная необходимость бытия, взаимная польза в борьбе за жизнь.

Симбионтные состояния и процессы — это не комменсализм (где выгоду получает только гость, т. е. микроб) и не мутуализм, или взаимничество, живых существ, живущих раздельно во внеш­ней среде (муравьи и тли, зебры и страусы). Это и не тот «про­стой» симбиоз, когда, например, в полостях и ходах губки посе­ляются жильцы в виде червей и рачков. Истинный симбиоз пред­почитает внутренние коррелятивные и гуморальные связи, т. е. единство в сожительстве.

Микроорганизмы, населяющие кишечник, кожу, дыхательные, половые пути, когда-то бывшие чем-то внешним для организма, стали для него естественной средой обитания. В то же время извечная приспособленность животных организмов к внешней среде, их естественный иммунитет, являющийся адекватным от­ражением такой приспособляемости, имеют немалое количество поводов для их испытания. Никакое взаимное приспособление видов не обеспечивает абсолютной гармонии в индивидуальных случаях. Реальным последствием недостаточной приспособлен­ности, почему-либо возникшей в индивидуальной жизни, и яв­ляются инфекционные процессы за счет собственных микроор­ганизмов — как бактерий, так и вирусов. Это и будут эндоген­ные инфекции, или аутоинфекции. Очевидно, что их этиология решается в плоскости иммунологической, т.е. физиологической, а по существу это одно из проявлений взаимосвязи живых су­ществ в природе.

Разве не «нарушенная жизнедеятельность» организма явля­ется здесь важнейшим этиологическим фактором и разве «па-тогенность» физиологических корреляций, т. е. прорыв иммуни­тета, не стоит здесь впереди микробиологических факторов? Важ­но попутно указать, что именно эндогенные инфекции год от года становятся все более господствующими среди других (пнев­монии, стафилококковые, стрептококковые, колибациллярные, грибковые и многие другие инфекции).

Принципиально те же закономерности имеют место и при заразных, т. е. экзогенных, заболеваниях, связанных с поступлением микроорганизмов из внешней среды. Так как после такой инвазии (т. е. post hoc) возникает инфекция, то эти микроорга­низмы принято выделять в особый вид, их называют не только возбудителями инфекций, но и причиной, этиологией данной ин­фекции. Эти микроорганизмы наделяются особыми «патогенны­ми», «вирулентными», «агрессивными» и другими силовыми свойствами, что так характерно для всех теорий с участием «оли­цетворенных деятелей» и для теорий, в которых сам человек делается мерой вещей. Изучение так называемой вирулентнос­ти (как «степени патогенности»} той или иной микробной куль­туры привело к неопровержимому выводу, что это понятие не узкое микробиологическое, а широкое биологическое, т. е. дву­стороннее и весьма относительное, «указывающее на соотноше­ние макро- и микроорганизма» {Н. Ф. Гамалея).

Отсюда неправомерность «дозирования» вирулентности, если иметь в виду последующее перенесение опытов, проводимых на животных, на жизненные явления. Если в технике для целей экспериментирования разработана теория подобия (С. И. Вави­лов), позволяющая устанавливать условия и правила перенесе­ния результатов исследования с одного объекта на другие, то нет никакого «подобия» в опытах с дозиметрией вирулентности (по показателям летальности), с одной стороны, и в конкретном случае инфекции — с другой. И вообще изучать микроорганиз­мы в искусственной изолированности от сожительства с други­ми видами, на искусственных питательных средах вместо усло­вий и обстановки природного процесса так же неправильно и неестественно, как изучать человека и его поведение вне людс­кого сообщества (В. Л. Омелянский). Видеть в вирулентности ка­кой-то «индивидуальный признак» столь же субъективно и без­основательно, как в «патогенности» видеть видовой признак (Л. А. Зильбер).

Крайне свободное, произвольное обращение с понятием «вид» может быть прослежено до нашего времени. Вероятно, это было реакцией, наступившей вслед за отвержением идеи о сотворе­нии видов «бесконечным существом» (К.Линней). Все последу­ющие естествоиспытатели единодушно протестовали против «со­зерцательного созидания видов в природе» (Н. А. Холодовский, К. ф. Рулье, Ж. Б. Ламарк, Ч. Дарвин).

По Ламарку, «вид» — вообще понятие «не реальное», в луч­шем случае понятие с текучим, изменчивым содержанием. Дар­вин считал термин «вид» «совершенно произвольным, приду­манным ради удобства»³.

Дарвин Ч, Сочинения, 3-е изд. АН СССР, 1939.

С этим, однако, вряд ли можно согласиться, поскольку по морфологическим, физиологическим и экологическим признакам отдельные группы животных совершенно очевидно отличаются друг от друга, например человек от прочих млекопитающих. Виды имеют свою историю, свою судьбу; они по-своему борются за существование во внешней среде, по-своему приспосабливают­ся к ней, по-своему болеют. Этиология болезней человека, его нозология — принадлежность вида homo sapiens.

Ошибочно думать, что нозология как нечто абстрактное не­реальна. Она является реальным отражением законов природы, действующих в рамках вида, а законы природы, поскольку они существуют, реальны.

Между общим (видсчч) и отдельным (индивидуумом) вообще нет противоречия. Наоборот, индивидуум как понятие будет мер­твой абстракцией вне общей жизни вида, так как и индивиду­альная жизнь, строго говоря, не индивидуальна. Она органи­чески слита с жизнью вида.

Сказанное не снимает вопроса о существовании индивиду­альности как качественной категории и как строго объективной реальности (см. ниже).

Именно односторонность во взглядах на этиологию инфек­ционных болезней привела исследователей к необходимости на­делить микробы надуманными силовыми свойствами. К тому же это так облегчало трактовку неблагоприятных исходов: в орга­низм попал особый вид, особо вирулентный микроб и т. д.

Расхождения между «вирулентностью», «токсигенностью» и клинической тяжестью соответствующей инфекции не представ­ляют никакой редкости. Так, тяжелые формы скарлатины на­блюдаются и при «слаботоксических» культурах {В. И. Иоффе, Б. Н. Сафронов, 1957). Легкая с минимальной летальностью скар­латина 1948—1956 гг. сопровождалась выделением «высокоток-сигенных» культур в 58—68% случаев (Б. Н. Сафронов, М. А. Зе-ликина). То же мы имеем и при дифтерии. Оказалось, что вы­деляемые «типы» дифтерийных бацилл — тяжелый, средний и слабый, — «как правило, не связаны с клинической формой за­болевания» (БМЭ, 1959; см. также: С. Н. Муромцев. Проблема эво­люции современных инфекционных болезней. Журнал гигиены, эпидемиологии, микробиологии и иммунологии. Прага, 1960, IV, 3).

Таким образом, «сила, т. е. повышенная вирулентность мик­робов... это не главная, не ведущая, не исходная роль» (С. Н. Му­ромцев, 1960).

Идея вирулентности, агрессивности, патогенности и т. д. от­мирает не только в плане методологическом, клинико-эпидемиологическом, но и в плане экспериментальном. Оказалось, что заражение животных, например, культурами пневмококков, стрептококков может быть смертельным, однако выделяемые из этих культур токсины вредного действия на животных часто не оказывают. Поиски связей между вирулентностью и гемолити­ческой активностью (как равно и фибринолитической активнос­тью) никаких конкретных результатов не дали.

Попытка Дюбо (Dubos, 1955) обосновать принцип вирулент­ности биохимически оказалась несостоятельной, поскольку сре­ды, на которых культивировались микробы, существенно влия­ли на результаты. Излишне добавлять, что внутренняя среда организма — еще более влиятельный фактор. Однако как раз эта наиболее важная сторона вопроса о «воспитании» микроба во внут­ренней среде организма⁴ не получила должного развития. Опы­ты с «воспитанием» в пробирке остаются преобладающими.

Мысль о «сопряженности» понятий патогенности, вирулен­тности, инвазивности, токсигенности, паразитизма (В. И. Иоффе) фактически аннулирует эти понятия как не отражающие реаль­ных факторов природы.

Но, пожалуй, наибольшее возражение встречает тот крите­рий вирулентности, который основывается на способности оп­ределенной дозы микроба вызвать смерть животных, т. е. дози­метрия вирулентности. Во-первых, оказалось, что вирулентность может претерпевать коренные изменения даже на протяжении очень коротких сроков. Во-вторых, всякий рационально постав­ленный эксперимент должен служить раскрытию истины, т. е. обладать какой-то степенью достоверности. Опыты с дозимет­рией удостоверяют лишь смерть животного, но к этиологии ин­фекции как процесса, т. е. своеобразного проявления жизнедея­тельности, никакого отношения иметь не могут. Эти же опы­ты говорят и о том, к каким принципиальным ошибкам приводит эксперимент, если в основу его кладется принципиально непра­вильная концепция, что этиология инфекции — это микроб-воз­будитель.

Как известно, и в группе экзогенных инфекций главная мас­са случаев заражения не вызывает заболевания, так как вне­шний фактор, т. е. инфект, в какой-то, чаще в высокой, чем в малой, мере уже был «одомашнен» организмом или видом, что создало естественную или приобретенную невосприимчивость

⁴ Таковы, например, опыты Ф. Гриффита (Griffits) с превращением в организме мыши пневмококка I группы и пневмококков III группы.

индивидуума или вида. Это часто и превращает заражение или в «глухую» инфекцию, или в столь же глухое носительство, т. е. «мирное» сосуществование микроба и организма как важней­шие формы их отношений. Таким образом, главным проявлени­ем «силы» (вирулентности) микроба является его способность сосуществовать с различными организмами «мирно», «глухо», «абортивно». Ему не нужно продуцировать каких-то особых ве­ществ в виде агрессинов Байля, которые бы парализовали «за­щитные механизмы организма». Это лубочная картина антропо­морфного мира в натурфилософском издании — и не больше.

Если мы обратимся к «манифестирующим», т. е. клинически ярко выраженным, формам инфекции, угрожающим жизни ин­дивидуума, сущность процесса не изменится. С биологической точки зрения всякая инфекция, какой бы тяжести она ни была, является для организма процессом иммуногенеза, т. е. процес­сом приспособительным. И если здесь позволительно говорить о силовых факторах, то лишь в плане интенсивности известных нам процессов, определяемых патогенетически, а не этиологи­чески.

Такими же приспособительными эти процессы являются и для микроорганизма: инфекционный процесс укрепляет суще­ствование вида микроба во внешней среде, делает его более со­вершенным в сфере новых условий, возникающих по ходу и пос­ле заболевания. Ведь отнюдь не в «интересах» микроба смерть хозяина, так как это и его смерть.

Вопрос о силовых факторах все же не сходит со сцены, осо­бенно в физиологических лабораториях. Это понятно: здесь мож­но в значительной мере стандартизовать условия опыта, подби­рая животных по породе, весу, возрасту, питанию и т. д. Но, как известно, в этих условиях индивидуальность, или «тип», дает о себе знать очень часто.

В практике жизни и эксперимента силовой фактор, как выше указывалось, чаще опровергается, чем доказывается. Experimen-tum crucis могла бы служить деятельность второй сигнальной системы человека, когда слово становится подчас чрезвычайным раздражителем, причиняющим инсульт, инфаркт и даже смерть.

О той же непропорциональности причины (как силы) и дей­ствия говорят все психические, аллергические заболевания, на­пример анафилактический шок и т. п.