Ночные и дневные страхи.

В основе тех страхов, которые нередко ознаменовывают на­чало шизофренического процесса в раннем детстве, лежат обычно галлюцинаторные явления. По своему содержанию эти галлю­цинации не бывают, как правило, связаны с каким-либо извне идущим и травмировавшим ребенка раздражителем, не являют­ся следствием пережитого впечатления, проецированного вов­не, благодаря эйдетической способности ребенка (хотя послед­няя у ребенка-шизофреника бывает подчас заметно усилена в сравнении с нормой). Содержание этих обманов чувств часто совсем не связано с образами реального мира. Кроме того, в этих галлюцинациях нередко с несомненностью отражается рас­стройство ассоциативной связи в представлениях, возникающих в сознании больного ребенка. Так, последний видит «голову на тарелке», «черви в глазах у папы» и т. д. Особенно часто галлюцинаторные явления, сопровождаемые страхом, наблюдаются в сумерках. Гипногогические галлюцина­ции, ведущие к состоянию страха, также встречаются довольно часто. Дети в момент засыпания и пробуждения видят различ­ные образы и сцены, обычно также не связанные с реальностью.

Характерно отношение больного ребенка к переживаемому им явлению. Связь его с последним обычно теснее, чем с окру­жающей его реальностью. В силу этого дети не только не лю­бят делиться переживанием страха со взрослыми, но обычно от­носятся к нему как к чему-то интимному, «своему», тесно свя­занному с их личностью, и неохотно о нем говорят. Мало того, в момент наступления обманов чувств они нередко даже уеди­няются от взрослых, переживают их аутистически, вдали от всех и редко ища от них защиты. По широко раскрытым глазам, зас­тывшему взгляду, испуганной мимике лица и вскрикиваниям можно судить о ярком переживании страха, сопровождающем эти состояния. Нередко ребенок что-то шепчет про себя, кого-то гонит, от кого-то обороняется, кому-то угрожает, кого-то драз­нит, иногда прячется в страхе под кровать или в угол. Эти со­стояния протекают либо сериями, либо единичными эпизодами. Переход от них к реальности обычно затруднен, и ребенок лишь постепенно входит в действительность. Сознание нередко в та­ких случаях частично нарушено.

Кроме особого качества страхов, дающего право говорить о последних как о ранних шизофренических симптомах, немало­важное значение имеет и необычайная интенсивность последних. Огромная распространенность у детей страха быть одному в ком­нате при наличии неправильного подхода взрослых (запугива­ние) всем хорошо известна. Но у шизофреника он достигает не­бывалой интенсивности, заставляя 3-летнего ребенка разбить стек­ло с целью выпрыгнуть с 3-го этажа, когда он остался по оплошности взрослых запертым в комнате.

Характерной особенностью страхов у детей-шизофреников является их способность и склонность к генерализации. Ребе­нок, испугавшийся пожара, боится не только толпы, шума, суе­ты, вокзалов, метро, но и собаки, кошки, куриного пера, ваты и т. д. Связь этих страхов с первоначальным раздражителем иног­да невозможно даже обнаружить.

Навязчивость (навязчивые мысли, страхи, действия) чрезвы­чайно часто является одним из первых шизофренических симп­томов. В самом начале своего возникновения она нередко по­зволяет нам обнаружить ряд понятных связей с каким-либо кон­фликтным переживанием ребенка (страх, что родителей, к которым столь часто в детстве бывает амбивалентное отноше­ние, переедет трамвай; опасение, что его самого, испытываю­щего чувство вины за какой-либо «проступок» или проявившего агрессию против своих близких, переедет поезд, и т. д. и т. п.). Часто на первом этапе своего существования (впрочем, очень коротком) эти навязчивые мысли и опасения даже ярко эффек­тивно насыщены и импонируют как проявление «нервности». Иногда же навязчивые представления ребенка с самого начала поражают своей необычайностью. Так, ребенок 5 лет навязчиво моет руки — «все грязные» (влияние утрированно чистоплотных взрослых, окружающих ребенка, исключено); ребенок 4 лет навяз­чиво боится, что дом плохо построен и обрушится на него и т. д.

Навязчивость как ранний шизофренный симптом обычно по­является в возрасте 4—6 лет. От наблюдающейся у нормальных детей «невротической» навязчивости качество шизофренической навязчивости отличается довольно резко. В первом случае на­вязчивость эпизодична, кратковременна, тесно увязана с конф­ликтом, аффективно насыщена. Возникает обычно у стеничных детей и обусловлена своего рода задержкой порожденных кон­фликтом агрессивных влечений. Эти агрессивные влечения в силу эластичности детской психики скоро находят естественный выход, и навязчивость исчезает. Шизофреническая же навязчи­вость, возникающая также чаще всего у детей со «стеническим жалом», в силу ригидности психики шизофреника застревает на­долго и впоследствии, как правило, автоматизируется.

Расстройства мышления в виде нарушения ассоциативного процесса могут наблюдаться в качестве очень раннего шизо­френического симптома. Среди игры ребенка, в процессе фантастических высказываний, в спонтанной речи и беседе можно уловить внезапное расстройство ассоциативных связей, являю­щееся нередко единичным эпизодом на фоне логично протека­ющего мышления ребенка.

Резонерство, как ранний симптом шизофренического процес­са, встречается нередко. Часто ему предшествует застревание ре­бенка на стадии вопросов в пределах 2'/₂—3-летнего возраста, когда последняя является нормальным явлением. Качество этих вопросов у шизофреника отличается от качества вопросов нор­мального ребенка. У последнего они рождены живой аффектив­ной заинтересованностью. Шизофреник же уныло и навязчиво вопрошает: «Что это?», «Зачем?», «Для чего?». Голос его моното­нен, лишен модуляции. Когда-то имевшееся аффективное содер­жание выхолощено. В ряде случаев он даже не ждет ответов и, стереотипно ставя вопросы, сам себе отвечает: «Это что?» — «Это лошадка», «Это что?» — «Девочка» (возраст 4'/₂ года).

Нарушения в области аффективной сферы как ранний ши­зофренный симптом далеко не редки. Помимо описанных со­стояний страха, непосредственно связанных с галлюцинаторными образами, рано обнаруживающаяся аффективная тупость может также свидетельствовать о наличии процесса. Мы знаем, что в норме ребенок раннего возраста может давать акты жестокости и агрессии (недостаточная дифференцировка аффекта, малое торможение коры, доминирующая роль онтогенетически более ранних механизмов); известно также, что конфликтность ребен­ка может явиться источником агрессии. У шизофреника же первичная тупость, а не агрессия: он бьет с холодным, бесстрастным лицом; он спокойно наступает в ботинке на лицо ребенка и стоит, не внимая крику потерпевше­го; или спокойно переплетает ниточкой зубы верхней и нижней челюсти другого ребенка, абсолютно не реагируя на плач оби­женного; льет горячий суп на голову другому ребенку, нарочно при этом стараясь попасть ему на лицо. Иногда в самом начале агрессивного акта ребенка-шизофреника еще звучит аффектив­ная насыщенность, еще в какой-то мере эта агрессия питается комплексом, но позднее она, как правило, исчезает. Такие дети нередко совсем не проявляют объективной привязанности, а если даже и проявляют, то она у них ограничивается одним лицом или исключительно узким кругом лиц. Помимо первичной тупо­сти обилие антисоциальных поступков, видимо, обусловливается тем, что у ребенка-шизофреника в силу его малого интереса к окружающей реальности значительное количество энергетичес­кого фонда расходуется свободно, вовне, не переключаясь на путь познавательной деятельности.

Эпизодически возникающее своеобразие поведения может также быть одним из начальных шизофренных симптомов. Так, например, нам приходилось видеть кратковременные (от не­скольких часов до 2—3 дней) двигательные расстройства в виде «застывания» ребенка в одной позе. В этом состоянии он не мог двинуть ручками и ножками, лежал с напряженными ко­нечностями и открытыми глазами, не произнося ни звука. Эти состояния не связаны ни с каким соматическим заболеванием ребенка, и педиатры оказывались беспомощны поставить диаг­ноз. Наряду с этим встречались эпизодические и причудливые двигательные проявления, не укладывающиеся в рамки какого бы то ни было двигательного расстройства, — гебефренные эле­менты поведения. Ребенок вдруг начинал ходить на цыпочках или бегать в манерной позе, вытянув вперед изогнутые руки, мелкими шажками или широко расставив ноги. Эти явления на­ступают внезапно, среди, казалось бы, полного здоровья, отнюдь не в процессе игры или имитации чего-либо, вне какой бы то ни было связи с сомато- и психогенией и остаются обычно не­вскрытыми и необъясненными эпизодами детства в анамнезе позднее заболевающих шизофреников.

Аутистическое поведение ребенка, отразившееся в опи­санных выше фантазиях, очень часто проявляется в отказе от речи или в резком снижении речевой продукции (иногда за ис­ключением разговора лишь с близкими лицами). При этом со­храняется полная потенциальная возможность речи, ибо при ус­ловии затрагивания аффективно насыщенных островков психики ребенок может дать даже сложную фразу. Разумеется, в дифференциально-диагностическом плане надо иметь в виду дезинтеграцию речевой функции в моменты психического шока.

Характерным ранним шизофренным симптомом является так­же наличие отдельных инфантильных механизмов в той стадии развития ребенка, которой они не свойственны в норме. Так, например, ребенок-шизофреник 5 лет сосет палец, в этом же возрасте, засыпая, сосет соску и т. д.; становится неопрятным, хотя уже овладел навыком опрятности; лепечет, как начинаю­щее говорить дитя, хотя уже хорошо, чисто говорил, и т. д.

 

6. Искаженное развитие понятийного мышления при детской шизофрении (Л. Щербина).

Основные феномены нарушения мышления при детской шизофрении:

· ориентация на перцептивные свойства предметов (цвет, форма, размер) без связи с социально значимыми их функциями (эксперименты Пиаже на сохранение вещества + эксперименты с замещающими предметами в игре)

· длительное доминирование перцептивных обобщений

· комплексный характер мышления (по Выготскому Л.С.)

· опора на «латентные», «несущественные» признаки при обобщении

· объединение слов на основе сходства звуковых образов

· наличие неологизмов в речи

Нарушения мышления при детской шизофрении являются вторичными. Частично расстройства компенсируются в аффективно значимой деятельности, а следовательно ведущими являются нарушения мотивационной сферы, которые определяют недоразвитие восприятия и предметного действия. Овладение предметным миром и социальными отношениями не является ведущей мотивацией. Отсюда нарушения усвоения социального опыта → нарушение активного овладения орудийными функциями предметов.

Искажения интеллектуального развития при детской шизофрении тесно связаны с недоразвитием предметного действия и предметности восприятия, слабостью координации между речью и действием.

Механизм нарушения мышления при детской шизофрении.

В отражении действительности участвуют 3 системы: восприятие, движение, язык. Языковая система надстраивается над движением и восприятием, осуществляет категориальное влияние на них. Для формирования такого влияния необходимо предречевое обобщение чувственного опыта. В норме оно осуществляется благодаря действию с предметами, выделению инвариантных признаков. Так, выделяется функциональное значение. Ребенок перестает ориентироваться на перцептивные признаки и ориентируется на функцию, так возникают категории.

При детской шизофрении нет ориентировки на предметные свойства→обобщения на основе внешних свойств. А эффективные обобщения только в сфере абстрактных явлений (там меньше предметно-образная основа).

Откуда берутся латентные признаки? В норме они характерны для детей от 4-5 лет (ориентация на перцептивные признаки) и для детей 5-7 лет (сочетание функциональных и перцептивных признаков, неустойчивость категорий). При искаженном развитии в структуре значений 2 рода элементов:

-) выработанные общественной практикой (усвоение значений взрослых слов)

-)выработанные субъективным опытом (склонность к словотворчеству, неологизмам)

В зависимости от ситуации может доминировать или одна или другая установка. При ориентации на искаженные связи, наполненные субъективными смыслами – трудности в нахождении соответствующих им понятий в языке. Отсюда склонность к многоречивости при объяснении принципов группировки классификации (часто оценивается как резонерство), словотворчество.

 

18. Специфика асинхронии развития при РДА (А. Оксимец)