Орієнтовні навчальні нормативи

Дата добавления: 2015-08-17; просмотров: 830

Общеизвестно, что течение общей анестезии подразделяется на три основные фазы: 1) индукция, 2) поддержание, 3) пробуждение (выход из анестезии).

Напоминаем уважаемому читателю, что учение о взаимоотношениях между дозой лекарственного препарата, концентрацией препарата в тканях и продолжительностью действия называется фармакокинетикой.

Учение о действии препарата, включая токсические реакции, называется фармакодинамикой.

Фармакокинетика ингаляционной анестезии.Механизм действия ингаляционных анестетиков остается неизвестным. Принято считать, что конечный эффект их действия зависит от достижения терапевтической концентрации в ткани головного мозга. Поступив из испарителя в дыхательный контур, анестетик преодолевает ряд промежуточных «барьеров», прежде, чем достигает мозга (рисунок 1). При этом достижение необходимой концентрации в ткани головного мозга зависит от следующих основных показателей:

1. Фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси (Fi).

2. Фракционная альвеолярная концентрация анестетика (F_A).

3. Фракционная концентрация анестетика в артериальной крови (Fa).

4. Элиминация анестетика.

На каждый из этих показателей влияет ряд факторов, которые представлены ниже.

Рисунок 1. «Барьеры» между наркозным аппаратом и головным мозгом.

Факторы, влияющие на фракционную концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси (Fi). Свежий газ из наркозного аппарата смешивается с газом в дыхательном контуре и только потом поступает к больному. Следовательно, концентрация анестетика во вдыхаемой смеси не всегда равна концентрации, установленной на испарителе.

Реальный состав вдыхаемой смеси зависит от:

1) потока свежего газа;

2) объема дыхательного контура;

3) абсорбирующей способности наркозного аппарата и дыхательного контура.

Чем больше поток свежего газа, меньше объем дыхательного контура и ниже абсорбция, тем точнее концентрация анестетика во вдыхаемой смеси соответствует концентрации, установленной на испарителе. Клинически это соответствие выражается в быстрой индукции и быстром пробуждении больного после ее завершения.

Факторы, влияющие на фракционную альвеолярную концентрацию анестетика (F_A).Фракционную альвеолярную концентрацию анестетика определяют: 1) скорость поступления анестетика в кровь; 2) уровень вентиляции; 3) фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси.

Скорость поступление анестетика в кровь.Во время индукции анестетик всегда в какой-то степени поглощается кровью легочных сосудов, поэтому F_A ниже Fi (F_A/Fi<1,0). Чем быстрее анестетик поглощается кровью, тем медленнее возрастает F_A и, соответственно, парциальное давление такого анестетика будет возрастать медленно. Парциальное давление анестетика в мозге прямо пропорционально его концентрации в ткани мозга, которая и определяет клинический эффект.

Следовательно, чем выше скорость поступления анестетика из альвеол в кровь, тем больше разница между Fi и F_A, и тем медленнее индукция анестезии и наоборот.

На скорость поступления анестетика из альвеол в кровь влияют три фактора:

1) растворимость анестетика в крови;

2) перфузия легких (альвеолярный кровоток);

3) разница парциальных давлений альвеолярного газа и венозной крови.

Первый фактор (растворимость анестетика в крови) свидетельствует о том, что низкорастворимые анестетики (например закись азота) поглощаются кровью значительно медленнее, чем растворимые (например галотан). Следовательно, у растворимых анестетиков требуется более длительное время на индукцию анестезии.

Относительная растворимость анестетиков в воздухе, крови и тканях характеризуется коэффициентами распределения. Каждый коэффициент представляет собой отношение концентраций анестетика в двух фазах в состоянии равновесия. Например, для закиси азота коэффициент распределения кровь/газ (при 37 градусов Цельсия) составляет 0,47, что означает, что в состоянии равновесия 1 мл крови содержит 0,47 от того количества закиси азота, которое находится в 1 мл альвеолярного газа, несмотря на одинаковое парциальное давление.

Чем больше коэффициент кровь/газ, тем выше растворимость анестетика, тем больше его поглощается кровью в легких. Вследствие высокой растворимости анестетика альвеолярное парциальное давление растет медленно и индукция занимает много времени.

Поскольку у всех анестетиков коэффициент распределения жир/кровь более 1, то неудивительно, что растворимость анестетика в крови повышается на фоне физиологической гиперлипидемии, возникающей после приема пищи, и снижается при анемии.

Второй фактор (перфузия легких или альвеолярный кровоток) связан с центральной гемодинамикой. При снижении сердечного выброса скорость поступления анестетика в кровь падает до нуля, то анестетик перестает поступать в кровь. Если сердечный выброс увеличивается, то скорость поступления анестетика в кровь, наоборот, возрастает, темп увеличения альвеолярного парциального давления замедляется, и индукция анестезии длится дольше.

Важно отметить, что для анестетиков с низкой растворимостью в крови изменения сердечного выброса играют небольшую роль, поэтому их поступление не зависит от альвеолярного кровотока. Наоборот, низкий сердечный выброс увеличивает риск передозировки анестетиков с высокой растворимостью в крови, так как при этом F_A возрастает значительно быстрее.

Третий фактор (разница между парциальным напряжением анестетика в альвеолярном газе и парциальным давлением в венозной крови) зависит от поглощения анестетика различными тканями. Перенос анестетиков из крови к тканям зависит от трех составляющих: 1) растворимости анестетика в ткани (коэффициент распределения кровь/ткань); 2) тканевого кровотока; 3) разницы между парциальным давлением в артериальной крови и таковым в ткани.

Уровень вентиляции. При увеличении вентиляции легких анестетик поступает в кровь непрерывно, компенсируя поглощение легочным кровотоком, что поддерживает F_A на необходимом уровне.

Влияние гипервентиляции на быстрый подъем F_A/Fi особенно наглядно проявляется при использовании анестетиков с высокой растворимостью, потому что они поглощаются кровь в значительной степени.

При использовании анестетиков с низкой растворимостью в крови увеличение вентиляции дает только небольшой эффект. В этом случае отношение FA/Fi быстро достигает необходимых значений без дополнительных вмешательств.

Фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси. Снижение альвеолярного парциального давления анестетика при поступлении в кровь может быть компенсировано увеличением фракционной концентрации анестетика во вдыхаемой смеси. Увеличение фракционной концентрации анестетика во вдыхаемой смеси не только увеличивает фракционную альвеолярную концентрацию, но также быстро повышает отношение F_A/Fi.

Факторы, влияющие на фракционную концентрацию анестетика в артериальной крови (Fa). Основным фактором, влияющим на Fa является вентиляционно-перфузионные отношения в легких (V_A/Q). Нарушение V_A/Q приводит к появлению значительного альвеоло-артериального градиента: парциальное давление анестетика в альвеолах увеличивается (особенно при использовании высокорастворимых анестетиков), а в артериальной крови - снижается (особенно при использовании низкорастворимых анестетиков). Таким образом, ошибочная интубация бронха или внутрисердечный шунт замедляют индукцию анестезии закисью азота в большей степени, чем при использовании галотана.

Факторы, влияющие на элиминацию анестетика. Пробуждение после анестезии зависит от снижения концентрации анестетика в ткани головного мозга.

Элиминация анестетика происходит тремя путями: 1) через легкие, 2) путем биотрансформации и, 3) путем чрезкожной диффузии.

Биотрансформация, как правило, лишь в незначительной степени влияет на скорость снижения парциального давления анестетика в альвеолах.

Диффузия анестетиков через кожу мала.

Наиболее важную роль играет элиминация анестетиков через легкие. Многие факторы, ускоряющие индукцию анестезии, убыстряют также и пробуждение: удаление выдыхаемой смеси, высокий поток свежего газа, небольшой объем дыхательного контура, незначительная абсорбция анестетика в дыхательном контуре и наркозном аппарате, низкая растворимость анестетика, высокая альвеолярная вентиляция.

Фармакодинамика ингаляционной анестезии. К сожалению, единой теории действия анестетиков, которая должна объяснять, каким образом такие разнообразные по химической структуре соединения вызывают достаточно стереотипное состояние общей анестезии нет. Анестетики реализуют свое действие, скорее всего, посредством различных механизмов (теория специфического действия анестетиков).

На макроскопическом уровне не существует единственной области мозга, где реализуют свое действие все ингаляционные анестетики. Анестетики влияют на ретикулярную активирующую систему, кору больших полушарий головного мозга, клиновидное ядро, обонятельную кору и гиппокамп. Анестетики также подавляют передачу возбуждения в спинном мозге, особенно на уровне вставочных нейронов задних рогов, вовлеченных в рецепцию боли.

На микроскопическом уровне общие анестетики значительно сильнее подавляют синаптическую передачу возбуждения по сравнению с аксональным транспортом; вызывают депрессию возбужения как на пре-, так и на постсинаптическом уровне.

Согласно унитарной гипотезе механизм действия всех ингаляционных анестетиков на молекулярном уровне одинаков. Это положение подтверждается наблюдением, из которого следует, что мощность анестетика находится в прямой зависимости от его жирорастворимости (правило Мейера-Овертона).

Важным критерием является и минимальная альвеолярная концентрация (МАК), по которой можно судить об аналгетической активности ингаляционных анестетиков. МАК – это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50% больных в ответ на стандартизированный стимул (например, разрез кожи).