Методика проведения практического занятия (на биологическом материале). Методом осмотра и пальпации на трупе и на натурщике определяют внешние ориентиры областей свода черепа: надглазничный край

Методом осмотра и пальпации на трупе и на натурщике определяют внешние ориентиры областей свода черепа: надглазничный край, надглазничную вырезку, надбровные дуги, лобные и теменные бугры, скуловую дугу, сосцевидный отросток височной кости, наружный затылочный выступ, наружный слуховой проход и ушную раковину. Далее, используя внешние ориентиры, определяют проекцию надблокового и надглазничного сосудисто-нервных пучков, задних ушных сосудов и нервов, поверхностной височной артерии и ушно-височного нерва, затылочной артерии и большого затылочного нерва, место выхода концевых ветвей первой ветви тройничного нерва – «болевые точки».

Намечают границы лобно-теменно-затылочной, височной и сосцевидной областей, обращают внимание на несоответствие проекции долей больших полушарий головного мозга на кости свода черепа и значение этого факта для классификации непроникающих (по областям) и проникающих (по долям) ранений черепа.

Положение трупа на операционном столе зависит от области препарирования и трепанации. Голову укладывают па подголовник. При положении на боку необходима фиксация трупа к столу для предотвращения его смещения.

Назначается бригада студентов, которая проводит послойное препарирование по областям.

В лобной области полуовальным разрезом кожи выкраивают лоскут основанием, обращенным к орбите. При осмотре поверхностных образований обращают внимание на большую толщину кожи, которая увеличивается спереди назад, ее волосяной покров, наличие соединительных тяжей от кожи к шлему и ячеистость подкожной жировой клетчатки. Следует помнить, что в коже содержатся потовые и сальные железы (необходимость обезжиривания при первичной хирургической обработке).

По краю кожного разреза рассекают апоневроз, подапоневротическую клетчатку и надкостницу. Отыскивают надглазничные и надблоковые артерии, вены, нервы. В процессе препарирования убеждаются, что на своде черепа все три слоя - кожа (с волосами), подкожная жировая клетчатка и сухожильное растяжение - представляют собой единое образование, обращают внимание на наличие подапоневротического и поднадкостничного клетчаточных слоев. Следует помнить, что апоневроз является сухожильным растяжением лобных и затылочных брюшек надчерепной мышцы и расщепляется в лобной и затылочной областях на два листка, охватывающих эти брюшки.

Глубокий листок сухожильного растяжения прикрепляется спереди к надглазничному краю, а сзади - к верхней выйной линии, по бокам в височных областях апоневроз истончен в виде поверхностной фасции. Останавливаются на значении этих анатомических деталей в образовании скальпированных ран, локализации и распространении гематом. Указывают на значение клетчаточных слоев для техники местной анестезии. Используя желобоватое долото, на трупе вскрывают лобную пазуху.

Далее, на горизонтальных распилах черепа (сухие и влажные препараты) изучают особенности строения костей свода черепа. Используя таблицы и препараты, подробно разбирают кровоснабжение, пути венозного оттока (3-х - этажная венозная сеть свода черепа), отток лимфы, иннервацию лобно-теменно-затылочной области.

В височной области делают разрез кожи по задней, верхней и передней ее границам, образуют лоскут основанием, обращенным к скуловой дуге. Отмечают отсутствие соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с подлежащими слоями, выделяют поверхностную височную артерию с одноименной веной и ушно-височный нерв. Определяют их проекцию на внешние покровы головы (на 1см кпереди от козелка уха). Обращают внимание, что у взрослых артерия извита и выбухает под кожей, а у детей имеет прямолинейный ход. Обнажив поверхностный листок собственной височной фасции, разрезают его вдоль скуловой дуги и входят в межфасциальное клетчаточное пространство (между поверхностным и глубоким листками собственной височной фасции), указывают на возможность формирования здесь гнойного затека при остеомиелите скуловой кости. Рассматривают глубокий листок собственной фасции и проникают в височную ямку. Обнажают височную мышцу, отыскивают височную артерию. По ходу височной мышцы вводят корнцанг в подвисочную ямку. Указывают на сообщение последней с крыловидно-небной ямкой, а также с полостью глазницы через нижнюю глазничную щель. Останавливаются на значении этого факта для распространения гнойников и гематом из височной области в подвисочную, щечную, в глазницу (симптом «очков») и глубокие отделы лица, а также злокачественных опухолей из полости глазницы через нижнеглазничную щель в подвисочную и височную ямки.

Сосцевидная область. Делают полуовальный разрез позади ушной раковины, выпуклостью, обращенной к затылку. Отмечают тонкость кожи, слабое развитие подкожного слоя, прочное прикрепление надкостницы к кости, находят в раскрытых слоях задние ушные артерию и вену, ветви малого затылочного нерва, позадиушные лимфатические узлы.

При осмотре поверхностных образований обращают внимание на истонченность кожи и связь ее с подкожной клетчаткой соединительнотканными перемычками, идущими от кожи к апоневрозу, и на наличие в подкожной клетчатке пучков рудиментарной задней ушной мышцы. Разбирают строение сосцевидного отростка: наличие воздухоносных ячеек (типы строения - склеротический, пневматический, спонгиозный или диплоический и пневмодиплоический), сообщение их с полостью среднего уха (эта анатомическая особенность обуславливает развитие гнойного мастоидита, как осложнение отита). Очерчивают границы трепанационного треугольника Шипо: спереди - задний край наружного слухового прохода с находящейся на нем надпроходной остью; сзади - сосцевидный гребень; сверху - горизонтальная линия - продолжение кзади скуловой дуги. Уясняют практическое значение треугольника: наиболее близко располагается пещера сосцевидного отростка, при трепанации которой в случае выхода инструмента за границы треугольника возникает опасность повреждения лицевого нерва (спереди, снизу), сигмовидной пазухи (сзади), полукружных каналов (спереди, кнутри), верхней стенки барабанной полости (спереди, сверху, кнутри) и проникновение в полость черепа (сверху).

Внутренняя поверхность основания черепа. На костных препаратах (сагиттальные и горизонтальные распилы черепа) изучают внутреннее основание черепа, границы передней, средней и задней черепных ямок. Дно передней ямки образовано тонкими костями и граничит с полостью глазницы, носа, клиновидной и лобной пазух. Подчеркивают значение этих анатомических деталей для клиники (распространение воспалительных и других патологических процессов в полость черепа). Находят костные отверстия, пропускающие черепные нервы и кровеносные сосуды. Указывают типичные места прохождения трещин при переломах внутреннего основания черепа и возможные при этом повреждения сосудов, черепных нервов, локализацию гематом, пути ликворреи.

Оболочки головного мозга, венозные синусы твердой мозговой оболочки, околооболочечные пространства, субарахноидальные цистерны изучают на горизонтальных, сагиттальных и фронтальных распилах черепа (сухие и влажные препараты) с сохраненными на естественных местах оболочками головного мозга. Обращают внимание на характер соединения твердой мозговой оболочки с костями черепа - рыхлое в области свода и плотное в области основания, что имеет значение для распространения гематом. Перечисляют источники ее кровоснабжения (передняя, средняя, задняя оболочечные артерии). Уточняют расположение ствола средней менингеальной артерии и ее ветвей в составе твердой мозговой оболочки, на внутренней поверхности височной кости и на поверхности кожи с учетом схемы Кренлейна-Брюсовой. Подчеркивают особенность остановки кровотечения из них - путем подведения под сосуды лигатуры на игле с прокалыванием твердой мозговой оболочки. Рассматривают строение твердой мозговой оболочки (состоит из двух листков, имеющих различное направление эластических волокон) и ее отростков (серп мозга, серп мозжечка, намет мозжечка, диафрагма турецкого седла), у основания которых формируются венозные синусы (верхний и нижний сагиттальный, поперечный, затылочный, синусный сток, сигмовидный, прямой, пещеристый). Определяют проекцию синусов на свод черепа: верхний сагиттальный - линия от основания носа к наружному затылочному выступу; поперечный синус - линия от наружного затылочного выступа к верхнезадней части сосцевидного отростка (верхняя выйная линия); синусный сток - наружный затылочный выступ. Указывают на связи венозных синусов твердой мозговой оболочки с венами покровов черепа и с венами лица посредством: 1) вен-выпускников, из которых наиболее постоянны - теменной, сосцевидный, мыщелковый, затылочный; 2) глазничных вен, впадающих в пещеристый синус и с другой стороны анастомозирующих с венами лица (угловая вена, венозное крыловидное сплетение); 3) основного венозного сплетения (базальное сплетение), которое расположено на блюменбаховском скате, связано с пещеристой пазухой и внутренним позвоночным сплетением. Наличием указанных венозных соединений можно объяснить распространение воспалительных процессов из мягких тканей головы в полость черепа.

На влажных препаратах головы рассматривают паутинную и мягкую оболочки, околооболочечные пространства: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное. Напоминают, что источниками эпидуральных и субдуральных кровоизлияний преимущественно являются венозные сосуды или средняя оболочечная артерия, субарахноидальных - сосуды мягкой мозговой оболочки.

Далее рассматривают особенности техники первичной хирургической обработки ран черепа. Назначается бригада студентов в составе хирурга, ассистента, операционной сестры. Положение трупа на спине. Под голову положен валик. На 3-4см латеральнее сагиттальной линии в области теменной кости наносится рана, обращается внимание на размеры и характер ранения. Дают понятие «непроникающие» (без повреждения твердой мозговой оболочки) и «проникающие» (с повреждением твердой мозговой оболочки) ранения черепа. Указывают, что первые делятся на ранения только мягких тканей и ранения покровов с повреждением костей черепа. Подчеркивают необходимость неврологического и рентгенологического обследования больного перед операцией. Обработку раны производят, исходя из следующих правил: 1) бритье волос максимально шире раны, (не менее 8см от края); 2) 2-3-х кратная обработка эфиром или бензином и спиртом; 3) анестезия: лучше сочетать инфильтрационную с проводниковой, вкол не ближе 1-2см от краев раны; 4) не следует без особой необходимости прибегать к зондированию и, тем более, пальцевому исследованию; 5) ограничивающие салфетки укреплять клеолом или даже подшить; 6) иссечение краев, отступая не менее 5мм с учетом направления сосудов и нервов области - сначала кожно-апоневротичекий слой, затем обязательная смена инструментария: 7) подапоневротичекие гематомы удаляются отсосом; 8) для удаления мелких инородных тел широко используется перекись водорода; 9) поднадкостничные гематомы удаляются острой ложечкой с использованием теплого физиологического раствора; 10) послойное ушивание с захватом дна раны: в глубине - кетгут, на кожу - шелк.

Особенности обработки скальпированных ран: а) сначала проводится анестезия основания лоскута; б) поддерживая лоскут, обрабатывают его нашатырным спиртом и сбривают волосы; в) обработка кожи 3%-м йодом, а внутренняя поверхность лоскута - только перекисью водорода; г) омертвевшие края лоскута (темные, холодные) иссекают до появления кровотечения; д) после очистки «карманов» лоскут укладывается и рана ушивается наглухо с оставлением на 1-2 дня резиновых выпускников (если кожи не хватает, для предотвращения прорезывания швов проводят послабляющие разрезы).

При полностью оторванном лоскуте, его бреют снаружи, а изнутри срезают апоневроз и подкожную клетчатку. Для пластики используется только кожа, которая перфорируется. В случае потери оторванного лоскута раневую поверхность свода черепа приходится закрывать свободным перфорированным кожным трансплантантом на гранулирующую рану. Для роста грануляций необходимо снять долотом наружную компактную пластинку и просверлить в ней фрезой многочисленные отверстия. Подобные мероприятия, как правило, обеспечивают благоприятный исход операций.

В послеоперационном периоде нужно своевременно удалить гематому (профилактика нагноения).

Напоминают, что при огнестрельных сквозных ранениях мягких тканей и рекошетирующих ранах, необходимо полностью вскрыть раневой канал по всей длине; после обработки перекисью водорода и иссечения нежизнеспособных тканей, раневой канал ушивают наглухо.

В случаях проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки первичную хирургическую обработку мягких покровов проводят как указано выше, а далее иссекают края твердой мозговой оболочки, удаляют из вещества мозга инородные тела, костные отломки, промывают рану теплым физраствором. Мозговое вещество не иссекают, а только удаляют мозговой детрит. Для удаления мелких инородных тел можно временно прижать на шее внутренние яремные вены. При этом повышается внутричерепное давление, что способствует выталкиванию инородных тел из раны мозга. Следует помнить, что раны мозга нельзя промывать антибиотиками, т.к. могут появиться эпилептические припадки. После первичной хирургической обработки проникающих ран черепа твердую мозговую оболочку не зашивают; на кожу накладывают редкие швы, на 1 -2 дня - резиновые выпускники.

Обсуждают возможные ошибки при проведении первичной хирургической обработки: 1) недостаточное бритье (возможна трепанация); 2) излишнее иссечение (прорезываение швов); 3) недостаточная асептика (нагноение); 4) широкое иссечение надкостницы (некроз кости); 5) неполное удаление гематомы; 6) небрежная ревизия (повреждение кости); 7) оставление раны открытой (остеомиелит); 8) частые швы (скопление крови и образование полостей).

Далее останавливаются на использовании метода трефинации - поисковые фрезовые отверстия в передней и задней точках Кренлейна (схема Кренлейна-Брюсовой). Мягкие ткани рассекают дугообразно как на трепанацию. При необходимости трепанационное отверстие расширяют Люэровскими кусачками. Эпидуральную гематому обычно видно сразу (в месте трефинации в рану поступают сгустки крови), при субдуральной - отсутствует пульсация сосудов твердой мозговой оболочки, а если еще и субарахноидальная гематома, то оболочка пролобирует в рану. Твердая мозговая оболочка вскрывается.

Обсуждают общие принципы трепанации свода черепа. Трепанация (вскрытие полости черепа) - оперативный доступ, позволяющий работать на мозге и его оболочках. Существуют два метода трепанации: 1) костно-пластическая (после операции кость укладывается па место); 2) резекционная (кость удаляют, дефект остается незакрытым).

Костно-пластическая: способ Оливекрона - раздельное выкраивание кожно-апоневротического лоскута и затем костно-надкостничного лоскута; способ Вагнера-Вольфа - сразу выкраивается кожно-апоневротическо-костный лоскут. Обсуждают варианты дугообразных разрезов в зависимости от области операции.

Резекционая: декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу.

При наличии времени из числа студентов назначается хирургическая бригада, которая выполняет костно-пластическую трепанацию черепа на трупе по Оливекрону. Обсуждают положение больного в связи с локализацией патологического процесса, обезболивание (при внутричерепных операциях предпочтительнее общее обезболивание с управляемым дыханием), позиции хирургов и операционной сестры.

Намечают линию разреза кожи в заданной области. Обрабатывают и ограничивают операционное поле. Выполняют послойную инфильтрационную анестезию по Вишневскому, заканчивают «обезболивание» введением раствора в зону нервных стволов, иннервирующих операционную рану. По ранее намеченной линии рассекают кожу с подкожной клетчаткой и апоневроз, сохраняя главные сосудистые стволы, кровоснабжающие формируемый лоскут. Отмечают, что при доступе к лобной части головного мозга кожный лоскут надо стремиться сделать так, чтобы в его ножку входила хотя бы часть височной мышцы, что обеспечит ему достаточное кровоснабжение. Кожно-апоневротический лоскут отсекают тупым путем так, чтобы поданоневротическая клетчатка и надкостница остались на кости (кровоснабжение кости со стороны надкостницы). Далее приступают к выкраиванию костного лоскута - отступя на 1-2см от края кожной раны, рассекают надкостницу и отслаивают ее распатором. В кости, свободной от надкостницы, с помощью трепана, последовательно меняя наконечники (копьевидный, эллипсовидный и шаровидный), просверливают 5-6 отверстий. При этом обращают внимание на возможные осложнения, связанные с топографо-анатомическими особенностями оперируемой области, в частности, при истончении чешуи височной кости возможен «провал» инструмента в полость черепа и разрушение участка мозга; при расположении фрезового отверстия над передней ветвью средней оболочечной артерии или в зоне других сосудов - их повреждение; в лобной области - вскрытие лобной пазухи. Используя проводник Поленова, проволочной пилой Джигли-Оливекрона распиливают кость между отверстиями, оставляя у основания лоскута «ножку», которую надламывают, приподнимая кость элеватором. При выпиливании кости следует помнить, что наружная пластинка всегда должна быть по площади больше внутренней (пила фиксируется под углом к плоскости раны). Кусачками Люэра выправляют острые края надлома. Осматривают поверхность твердой мозговой оболочки: условно обнаруживают ее напряжение и отсутствие пульсации, что свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Сначала делают пункцию, затем вскрывают твердую мозговую оболочку подковообразным разрезом и «опорожняют» гематому. После этого сближают края раны твердой мозговой оболочки редкими кетгутовыми швами, костный лоскут помещают на место и фиксируют узловыми швами за надкостницу, накладывают швы на апоневроз и кожу. Под кожу вводят резиновые полоски для оттока «скапливающейся» крови. По ходу операции на различных ее этапах напоминают, что остановка кровотечения достигается: а) из мягких тканей (после их рассечения и отделения кожно-апоневротичекого лоскута) - прижатием краев разреза к кости, наложением прошивных лигатур, коагуляцией, использованием салфеток, смоченных 3%-й перекисью водорода, б) из кости (после наложения фрезевых отверстий и распиливания проволочной пилой) - применением 3%-й перекиси водорода, восковой пасты; в) из мелких и более крупных сосудов и синусов твердой мозговой оболочки - с помощью 3%-й перекиси водорода, коагуляции, прошивания, тампонады; г) из сосудов головного мозга – коагуляцией, клипированием.

Далее, используя влажные препараты и таблицы, разбирают антротомию в пределах треугольника Шипо.

Затем определяют границы и внешние ориентиры областей лицевого отдела головы.

Изучение передней области лица начинают с области глазницы. Используют препараты черепа, рассматривают стенки глазницы: верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную. Верхняя стенка глазницы почти це­ликом образована глазничной частью лобной кости и только в заднем отделе - небольшим участком малого крыла клиновидной кости. Передняя треть верхней стенки содержит лобную пазуху. Обычно средняя и задняя трети верхней стенки глазницы составляют дно передней черепной ямки. В такой топографии заключен большой практический интерес, поскольку из полости черепа, лобной пазухи могут распространяться в глазницу патологические процессы (воспалительные, опухоли). Травматические нарушения целости верхней стенки глазницы следует рассматривать не только как орбитальные, но и как черепно-мозговые ранения.

Основным клинико-анатомическим элементом нижней стенки является разделение ею глазницы и гайморовой пазухи. Вследствие этого при острых и хронических гайморитах возможны симптомы вовлечения в процесс содержимого глазницы. Опухоли слизистой оболочки гайморовой пазухи могут прорастать в глазницу. Латеральная стенка отделяет глазницу от височной ямки, заполненной височной мышцей. Она служит местом оперативного доступа при широком вскрытии глазницы.

Медиальная стенка самая тонкая из всех стенок глазницы. Она отделяет глазницу от ячеек решетчатой пазухи, а сзади - от клиновидной кости. На медиальной стенке возможны участки, лишенные костной ткани, где стенка только соединительнотканная, образована двумя слоями надкостницы. Такие участки называют дегисценциями. Приведенные топографоанатомические особенности обуславливают относительную легкость вовлечения содержимого глазницы при воспалительных заболеваниях решетчатого лабиринта, именно в этой стенке при тупых травмах черепа и глазницы легче всего могут образовываться трещины и надломы. При этом возможен своеобразный клинический симптом - эмфизема глазницы или век из-за проникновения воздуха из ячеек решетчатого лабиринта через трещину кости.

Уточняют пути сообщения полости глазницы с крылонебной и подвисочной ямками (через нижнюю глазничную щель), с полостью черепа (через верхнюю глазничную щель и зрительный канал). Эта топографоанатомическая особенность является предпосылкой для распространения кровоизлияний на клетчатку орбиты и век при переломах основания черепа.

Уясняют подразделение глазницы на переднюю часть - область век, и собственно орбиту с ее содержимым. Останавливаются на топографоанатомических особенностях век: тонкая кожа, рыхлая подкожная клетчатка; круговая мышца глаза имеет три части: вековую, глазничную и слезную, основу век составляют хрящевые пластинки, связанные с фасцией. Разбирают особенности строения конъюнктивального мешка, положение слезной железы, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервацию (ветви лицевого и тройничного нервов). Собственную область глазницы с ее содержимым рассматривают, сделав разрез по переходной складке конъюнктивы (на 2-3мм отступая от края роговицы). Глазное яблоко оттягивают пинцетом, последовательно пересекают мышцы: внутреннюю и верхнюю прямые, верхнюю косую, нижнюю прямую, нижнюю косую, наружную прямую. Рассматривают влагалище глазного яблока, клетчатку (жировое тело глазницы) и зрительный нерв, вокруг которого располагаются: глазничная артерия, кровоснабжающая все содержимое глазницы, венозное сплетение, 3-я, 4-я, 6-я пары черепных нервов, первая ветвь тройничного нерва, ресничный узел.

Далее изучают подглазничную область, которая ограничена боковой поверхностью носа изнутри, скуловой костью - снаружи, нижнеглазничным краем - сверху, альвеолярным отростком верхней челюсти - снизу. В этой области наблюдаются абсцессы одонтогенного происхождения. При послойном изучении строения мягких тканей подглазничной области указывают на наличие рыхлой клетчатки вокруг мышц, расположенных в два слоя. Клетчатка подглазничной области сообщается с клетчаткой щечной области.

При изучении послойного строения наружного носа следует различать три основные части: кожу, слизистую оболочку и костно-хрящевую основу. При изучении полости носа, кроме его стенок, носовых ходов и раковин, следует обратить внимание на строение подслизистого слоя в пределах хрящевой части перегородки носа (главная кровоточивая зона Киссельбаха) и задних отделов средней и нижней носовых раковин (малая кровоточивая зона). Кавернозный характер строения подслизистого слоя в этих отделах с большим количеством сосудов объясняет упорные формы носовых кровотечений, наблюдаемых в клинике и требующих проведения передней и задней тампонады.

Далее на сагиттальных распилах изучают преддверие и собственно полость рта строение стенок, иннервацию, кровоснабжение, лимфоотток.

Затем более подробно останавливаются на боковой области лица. На трупе намечают границы области, включающей щечную и околоушно-жевательную. Условно разделяют ее на поверхностный и глубокий отделы плоскостью, проведенной параллельно ветви нижней челюсти. Приступают к послойной окончатой препаровке области.

Поверхностный отделбоковой области лица открывают, рассекая кожу по верхней (нижний край глазницы и скуловая дуга) и нижней (нижний край нижней челюсти) границам области. Полученные горизонтальные разрезы соединяют вертикальным, проходящим от наружного края орбиты до середины нижнего края нижней челюсти. Раскрывают околоушно-жевательную и щечную области (граница между ними проходит по переднему краю жевательной мышцы).

В околоушно-жевательной области обнажают собственную фасцию, которая прикрепляясь к краям нижней челюсти, вместе с последней образует костно-фасциальное ложе жевательной мышцы. По ходу мышцы зондом проникают в подапоневротическое пространство височной мышцы. Отмечают, что скапливающаяся кровь или гной в области височной мышцы могут спуститься по поверхности жевательной мышцы, образуя глубокие гематомы и флегмоны лица. Отыскивают и выделяют ветви лицевого нерва (височную, скуловую, краевую). Указывают, что разрезы на лице надо проводить, радиально щадя эти ветви. Находят выводной проток околоушной слюнной железы, обращают внимание на то, что при его повреждении возникают слюнные свищи.

Ориентируясь по костному препарату черепа, рассматривают на трупе стенки позадичелюстной ямки: переднюю (ветвь нижней челюсти, внутренняя крыловидная мышца), заднюю (сосцевидный отросток, грудинно-ключично-сосцевидная и заднее брюшко двубрюшной мышцы), верхнюю (нижняя стенка наружного слухового прохода). Далее препарируют околоушную железу и содержимое ее фасциального ложа: лицевой нерв и его сплетение, ушно-височный нерв, наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, лимфатические узлы. Обращают внимание на положение наружной сонной артерии; она находится рядом с занижнечелюстной веной в задневнутреннем отделе железы, что следует учитывать при выделении указанного отдела железы во время хирургических вмешательств. Отмечают топографоанатомические особенности, которые могут служить основой для развития патологических процессов в области околоушной слюнной железы: 1) слабость капсулы в верхне-задних отделах железы (санториниевы щели для прохождения лимфатических сосудов) обуславливают возможность прорыва гноя в наружный слуховой проход, в клетчатку подвисочной области, в парафарингеальное пространство (отсутствие фасциального покрытия глоточного отростка железы); 2) вовлечение в процесс нервов и сосудов, расположенных в общем фасциальном ложе, приводит к парезу ветвей лицевого нерва и отеку лица вследствие сдавления занижнечелюстной вены.

В щечной области выделяют жировой комок с его отростками (окологлоточный, височный, околоушный). Указывают, что он может явиться проводником воспалительного процесса при флегмоне щеки в подвисочную, крылонебную ямки и даже в полость черепа. Отмечают наличие футляров из поверхностной фасции для мимических мышц. Отыскивают ли­цевую артерию и сопровождающую ее вену, подглазничную артерию, одноименные вену и нерв (из 2-й ветви тройничного нерва). Обращают внимание на связи поверхностных вен с венами глубокого отдела лица посредством глубокой вены лица, вен полости глазницы с венами полости черепа (пещеристый синус); на значение этих анатомических деталей в клиническом течении гнойных заболеваний боковой области лица, а именно в распространении воспалительного процесса в полость черепа,

Сделав небольшое 1,5x1,5см «окно» в подбородочной области латеральнее клыка, обнажают подбородочный нерв (из 3-й ветви тройничного нерва). Убеждаются, что костные отверстия, через которые выходят ветви тройничного нерва, проецируются на наружные покровы лица на одну вертикальную линию, проведенную на 1 см кнаружи от внутреннего угла глазницы и располагаются: надглазничное отверстие на 0,5 см кверху от верхнего края глазницы, подглазничное - на 0,5-1см книзу от середины нижнего края глазницы, подбородочное - на середине высоты нижней челюсти (между 1 и 2 малыми коренными зубами). Обсуждают значение указанных проекций для осуществления анестезии и блокады при невритах.

Глубокий отдел боковой области лица открывают, поперечно рассекая жевательную мышцу, предварительно отделив ее от кости тупым инструментом. Верхние и нижние отрезки ее раздвигают крючками. Кусачками Люэра, чтобы не повредить нижний альвеолярный нерв, удаляют ветвь нижней челюсти. Уясняют границы подвисочной и крылонебной (внутренняя часть подвисочной) ямок. Отыскивают наружную и внутрен­нюю крыловидные мышцы, межмышечные клетчаточные пространства – височно-крыловидное и межкрыловидное. В первом располагается верхнечелюстная артерия и крыловидное венозное сплетение, во втором - нижнечелюстной нерв с его ветвями (ушно-височная, язычная, нижняя альвеолярная). Верхнечелюстной нерв с ветвями располагается в крылонебной ямке.

Далее приступают к препарированию отдельных образований.

Венозное крыловидное сплетение находят на обеих поверхностях латеральной крыловидной мышцы, которое переходит на медиальную крыловидную мышцу и слуховую трубу. Кровь от крыловидного сплетения оттекает в позадичелюстную вену, эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах на лице.

После частичного удаления венозного крыловидного сплетения между шейкой суставного отростка и шило-нижнечелюстной связкой находят ветви первого отдела верхнечелюстной артерии. Вниз в канал нижней челюсти идет нижняя альвеолярная артерия, вверх - средняя менингеальная артерия в остистое отверстие. От второго отдела отходят ветви ко всем жевательным мышцам: вверх - передняя и задняя глубокие височные, книзу и кнутри - щечная артерия. В третьем отделе от артерии отходят: подглазничная артерия, идущая через подглазничный канал и одноименное отверстие, верхние альвеолярные (передние и задние), нисходящая небная (к твердому небу), артерия крыловидного канала в одноименный канал, небноосновная - через одноименное отверстие в полость носа, где отходят передние носовые, снабжающие боковую стенку и перегородку носа.

После удаления волокон латеральной крыловидной мышцы находят нижнечелюстной нерв с ветвями. Он выходит из овального отверстия и прикрыт латеральной крыловидной мышцей. У наружного основания черепа к медиальной стороне нижнечелюстного нерва прилежит ушной узел, связанный с ушно-височным, нижнечелюстным и другими нервами. Парасимпатические волокна (малого каменистого нерва) здесь прерываются и идут к околоушной железе уже в составе ушно-височного нерва. Нижний альвеолярный нерв находят в промежутке между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, затем в межкрыловидной фасции и далее - в канале нижней челюсти. Язычный нерв находят между нижним альвеолярным и щечным нервами, снаружи и сверху обычно на 1,5см ниже овального отверстия к нему присоединяется барабанная струна, несущая парасимпатическую иннервацию к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам. Ушно-височный нерв можно обнаружить только после удаления пучков латеральной крыловидной мышцы. Нерв отходит от нижнечелюстного вблизи овального отверстия двумя пучками, которые обхватывают среднюю менингеальную артерию, далее - по медиальной поверхности суставного отростка нижней челюсти до перехода в околоушную слюнную железу. Щечный нерв располагается между головками латеральной крыловидной мышцы, проходит вниз и вперед.

Медиальнее межкрыловидного пространства на основании черепа находится крылонебная ямка, которая ограничена сзади крыловидным отростком, спереди - бугром верхней челюсти, изнутри - перпендикулярной пластинкой небной кости. Внизу ямка переходит в большой небный канал. Из щечной области в крылонебную ямку поднимается одноименный отросток жирового комка щеки. Из средней черепной ямки в нее входит через круглое отверстие верхнечелюстной нерв (2-я ветвь V-й пары ЧН), от которого отходят чувствительные нервы: скуловой, крылонебный, верхний альвеолярный, подглазничный.Верхние задние альвеолярные нервы вместе с одноименными сосудами входят в бугор верхней челюсти. Книзу и кнутри от верхнечелюстного нерва располагается крылонебный ганглий, в котором прерываются парасимпатические волокна большого каменистого нерва (из промежуточного нерва), идущие к слезной железе и железам неба.

Далее переходят к рассмотрению путей сообщения клетчатки подвисочной и крылонебной ямок с клетчаткой окологлоточного и позадиглоточного пространств. Окологлоточные клетчаточные пространства лучше разбирать на поперечном срезе головы, проходящем па уровне угла рта. Они находятся кнутри от глубокой области лица и ограничены: снаружи - медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее фасцией, снаружи и сзади - поперечными отростками шейных позвонков, изнутри - боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами, разделяющими окологлоточное и позадиглоточное пространства. Окологлоточное пространство прочной шилодиафрагмой, начинающейся от шиловидного отростка, делится на переднее и заднее окологлоточные пространства. В заднем окологлоточном пространстве проходит внутренняя яремная вена (снаружи), внутренняя сонная артерия (изнутри) и 4 черепных нерва: языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара). Вдоль внутренней яремной вены располагаются глубокие латеральные лимфатические узлы шеи.

Назначается хирургическая бригада, которая проводит оперативные доступы (разрезы) при флегмонах лица.Обсуждают показания, обезболивание, положение больного. Уясняют, что при проведении разрезов руководствуются топографией основных ветвей лицевого нерва, стенонова протока, направлением кожных складок.

При ретробульбарной флегмонеразрез делают вдоль нижнего края или латерального края глазницы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию орбиты, расширяют края раны и далее, осторожно раздвигая тупым инструментом, проникают в глубину глазницы до «гнойного» очага. Обращают внимание, что делая разрезы по верхнемедиальному краю глазницы можно повредить верхнюю косую мышцу глаза, угловую вену, лобную артерию. В сделанный разрез вводят полоску из тонкой резины. Для оперативной офтальмологии вскрытие ретробульбарной флегмоны - операция срочная. Учитывая опасность тромбоза кавернозного синуса, показано широкое вскрытие глазницы на глубину 4-5см не только при нали­чии участков флюктуации, но и в стадии воспалительного отека, что пре­пятствует распространению процесса в полость черепа.

При гнойном паротите для подхода к глубоко расположенным медиальным отделам околоушной железы разрез проводят, начиная от мочки уха, позади ветви нижней челюсти, параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию. Далее, рану углубляют пальцем или тупым инструментом, раздвигая дольки слюнной железы, проникают в окологлоточное пространство. В разрез вводят полоску из тонкой резины. В ходе операции обращают внимание на опасность повреждения ветвей лицевого нерва, наружной сонной артерии, занижнечелюстной вены.

Для вскрытия гнойников в передних отделах околоушной слюнной железыразрез начинают на 1-2см отступая кпереди от основания мочки уха и ведут в поперечном направлении вперед (радиально). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, собственной фасции рану обследуют пальцем, в разрез вводят резиновую полоску. Следят за тем, чтобы не повредить ветви лицевого нерва.

При флегмоне подглазничной области проводится внутриротовой разрез по переходной складке верхнего свода преддверия рта, проникающий до клыковой ямки.

При флегмоне скуловой области разрез проводится по нижнему краю скуловой кости в области флюктуации.

При флегмонах подвисочной и крылонебной ямок используют внутриротовые (через преддверие рта) и внеротовые (позади угла нижней челюсти) разрезы.

Технику вскрытия заглоточного абсцесса разбирают, используя таблицы, муляжи, влажные препараты распилов головы, акцентируя внимание на вопросах, имеющих особо важное значение: а) срочность операции; 6) положение больного; в) правильная позиция скальпеля и проведение разреза на задней стенке глотки, его глубина и направление; г) эвакуация гноя.

Далее переходят к рассмотрению особенностей техники первичной хирургической обработки ран лица. При хирургической обработке мягких тканей лица применяется местное обезболивание в виде блокады ветвей тройничного нерва. При одновременном повреждении мягких тканей и челюстей рекомендуется начинать обработку с полости рта, скрепления отломков кости. Полость рта промывают раствором марганцевокислого калия (1:1000). При повреждении языка накладывают редкие кетгутовые швы, ушивают слизистую полости рта.

Особенностью обработки ран лица является крайне экономное иссечение края раны с удалением только явно нежизнеспособных тканей. Рассечение мягких тканей при необходимости следует проводить с учетом проекции основных ветвей лицевого нерва. Иногда выгодно использовать для разрезов естественные складки кожи, морщины (меньшее натяжение и меньше заметен рубец). Напоминают требования к швам на лице: 1) при наложении узловых швов на кожу используются только тонкие нити (лучше полиамидная нить); 2) нельзя накладывать швы на большом расстоянии от края раны (не более 2 мм от края); 3) нельзя допускать заворота внутренних краев раны при завязывании швов; 4) нельзя туго завязывать узлы (швы врезаются и остаются некрасивые рубцы).

Недостаток узловых швов состоит в том, что в местах проколов кожи иглой остаются небольшие рубчики, видимые почти в течение всей жизни. Для предотвращения этого можно использовать непрерывный шов под эпидермисом (скрытый, или косметический, шов), проводя нить поочередно через обе внутренние поверхности раны. Концы нити накручиваются на марлевые валики, которые прикрепляют к коже лейкопластырем (нить вытягивают на 6-10-й день). Указывают, что после первичной хирургической обработки раневой поверхности большое значение в послеопе­рационном периоде имеет местная гипотермия, т.к. холод успокаивает боли и в результате снижения обмена веществ ткани лучше переносят недостаточность кровообращения. Особенно это важно при свободной пересадке кожи. В последнее время используется и метод гипербарической оксигенации для предупреждения некроза перемещенных тканей. Для повышения эффективности хирургической обработки огнестрельных ран лица применяют антибиотики, ультразвук (усиливает фагоцитоз в ране), облучение лазером (противовоспалительное и анальгизирующее действие, улучшает микроциркуляцию и снимает отек, стимулирует репарацию).