Десневая борозда. Анатомические, гистологические, физиологические особенности в диагностике периодонтального статуса. Методы определения глубины десневой борозды, интерпретация.

Десневая борозда – щель между поверхностью зуба и коронковой десной (от эпителиального прикрепления до десневого края).

 

Центрально оно ограничено поверхностью эмали или цемента, латерально - оральным бороздчатым эпителием, дно представлено поверхностью соедини­тельного эпителия. Глубина десневой борозды обычно составляет – 0,5-3 мм. Гистологическая ширина – 0,15-0,2 мм. Дно десневой борозды в норме расположено на уровне шейки зуба (т.е. перехода эмали зуба в цемент). Эпите­лий, образующий дно десневой борозды плотно прилегает к поверхности зуба и препятствует проникновению зубного налета и пищи в подлежащие ткани. Десневой (бороздчатый эпителий) – плоский, неороговевающий многослойный эпителий без сплетения сосудов, склонен к кератинизации, является полупроницаемой мембраной.

Десневая жидкость - физиологическая среда, которая в норме заполняет десневую бороздку, вдающуюся в десну на глубину 1-3 мм. В зависимости от ее глубины количество десневой жидкости колеблется. В течение суток в по­лость рта поступает 0,5-2 мл десневой жидкости. В области верхней челюсти ее количество больше, чем в области нижней.

В состав десневой жидкости входят вода, лейкоциты, микроорганизмы, ферменты, белковые вещества, слущивающийся эпителий, иммуноглобулины, поэтому она обладает антимикробным действием. В норме причиной образова­ния десневой жидкости является осмотический градиент, а при воспалении сли­зистой оболочки десны жидкость поступает вследствие нарушения микроцир­куляции и увеличения проницаемости кровеносных сосудов (капилляров). Под влиянием адреналина поступление десневой жидкости уменьшается, под влия­нием гистамина - увеличивается.

При клинически здоровой десне, десневую жидкость можно не обнару­жить или она появляется в незначительном количестве. С возрастанием интен­сивности воспаления десны количество десневой жидкости в десневой борозде значительно увеличивается.

Десневая жидкость, принимающая участие в механическом омывании бо­розды, является питательной средой для микроорганизмов поддесневого налета.

 

Глубину зубодесневой борозды оценивают с помощью периодонтального зонда, а полученные данные учитывают при определении индексов: ПИ (Russel, 1956; Ramfjord, 1959) и комбинированных индексов CPITN (BO3,1980), КПИ (Леус, 1988), индекса утери эпителиального прикрепления.

- Карман (клинический) - состояние периодонта, диагностируемое с помощью легкого зондирования, когда глубина кармана от десневого края превышает 3 мм.

- Карман (гисто - патологический) - патологически измененная десневая борозда, выстланная эпителием десневого кармана. Его обозначают как десневой, внутрикостный, надкостный, периодонтальный, простой, сложный, комбинированный.

- Десневой - карман, не выходящий за пределы десневой ткани, который может быть не связан с деструкцией кости.

- Периодонтальный - карман, выходящий за пределы десны, проникая в более глубокие разрушенные периодонтальные ткани.

- Внутрикостный - карман, в котором апикальные края деструктивно измененных окружающих тканей находятся внутри альвеолярного отростка, т.е. апикально к прилегающему альвеолярному гребню.

- Надкостный - карман, в котором апикальные края деструктивно измененных окружающих тканей примыкают к альвеолярному гребню в области корней. Это состояние связано с горизонтальной деструкцией кости.

- Простой - карман, определяется с одной поверхности зуба.

- Комбинированный - карман, определяется с двух или более поверхностей зуба. Основание кармана находится на уровне маргинальной десны.

- Сложный или спиралевидный - карман, который охватывает зуб со всех его сторон.

Определение комплексного периодонтального индекса – КПИ

(П.А. Леус, 1988)

Обследование проводится в стоматологическом кресле при адекватном искусственном освещении. Используется обычный набор зубоврачебных инструментов. Для определения признаков поражения периодонта (кровоточивость, зубной камень, патологический карман), а также зубного налета используется зубоврачебный зонд; для определения патологической подвижности зубов – зубоврачебный зонд или пинцет. Регистрация показателей ведется в любой карте, имеющей зубную формулу. Используются следующие критерии:

Коды для записи	Признаки	Критерии
	здоровый	зубной налет и признаки поражения периодонта при обследовании не определяются
	зубной налет	любое количество мягкого белого налета, определяемое зондом на поверхности коронки, межзубных промежутках или придесневой области
	кровоточивость	видимое невооруженным глазом кровотечение при легком зондировании зубодесневого желобка (кармана)
	зубной камень	любое количество твердых отложений (зубного камня) в поддесневой области зуба
	патологический карман	патологический зубодесневой карман, определяемый зондом
	подвижность зуба	патологическая подвижность зуба 2-3 степени

При наличии нескольких признаков регистрируется более тяжелое поражение (более высокий балл). В случае сомнения, предпочтение отдается гиподиагностике.

 

КПИ индивидуума рассчитывается по формуле:

КПИ =

Σ кодов

зубов (обычно 6)

Средний КПИ обследованной группы населения рассчитывается путем нахождения среднего числа индивидуальных значений КПИ.

Средний КПИ =

КПИ индивидуальный

n обследованных лиц

 

Оценочный критерий интенсивности болезней периодонта по индексу КПИ:

КПИ	Уровень интенсивности
0,1-1,0 1,1-2,0 2,1-3,5 3,6-5,0	риск к заболеванию легкий средний тяжелый

Определение периодонтального индекса – ПИ (Russel A.L., 1956, 1967)

Периодонтальный индекс (ПИ) дает возможность учесть наличие как гингивита, так и других симп­томов патологии периодонта: подвижность зубов, глубину зубодесневого кармана и др.

Используют следующие оценки:

0— нет изменений и воспаления;

1—легкий гингивит (воспаление десны не охватывает весь зуб);

2— гингивит без повреждения прикрепленного эпителия (патологический карман не определяется);

6 — гингивит с образованием зубодесневого кармана, нарушения функции нет, зуб не подвижен;

8 — выраженная деструкция всех тканей периодонта, зуб подвижен, может быть смещен. Состояние периодонта оценивается у каждого имеюще­гося зуба от 0 до 8 с учетом степени воспаления десны, подвижности зуба и глубины зубодесневого кармана.

В сомнительных случаях ставят наивысшую из возможных оценок.

При наличии возможности рентгенологического обследования периодонта вводится оценка «4», при которой ведущим признаком является со­стояние костной ткани, проявляющееся исчезновением замыкающих кор­тикальных пластинок на вершинах альвеолярного гребня. Это особенно важно для диагностики начальной степени развития патологии периодонта.

Для расчета индекса полученные оценки складывают и делят на чис­ло имеющихся зубов по формуле:

Индекс ПИ = сумма оценок у каждого зуба число зубов у обследуемого × 100

Значения индекса оцениваются следующим образом:

0,1 —1,0 — начальная и легкая степень патологии периодонта;

1,5—4,0 — среднетяжелая степень патологии периодонта;

4,0—8,0 — тяжелая степень патологии периодонта.

 

CPITN (ВОЗ) – комплексный периодонтальный индекс нуждаемости в лечении применяется для оценки состояния периодонта взрослого населения, для планирования профилактики и лечения, определения потребности в стоматологическом персонале, анализа и совершенствования лечебно-профилактических программ.

С целью определения показателя используется периодонтальный зонд специальной конструкции, имеющий на конце шарик диаметром 0.5мм и черную полоску на расстоянии 3.5мм от кончика зонда.

У лиц старше 20 лет исследуют периодонт в области шести групп зубов (17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47) на нижней и верхней челюстях. Если в названном секстанте нет ни одного индексного зуба, то в этом секстанте осматриваются все сохранившиеся зубы.

У молодых людей в возрасте до 19 лет исследуют 16, 11, 26, 36, 31, 46 зубы.

Регистрация результатов исследования проводится согласно следующим кодам:

0 – здоровая десна, нет признаков патологии

1 – после зондирования наблюдается кровоточивость десны

2 – зондом определяется поддесневой зубной камень; черная полоска зонда не погружается в десневой карман

3 – определяется карман 4-5мм; черная полоска зонда частично погружается в зубо-десневой карман

4 – определяется карман более 6мм; черная полоска зонда полностью погружена в десневой карман.

Для оценки состояния периодонта в целом необходимо провести исследование в каждом из 3 секстантов на обеих челюстях. В каждом секстанте регистрируют состояние периодонта только одного зуба, регистрируя зуб с наиболее тяжёлым клиническим состоянием периодонта. В процессе анализа отмечают количество секстантов с кодами 0,1,2,3,4 (без расчёта средних показателей).

 

Индекс утери эпителиального прикрепления используется на­ряду с CPITN для эпидемиологических обследований. Задача исследования — дать количественную оценку рецессии десны. При помощи периодонтального пуговчатого зонда измеряют расстояние от эмалево-цементной границы зуба до зубодесневого прикрепления (до дна кармана).

Коды индекса: 0 — эмалево-цементной границы периодонтальный зонд погружается до начала черной метки (нормальный желобок) или в ее пределах (карман не лее 6 мм); расчет расстояния от невидимой эмалево-це­ментной границы до дна кармана: глубина кармана менее 6 мм, в том числе 2 мм приходится на край свободной десны, расположенный выше зубодесневого соединения, следовательно, расстояние от дна кармана до эмалево-дентинной границы не превышает 4 мм; 1 — эмалево-цементная граница не видна, погружается вся черная метка зон­да; эмалево-цементная граница видна, от нее до дна кар­мана 4—5 мм; 2 — эмалево-цементная граница видна и при зондировании находится между верхней границей чер­ной метки и первым кольцом зонда — смешение прикреп­ления 6—8 мм; 3 — видимая эмалево-цементная граница находится между первым и вторым кольцами зонда — сме­шение 9—11 мм; 4 — видимая эмалево-цементная граница находится выше второго кольца зонда — смещение более 12 мм.

Определение ключевых зубов, оценка и анализ прово­зятся так же, как и для CPITN.

 

18. Периодонтальная связка; альвеолярная кость; цемент корня зуба: анатомические, гистологические, физиологические особенности в диагностике периодонтального статуса,

 

Периодонтальная связка представляет собой хорошо васкуляризированную, богатую клетками и волокнами соединительную ткань, заполняющую щель между поверхностью корня и кортикальной пластинкой лунки зуба. Со стороны коронки зуба периодонт оканчивается на 1—1,5 мм ниже цементо-эмалевой границы и плавно переходит в соединительную ткань прикрепленной десны. Ширина периодонтальной связки 0,2 – 0,5 мм. Основными структурными компонентами периодонтальной связки являются коллагеновые волокна (60%), фибробласты (5%) и сосуды и нервы (35%).

Коллагеновые волокна образуют пучки, идущие от кортикальной пластинки к корневому цементу. В зависимости от направления волокна периодонта подразделяются:

· Дентогингивальные

· Гингивоальвеолярные

· Циркулярные

· Транссептальные

· Дентопериостальные

 

 

· косые волокна, самая большая груп­па волокон, проходящих косо вверх от цемента корня к альвеолярной кости. Они принимают на себя боль­шую часть вертикальной жеватель­ной нагрузки;

· горизонтальные волокна прикрепле­ны перпендикулярно к поверхности альвеолы и цемента корня зуба;

· транссептальные волокна проходят над межальвеолярными перегород­ками между двумя проксимальными поверхностями двух соседних зубов и прикреплены к цементу корня;

· апикальные, верхушечные, волокна веерообразно расходятся от цемента апикальной части зуба до дна альве­олы.

 

Плотность и диаметр пучков волокон периодонта нефункционирующих зубов значительно ниже и составляет около 10 % плотности пучков зубов, ре­гулярно подвергающихся функциональной нагрузке, что способствует быстро­му прогрессированию заболевания при воспалительных процессах.

Клеточный состав в периодонтальной связке представлен фибробластами, продуцирующими коллаген, остеобластами, остеокластами, цементобластами, клетками эпителия Маляссе, лейкоцитами.

Функции периодонтальной связки:

1) опорная (удерживающая и амортизирующая) - удержание зуба в альвеоле, прикрепление его корня к собственно альвеолярной кости, распределение жевательной нагрузки посредством совокупного действия всех ее компонентов; предотвращение травмирования тканей, окружающих зуб, в особенности, в периапикальной области.

2) участие в прорезывании зубов

3) проприоцептивная (сенсорная) - восприятие раздражений, возникающих в ходе жевательных нагрузок при изменениях действия сил растяжения и сжатия на ее главные волокна. Эта функция осуществляется благодаря богатой иннервации периодонтальной связки. Данная функция способствует рефлекторной регуляции жевательных сил.

4) трофическая - обеспечение питания и жизнеспособности ее собственных клеток, а также клеток цемента благодаря обильной васкуляризации периодонтального пространства. Сосуды периодонтальной связки способы также частично участвовать в кровоснабжении пульпы зуба посредством сосудов, проникающих в нее через добавочные каналы корня зуба.

5) гомеостатическая - регуляция пролиферативной и функциональной активности клеток, процессов обновления коллагена, физиологической резорбции и репарации цемента, перестройки альвеолярной кости. Обеспечивается благодаря присутствию в периодонтальной связке малодифференцированных клеток, способных давать начало специализированным клеткам — остеобластам, цементобластам и фибробластам, а также поступлению в нее из крови предшественников клеток, разрушающих костную ткань и цемент (остеокластов и одонтокластов).

6) репаративная - способствует образованию цемента при переломе корня зуба и при резорбции его поверхностных слоев, обеспечивает регенерацию альвеолярной кости после ее разрушения.

7) защитная - осуществляется лейкоцитами, макрофагами и антиген-представляющими клетками, которые взаимодействуют между собой и с другими клетками (фибробластами, тучными клетками, эпителиальными клетками остатков Малассе, эндотелием микрососудов) участвуют в реакциях неспецифической резистентности, острого и хронического воспаления, развивающихся в ответ на проникновение микроорганизмов и их метаболитов из области зубодесневого соединения.