Влияние патологических состояний пульпы на периодонт

 

Здоровая живая пульпа не оказывает неблагоприятного влияния на состояние периодонта. Однако если она подверглась некрозу, в полости зуба развивается инфекционный процесс, топографической зоной которого чаще всего является верхушка корня или область его боковых каналов. Вместе с этим известно, что спектр эндодонтической смешанной анаэробной флоры совпадает с микробным пейзажем периодонта, который представлен в основном следующими микроорганизмами: Fusobacterium, Prevotella, Lac-tobacillus, Porphyromonas, Pep-tostreptococcus, Fubacterium, Capnocytophasa, Spirochetes, а также грибы

При остром и хроническом воспалительном процессе качественный состав микрофлоры влияет на характер и течение патологического процесса. Однако следует учитывать не только качественный и количественный состав микрофлоры, но и способность организма противостоять бактериальным элементам, которые мигрируют из эндодонта в периодонт, или нейтрализовать их. Этот процесс может быть долгосрочным; периодонт обычно отвечает при этом начальной деструкцией периодонтальной связки и альвеолярной кости. Возникает баланс процессов «эндодонт-периодонт» без прогрессирования или завершается образованием кисты. При этом гистологически обнаруживаются смешанная микрофлора, иммунокомплементные клетки в виде дентридов, макрофаги Т и B-лимфоциты

Если рассматривать морфологическую картину в опосредованных зонах апертуры канала, можно найти меньшее число клеток, характеризующих воспаление, и большее число фиброваскулярных элементов и фибробластов. На периферии можно увидеть формирующиеся новые сосуды, которые отделяются от нормальной кости коллагеновой тканью. У некоторых пациентов можно обнаружить клетки Malaseez. Причем влияние их на формирование периодонтального очага не доказано. Кроме того, у некоторых пациентов их можно встретить в эпителии борозды

Следует отметить, что роль иммунитета, который не дает возможность распространиться инфекционному процессу за пределы канала, достаточно велика. Но иногда, когда организм не справляется, высеваются Актиномицеты, особенно Actinomyces Israeli и Propionibacterium propionicum

Таким образом, воспалительные процессы в пульпе и периодонте имеют одну инфекционную природу. Различие между ними состоит в том, что при болезнях периодонта происходит накопление бактерий в дентогингивальной области, а эндодонтические поражения развиваются в зависимости от характера бактериальных элементов. Вместе с этим эндодонтические поражения периодонта в маргинальной его части встречаются редко и могут развиваться только при условии наличия боковых каналов, топография которых расположена близко к альвеолярной кости.

Влияние эндодонтических поражений на периодонт

Заболевание пульпы может распространяться через апикальное отверстие и вовлекать периодонтальную связку.

Однако апикальное отверстие может быть не единственным отверстием, через которое пульпа сообщается с периодонтальной связкой. Поэтому в периодонтальной связке в местах выходов боковых каналов развивается такой же воспалительный процесс, как и в области верхушки корня. При этом происходит замещение периодонтальной связки грануляционной тканью с сопутствующей резорбцией альвеолярной кости, цемента или дентина.

За счет замещения периодонтальной связки грануляционной тканью может формироваться свищ. Свищевой ход начинается с верхушки корня или с области бокового канала, а далее проходит вдоль поверхности корня, открывается в зубодесневую борозду. Формирование зубного налета, начавшееся в области устья свищевого хода, может привести к гингивиту или периодонту.

С воспалительными или некротическими изменениями в пульпе зуба может быть связано развитие и существование межкорневого периодонтального очага. В этом случае распространение воспалительного процесса из пульпы в ткани периодонта происходит через дополнительные канальцы, расположенные в области фуркации моляров и премоляров.

Чем шире боковые каналы, тем больше вероятность развития острого эндопериодонтита. Гнойный экссудат может проникать в периодонтальную щель, вызывая периодонтальный абсцесс.

Таким образом, эндодонтические поражения распространяются на периодонт в результате проникновения бактериальной инфекции через проводящие пути.

 

 

Известно, что эндопериодонтальные поражения чаще встречаются у пациентов в области фуркции 2-х и 3-х корневых зубов, которые имеют боковые каналы.

Обычно боковые каналы предназначены для размещения сосудов, соединяющих кровеносную систему пульпы и периодонтальной связки периодонта. Такие анастамозы формируются еще при закладке зубов в период формирования корня. Размер их составляет 10-250 микрон. Некоторые анастомозы блокируются цементов и дентином зуба.

В связи с этим следует отметить важность адекватной интерпретации R исследований для диагностики эндопериодонтальных поражений. Исследователи определили, что, чем шире боковой канал, тем больше вероятность появления эндопериодонтальных проявлений.

Рассматривая клиническую картину, следует ответить, что эндопериодонтальные поражения могут протекать в виде

1. Острого

2. Хронического и

3. Хронического эндопериодонтита в стадии обострения

Эндопериодонтит встречается в области причинного зуба в форме простого, сложного и симптоматического патологического процесса и протекает с различной степенью тяжести. В связи с этим целесообразно систематизировать эндопериодонтологические поражения с включением нового нозологического заболевания в классификацию.

Так, в клинических симптомах острого эндопериодонтита отмечают пульсирующую боль в области причинной топографической зоны челюсти, болезненность при перкуссии и пальпации, увеличение подвижности зуба, припухлость маргинальной десны. Кроме того, гнойное содержимое периапикального абсцесса может проникнуть через периодонтологический карман. В одном случае гнойный процесс проникает в верхне-челюстную пазуху или полость носа через периодонтальную связку. Обычно это результат узкого хода в периодонтальном кармане, который может быть сформирован с разных сторон корня. Такой ход может быть определен обычным зондированием вдоль корня зуба до его верхушки. В области многокорневых зубов ход, как правило, в области фуркации. При рентгенологическом исследовании обнаруживают деструктивную зону в области фуркации, напоминающую деструкцию при периодонтальной болезни.

В другом случае содержимое периапикального абсцесса может проникнуть через кортикальную пластинку кости в области верхушки корня и найти ход через десневую борозду без наличия остеопороза.

Хронический эндопериодонтит чаще всего определяют по данным рентгенограммы, которая отражает деструктивный процесс в области периапикальной и маргинальной части альвеолярной кости.

Эндопериодонтит обычно встречается в области причинного зуба в форме простого, сложного или симптоматического патологического процесса и протекает с различной степенью тяжести.

Форму эндопериодонтита диагностируют при наличии клинических симптомов и данных рентгенограммы, в которой отмечают наличие боковых каналов, качество пломбирования корневых каналов, состояние верхушки корня, наличие вовлечения фуркации уровень деструкции межальвеолярной перегородки [3].

Простой эндопериодонтит имеет первично эндодонтическое происхождение. Сложный эндопериодонтит встречается у периодонтологических пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести и наличием окклюзионной травмы, у которых отмечается нарушение интактности цементного вещества зуба.

Симптоматический эндопериодонтит – деструктивный процесс эндодонта и периодонта у пациентов с перфорацией корня зуба, вертикальным переломом корня зуба, резорбцией корня зуба.

Симптоматический эндопериодонтит в результате перфорации корня зуба характеризуется возникновением внезапной боли при некорректной механической обработке корневого канала и появлением кровоточивости из него. В дальнейшем это приводит к развитию эндопериодонтита.

Из клинических признаков эндопериодонтита в результате перфорации корня следует отметить периодонтальный карман в области причинного зуба, острый периодонтальный абсцесс, гноетечение из периодонтального кармана, увеличение подвижности зуба, выраженный деструктивный процесс в альвеолярном отростке.

Симптоматический периодонтит в результате вертикального перелома корня зуба (ВПК)

Вертикальным переломом считается перелом продольный или под наклонным углом к оси зуба. Вертикальный перелом наблюдается по всей длине зуба или может быть определен как сквозной или с вовлечением одной из поверхностей корня.

Обычно перелом сопровождается воспалительным процессом в области мягких тканей периодонта, т.е. возникает эндопериодонтит.

Клинические симптомы: периодическая болезненность в десне или в области зуба, острый периодонтальный абсцесс, эндодонтический абсцесс, глубокий периодонтальный карман, свищевой ход.

Диагноз затруднен из-за сложностей в рентгенологической диагностике. Чтобы увидеть разделение фрагментов корня, необходимо знать специальную укладку для того, чтобы Rо-луч попал параллельно перелому [20, 21, 22].

Обычно клинически вертикальные переломы сопровождаются наличием глубокого спиралевидного кармана, в который удобно укладывается гуттаперчевый штифт (с последующим проведением Rо-исследования). Кроме того, при появлении свищевого хода в области маргинальной части десны можно предположить эндопериодонтит в результате вертикального перелома корня зуба.

Следует отметить, что переломы чаще встречаются в области премоляров, чем у резцов, депульпированных зубов, а также в области пломбированных опорных зубов консольных протезов, в зубах с вкладками или анкерами [23]. Перелом можно диагностировать даже спустя несколько лет после эндодонтического лечения в период протезирования (диапазон диагностики от 3-х дней до 14 лет). Ослабление поддерживающего аппарата зуба приводит к перелому зуба из-за потери устойчивости к нагрузке. Чрезмерное расширение корневого канала ведет к значительным потерям структур зуба, а значит – к перелому.

Боль при фокусной нагрузке является одним из основных клинических признаков ВПК.

Таким образом, неярко выраженная клиническая картина ВПК затрудняет диагностику эндопериодонтальных поражений. Для выявления ВПК необходимо знание и применение специального комплекса диагностических мероприятий. В диагностике ВПК приоритет следует отдавать данным анамнеза или использовать дополнительные средства диагностики.

Симптоматический эндопериодонтит на фоне резорбции корня зуба

Резорбция корня зуба протекает бессистемно, т.е. без жалоб и периодонтальных дефектов. Однако есть случаи, когда она сопровождается периодонтальным абсцессом и образованием глубокого периодонтального кармана. Это дает обоснование диагностировать симптоматический эндопериодонтит. Обычно резорбцию корня определяют с помощью рентгенодиагностики, которую проводят в разных плоскостях топографической зоны причинного зуба.

Тяжесть эндопериодонтита зависит от выраженности клинических симптомов и уровня деструкции альвеолярной кости.