Лабораторная диагностика.

Лабораторные методы диагностики используют в том случае, когда есть затруднения в правильной оценке периодонтологического статуса или для определения эффективности проводимого лечения.

Лабораторная диагностика заключается в проведении цитологического исследования содержимого периодонтального кармана с целью определения в нем клеточного состава. Вместе с этим используют микробиологическое, биохимическое и иммунологическое исследование для уточнения диагноза, выбора лекарственного средства и эффективности лечения.

Если клиницист затрудняется в дифференциальной диагностике заболеваний периодонта, ему следует иссеченные участки пораженных тканей подвергнуть гистологическому анализу.

Обследование состоит из нескольких этапов посещений больно­го. Обычно проводят его в 2 визита для составления плана целенаправленного лечения.

 

 

Определение индекса чувствительности периодонта – ИЧП (Л.Н.Дедова, 2004)

Для характеристики степени интенсивности чувствительности периодонта в маргинальной и апикальной его части используют перкуссию или пальпацию зуба, цифровую рейтинговую шкалу болевой чувствительности (NRS). Индекс рассчитывают по формуле:

сумма значений индекса у каждого зуба

ИЧП = количество зубов с чувствительностью

Индекс рассчитывают в баллах, которые оценивают исходя из субъективных ощущений пациента в ответ на раздражитель с применением цифровой рейтинговой шкале болевой чувствительности (NRS). Цифровые значения шкалы находятся в пределах от 0 до 10 баллов:

0 – отсутствие реакции на раздражитель;

от 1 до 9 – промежуточные значения;

10 – самая интенсивная боль, которая может быть у пациента.

Пациенту предлагают маркированную линейку со шкалой (от 0 до 10) для обозначения в баллах своих ощущений.

Оператор проводит перкуссию зуба. При цифровых значениях до 3-х баллов диагностируют I степень чувствительности периодонта; при значениях индекса от 3 до 6,0 баллов диагностируют чувствительность II степени; при значениях индекса 6,1 – 10,0 баллов диагностируют III степень. Использование ИЧП в клинической практике позволяет объективно определить интенсивность чувствительности периодонта при различных патологических процессах, а также оценить эффективность лечебных мероприятий в цифровом выражении.

Пример 1: чувствительность периодонта на горизонтальную перкуссию в области 41, 31, 32 зубов пациент оценил по рейтинговой шкале в 4 балла, а в области 33 зуба в 3 балла

4 + 4 + 4 + 3 15

КИДЧЗ = 4 = 4 = 3,75 балла

Вывод: у пациента II степень чувствительности периодонта к горизонтальной перкуссии зуба.

 

 

21. Рентгенологическое исследование в периодонтологии: цель, методики. Рентгенологические признаки болезней периодонта.

Комплекс соответствующих рентгеновских снимков служит предпосылкой постановки точного диагноза. Большинству взрослых пациентов требуется оп­ределение рентгенологического статуса периодонта всех зубов. Для рентгено­логической диагностики заболеваний периодонта возможно использование не­скольких методик.

Ортопантомограмма имеет ряд преимуществ: дает общий обзор челюстной области, челюстного сустава, реже — челюсти и гайморовых пазух. Но у нее есть два весомых недостатка при применении в периодонтальной диагностике. Первый — сильное смещение шейного отдела позвоночника и вместе с тем, плохое отображение фронтальной области. Второй — большие искажения об­ласти жевательных зубов. Как правило, для детальной диагностики ортопантомограммы не используют. Альтернативой может служить дополнение имеющих­ся ортопантомограмм отдельными прицельными рентгеновскими снимками.

Для точного исследования состояния периодонта можно выполнять серию внутриротовых рентгеновских снимков. Для полноты данных о состоянии пе­риодонта всех зубов в зависимости от количества и положения зубов выполня­ют до 14 внутриротовых рентгеновских снимков. Однако традиционные снимки по технике половины угла имеют сильные искажения, зависящие от индивиду­альной установки рентгеновского аппарата. Эти искажения часто не позволяют точно оценить расстояние между маргинальным краем альвеолярной кости и эмалево-цементной границей и приводят к неточным суждениям. Поэтому не рекомендуется применять традиционные рентгеновские снимки для точной ди­агностики определения альвеолярной деструкции. Вместо них можно использо­вать прикусные снимки, при которых происходит выравнивание между зубной осью и осью снимка. Недостатком этого метода является то, что зачастую не отображается верхушка корня зуба.

Использование компьютерной томографии в диагностике заболеваний пе­риодонта ограничено в связи со значительными затратами и специфичным приме­нением. Но необходимо помнить, что этот метод обеспечивает точное изображе­ние и позволяет хорошо оценивать изменения костной ткани с оральной поверх­ности, затрудненное при обычных рентгенологических методах исследования. С помощью рентгенологического исследования периодонта определяют:

· Состояние корней, отношение корень-коронка, наличие кармана, периапикальные изменения.

· Наличие зубного камня.

· Расширение периодонтальной щели.

· Деструктивные процессы альвеолярной кости.

· Резорбцию корней.

· Вовлечение фуркации в патологический процесс.

· Анатомические пороки развития.

· Изменения альвеолярной кости.

 

При оценке расстояния между альвеолярным гребнем и эмалево-цементной границей распознается потеря костной ткани. Если у здорового че­ловека это расстояние обычно составляет 1-2 мм, то любое отклонение может рассматриваться только как потеря альвеолярной кости. При этом следует пом­нить, что рентгеновский снимок отражает и позволяет распознать отличия, если кость деминерализирована на 30-50 %.

К рентгенологическим признакам патологии тканей периодонта относятся:

· атрофия — уменьшение объема кости в результате превалирования процессов рассасывания кости над ее созиданием со стороны надкостницы;

· деструкция — разрушение кости с замещением ее другой патологиче­ской тканью;

· деформация — нарушение формы кости (различают дугообразную, уг­ловую, S-образную);

· остеопороз — дистрофический процесс, протекающий без изменений внешней формы кости, но с истончением или уменьшением костных пластинок и увеличением пространств между ними;

· остеосклероз — уплотнение кости, характеризующееся увеличением количества костных пластинок, их утолщением, уменьшением пространств ме­жду ними.

При рентгенологическом исследовании здоровой кости альвеолярного от­ростка кортикальный слой альвеолярного края и лунок обозначается непрерыв­ной белой полоской, отчетливо выраженной в области зубов из-за наклады­вающихся теней. Губчатая ткань кости представляется в виде сетки перепле­тенных светлых полосок (костные балки) и различной величины темных про­странств. У молодых людей здоровая альвеолярная кость имеет крупнопетли­стый рисунок, у пожилых — мелкопетлистый. Здоровый периодонт рентгено­логически характеризуется наличием четкой кортикальной пластинки незави­симо от формы межзубных перегородок.

Рентгенологическая картина тканей периодонта в зависимости от формы и стадии заболевания имеет разнообразный характер и признаки:

- остеопороз межзубной перегородки, локализующийся в области ее вер­хушки или на некотором расстоянии от нее;

- деструкция кортикальной пластинки вершин межзубных перегородок, при этом теряется четкость контуров вершины, она становится как бы «разлох­маченной)»;

- резорбция вершин со снижением высоты перегородок.

 

22. Функциональные методы диагностики состояния тканей периодонта: показания к применению, интерпретация.

Метод ЛАЗЕРНО-ОПТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ на основе цифровой спектфотографии микроциркульторных изменений в периодонте и напряженно-деформированного состояния в твердых тканях зубов. Разработанное устройство для лазерно-оптической диагностики на основе цифровой спекл-фотографии позволяет неинвазивно производить сканирование тканей периодонта с высоким разрешением (до 50-100 мкм) для определения интенсивности микроциркуляции. ЛОДцсф имеет ряд преимуществ перед другими методами диагностики: проведение мониторинга состояния микроциркуляции тканей периодонта в режиме реального времени за счет ускоренной компьютерной обработки, применение бесконтактного способа лазерного зондирования предупреждает эффект сдавливания мягких тканей, проведение одномоментного исследования всех топографических зон десны и других участков полости рта, возможность дифференцированного назначения превентивной терапии при микроциркуляторных нарушениях в периодонте, безболезненный для пациента и безопасный для врача метод, не требующий дополнительны средств защиты, доступный для широкого практического использования. Нормальный показатель – 33-38 усл единиц. ХПМГ – от 28 до 20 усл ед (в зависимости от степени тяжести). Хронический простой периодонтит – от 20 до 10 усл ед (в зависимости от степени тяжести). Хронический сложный периодонтит от 12 до 6 усл единиц. Рецессия десны – 2,71-4,26 усл ед. Периодонтальная атрофия – 0,71-1,43 усл ед.

Для выявления функциональных и структурных изменений в системе кро­воснабжения пародонта наиболее часто проводят реопериодонтографию. Метод основан на измерении электрического сопротивления исследуемых тканей, обусловленного пульсовой динамикой их кровенаполнения в результате сердеч­ной деятельности. Данные позволяют определять состояние артериального и венозного отделов сосудистого русла на основании анализа графического изображения перифери­ческой гемодинамики, состояние сосудистой стенки — эластичность, тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения.

Для реопериодонтографии используют двухканальный четырехэлектродный реоплетизмограф (РПГ-202) и четырехканальный реоплетизмограф. Электроды – серебряные пластинки, вмонтированные в пластмассу. Для оценки функционального состояния сосудов пародонта записывают реограмму пальца кисти и измеряют артериальное давление. Сравнение результатов

дает представление о тонусе и эластичности сосудов периодонта.

Графическая регистрация пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта — реопериодонтограмма — имеет качественные и количественные характеристики.

Качественные критерии включают ви­зуальную характеристику формы кривой, наличие и место расположения дикроты, дополнительных волн и позволяют диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазодилатация). Для начальной стадии периодонтита характерны: снижение эластичности и растяжимости сосудистой стенки, уменьшение объёма пульса, увеличение тонического напряжения и основного сопротивления.

Количественный анализ дает возможность опре­делить амплитудно-временные параметры реографической кривой. К ним относятся: реографический индекс (РИ) – прямо пропорционален основной амплитуде РПГ, характеризует рульсовой кровенаполнение тканей периодонта и их клиническое состояние; по­казатель тонуса сосудов (ПТС) – прямо пропорционален времени, за которое максимально снижается сопротивление тканей периодонта при прохождении пульсовой волны и обратно пропорционален длительности всего периода прохождения волны, зависит от ЧСС (увеличивается при брадикардии и уменьшается при тахикардии); индекс периферического сопротивления (ИПС) – увеличивается при уменьшении радиуса сосуда, т.е. при вазоконстрикции и изменении состояния сосудистой стенки (атеросклероз), индекс эластичности (ИЭ) – определяется отношением амплитуды быстрого кровенаполнения капилляров к медленному кровенаполнению.

 

	норма	периодонтит
РИ	0,07 Ом	0,03 Ом
ПТС	14-17%	28%
ИПС	80-90%	135%
ИЭ	70-80%	63%

 

 

Реопериодонтография может быть использована как для диагности­ки заболеваний пародонта, так и для контроля эффективно­сти лечебных мероприятий.

Для дифференциации функциональных изменений сосудов пародонта проводят функциональные пробы с никотиновой кис­лотой, нитроглицерином, температурными раздражителями.

Изучение регионарного кровообращения тканей пародонта можно проводить также методом фотоплетизмографии. Отличие его от реографии состоит в том, что при прохождении через ткани пародонта светового потока регистрируются пульсовые колебания их оптической плотности — фотопле-тизмограмма (ФПГ). Исследование проводится бесконтактным способом с помощью фотоплетизмографа типа ФП-1. Фотоплетизмограмма и ее анализ не отличаются от таковых реограммы.

Функциональное состояние микроциркуляторного русла пародонта можно исследовать с помощью метода биомик­роскопии.

Метод основан на визуальной оценке ангиоархитектоники и определении функционального состояния артериолярного и венулярного звеньев микроциркуляторного русла слизистой оболочки десны, характера кровотока в микрососудах. Фотосъемка с последующей обработкой фотонегативов позволяет определить диаметр микрососудов. Исследование проводят с помощью контактного микроскопа при увеличении в 100 раз и глубине просмотра ткани 800 мкм. Обследуют три зоны: области маргинальной, прикреплен­ной десны и переходной складки.

В 1 и 2 зонах видны только капиллярные петли в количестве 5-6 в поле зрения; во 2 зоне они уже видны с артериолярными и венулярными браншами; в 3 – все элементы микрососудистой сети.

В норме отсутствует извитость, ток непрерывный и пульсация в артериолах, венулах и капиллярах. При начальных стадиях периодонтита появляется извитость капилляров, нарушается их рядность, хаотичность, 17-20 мкм. В 3 зоне диаметр венул возрастает до 80-90 мкм, есть расширение – ярко розовая окраска. При тяжёлых формах: в 1 и 2 зонах – 4-5 в поле зрения, капиллярный кровоток синжен на 20%; в 3 зоне – снижение количества элементов МЦР, венулы извитые, артериолы сужены.

В последние годы в периодонтологии довольно широко применяется метод полярографии — исследование уровня напряжения кислорода в ткани. Метод основан на восстанов­лении кислорода на поляризующемся платиновом электроде при прохождении через ткани постоянного электрического тока напряжением 0,6—0,8 В. Электрод представляет собой открытый платиновый датчик с рабочей поверхностью 0,3 мм, который фиксируется на поверхности слизистой оболочки десны, т. е. контактным способом.

Величина тока при постоянном напряжении прямо пропорциональна концентрации кислорода в тканях. Парциальное давление кислорода определяют с помощью полярографа БИАН, в норме р02 = 37 – 42 мм рт. ст. При заболеваниях пародонта эти показатели снижаются, так как ткани теряют способность утилизировать кислород и интенсивность окислительно-восстановительных процессов в пародонте значительно снижается.

Контактный способ полярографии имеет ряд преимуществ перед ранее применявшимися игольчатыми методами: он более физиологичен, не ведет к повреждению слизистой оболочки.

В настоящее время для изучения микроциркуляции при­меняется лазерная допллеровская флоуметрия (ЛДФ).

Дляисследования функционального состояния костной ткани мо­жет быть использован метод эхоостеометрии. Он основан на измерении звукопроводимости костной ткани, которая за­висит от ее плотности. Регистрируют время прохождения ультразвукового импульса по кости. Метод очень чувствите­лен к изменениям в структуре кости, зависящим от физичес­ких нагрузок на кость и деструктивных процессов, которые происходят в ней при заболеваниях пародонта. С развитием остеопороза показатель остеометрии возрастает.

Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы-антагонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости. Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34—68 кг). Гнатодинамометрию, как и остеометрию, используют для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта.

Улучшение регионарного кровообращения, кислородного обеспечения и метаболизма приводит к повышению плотности костной ткани и устойчивости зубов, а значит, к повышению силы окклюзии при функциональной нагрузке.