Операцияның мақсаттары

1. Алғ ашқ ы себепті жою.

2. Іштегі ірінді, экссудатты, некрозданғ ан тіндерді жою.

3. Бұ дан соң ішті антисептикпен жуу.

4. Операциядан кейінгі диализ.

Диализ ү шін қ олданылатын ерітінді іштегі ірің нің дренаждар арқ ылы шығ уын кү шейтуі, сулы-электролитті тепе-тең дікті аз бұ затын болуы қ ажет. Бұ л ү шін ә р тү рлі ерітінділер ұ сынылғ ан.

5. Мұ рын арқ ылы қ арынғ а - ішекке енгізілген зонд арқ ылы ішек-қ арынды патологиялық сұ йық тан тазарту.

Перитонитті емдеудің негізгі тә сілі операциямен емдеу, операция ерте орындалғ ан сайын оның нә тижесі жақ сы. Ал операцияны ерте кешіктірмей орындау науқ асты емханағ а ерте орналастырумен байланысты. Бұ л амбулаторлы, поликлиникалы мекемелердің жә не " жедел кө мек" мамандарының жұ мыс сапасының маң ызын кө рсетеді.

Ірің ді перитонитті операциямен емдеуге жалғ ыз қ арсылық - бұ л аурудың агональды жағ дайы.

Перитонитті емдеу тарихы 1816 жылдан басталады. Осы жылы ә скер дә рігері Шабанов жайылғ ан ірің ді перитонит туралы мақ ала жазғ ан.

Н.И.Пирогов 1865-66 ж. - " Ә скери хирургияның басталуы" атты кітә бында ірің ді перитонит туралы мол мағ лұ мат береді.

Ірінді, жайылғ ан перитонитті операциямен емдеу 1881-82 ж. басталады. М.Р.Осмоловский Ресейде 1890ж. дейін орындалғ ан 180 операция туралы жазады. Бұ ғ ан дейін перитонит тек консервативті тә сілмен емделетін.

1885 ж. ағ ылшын хирургі Тревис перитонитті операциямен емдеу туралы баяндама жасағ анда оғ ан қ арсылар ө те кө п болғ ан.

Операцияны орталық тілікпен немесе бірнеше тілікпен орындайтын (С.П.Федоров).

Бірнеше тілік іштен ірің нің ағ уын жақ сартады деп саналатын. Ө йткені перитонитті іште ірің пайда болуы шақ ырады деп саналатын. Қ азір біз білеміз - алдымен қ абыну, содан соң ірің пайда болатындығ ын жә не перитониттің басқ а ауру немесе жарақ аттар себебінен басталуын.

Операциядан соң ішке жуан тү тікшелер жә не ү лкен салфеткалар - тампондар енгізілетін.

Бұ л тү тікшелер мен тампондар іштегі ірінді сорып ішті тазартады деп сенетін. Кейін аз уақ ытта бұ л сенімнің дұ рыс еместігі аян болды.

24 сағ аттан соң тампон фибринмен жабылып сорғ ыштық қ асиетін жоғ алтады. Резенкелі тү тікшенің қ уысы бітеліп олар іште бө ғ де затқ а айналады, олар ішекті жарақ аттайды.

Бұ рынғ ы хирургтардың тү сінігі бойынша ішпердесінің қ абынуын тері астының флегмонасын тіліп, тампондап емдегендей емдеуге болады деп саналатын. Ішпердесінің ерекше (бактериоцидті, экссудат шығ ару, сің іру) қ асиеттері белгісіз болатын. Қ азіргі уақ ытта ішпердесінің аталғ ан қ асиеттерін білгендіктен перитонитті операциямен емдегенде оғ ан қ олайлы жағ дай сақ талуы қ ажеттігіне хирургтар толық келіседі.

Қ айталап атаймыз - перитонитті емдеудің жалғ ыз ғ ана тә сілін операцияны орындағ анда хирургтің алдында келесі сұ рақ тар тұ рады.

1. Перитониттің себебін жою.

2. Экссудатты жою.

3. Инфекциямен кү рес.

4. Уланумен кү рес.

5. Жараны жабу.

Перитонитпен аурулардың бірде-бірі даярлық сыз операцияғ а алынбайды. Ө йткені жайылғ ан ірің ді перитонит науқ астың ағ засын кө птеген ә р тү сті бұ зылыстарғ а ұ шыратады. Сондық тан даярлық сыз жасалғ ан операция науқ асқ а тө нген қ ауіпті кү шейтеді.

Ең алдымен 500-1000 мл. изотония ерітіндісі, 500 мл-5% глюкоза, плазма, полиглюкин, гемодез қ ан тамырына егіледі.

Қ ажетті операция жасалуын ұ зақ қ а созбау ү шін аталғ ан препараттардың толық егілуін кү тпей, операцияны бастап дә рі егілуін операция ү стінде жалғ астырғ ан жө н. Қ арынның назогастральды интубациясы қ олданылады.

Перитонитті операциямен емдеуде дене жансыздандырудың қ олайлы тү рін пайдаланудың маң ызы зор. Ең дұ рысы эндотрахеальды жалпы наркоз.

Лапаратомдық тілік ұ зын, кең болуы дұ рыс, қ ысқ а тілік арқ ылы іш мү шелері толық тексеру жә не перитониттің себебін жою қ иындайды.

Мө лшерсіз ұ зын тілік эвентрацияғ а ә келіп соғ ады, ал егер жара қ абынып ірің десе, іш қ абырғ асының операциядан соң ғ ы жарығ ына ұ шыратуы мү мкін.

Іштің тілігі перитонитке себеп болғ ан жарақ ат немесе ауру орналасқ ан мү шеге жақ ын жасалуы керек.

Іш ашылып, перитонит себебі анық талғ аннан соң ауруғ а себеп болғ ан ошақ ты алып тастайды немесе тесігін, жарасын тігеді. Инфекция ошағ ын жойғ аннан соң (аппендэктомия, холецистэктомия, тесілген ойық жараны тігу т.б.) хирург іштегі экссудатты жою жә не оның операциядан соң қ айта жиналуының алдын алу шараларын орындайды.

Бұ л ү шін кө птеген ұ сыныстар жасалғ ан. Мә селен 20-30 литр физиологиялық ерітіндімен ішті жуу. Бұ л ө те қ ымбат, қ иын жә не ішек жарақ аттануына ә келіп соғ атын, жуын суы арқ ылы инфекцияның іштің сау бө лімдеріне жайылуына соғ атын тә сіл (қ ұ рсақ қ уысының лаважы) болғ андық тан кейбір хирургтар бұ ны " ө лі адамды жуу" - деп атағ ан.

Сондық тан хирургтар инфекция ошағ ын жойғ аннан соң оның айналасын жуып жараны толық тігіп ішті жабумен операция нә тижесін едә уір жақ сартқ ан. Операциядан соң ауруды Фоулер-Федоровше жатқ ызып тік ішекке кө п мө лшерлі физиология ерітіндісін жіберетін. Осы тә сілді қ олданып Мерфи науқ ас ө лімін 80%-тен 40%-ке дейін тө мендеткен.

Кюммель ішті 40 л. дейін физиология ерітіндісімен жуып ауру ө лімін 20% тө мендеткен.

Ішті жууды қ олдаушылар мен қ олдамаушылар ә рқ ашанда ішпердесін жарақ аттан сақ тандыру қ ажеттігіне келіседі.

Жуан тү тікшелермен ү лкен тампондарды пайдалануғ а тиым салынғ аннан соң операцияның нә тижесі едә уір жақ сарды.

Қ азіргі уақ ытта іш тампонадасы ерекше кө рсеткіштерде, ө те ауыр жалпы ірің ді перитонитте ғ ана қ олданылады. Экссудат операция ү стінде дә келі салфеткалармен, су немесе тоқ ты сорғ ышпен сорғ ызылады. Іш жарасы толық жабылып тігіледі.

Іш пердесінің қ абынуын жою тә сілдерін анық тау ү шін жү здеген эксперименттер орындалғ ан. Ішке салицил қ ышқ ылын, сулема ерітіндісін, сутегі перекисі, пепсин т.б. препараттар кұ йылғ ан. Олардан еш нә тиже шық пағ ан..

Отан соғ ысы жылдары іш жарақ аттанғ андардың жарасына стрептоцид, сульфидин, сульфазол ү гітіндісі себілетін. Бұ дан соң іште жабысу процессі кү шейіп ішек тү йілуі жиіленеді.

Антибиотиктер шығ арылғ аннан соң операциядан соң ішке пенициллин, стрептомицин ерітінділері қ ұ йылуы пайдаланылып ол перитонитті емдеу нә тижесін жақ сартады. Антибиотиктер 0, 25% новокаинде ерітіліп пайдаланылады. Ішке антибиотиктің концентрациясы зор ерітіндісін жіберуге болмайды. Ол ішпердесін кү йдіріп кейін жабысқ ақ ты ауру басталуына ұ шыратады.

Перитонитті емдегенде оны шақ ырғ ан микроорганизмнің тү рін жә не оның антибиотикке сезімталдығ ын анық таудың маң ызы зор.

Операциядан соң іш қ уысына жің ішке ниппельді тү тікше енгізіп ол арқ ылы ішке антибиотиктер ерітіндісі кү ніне 2 рет жіберіледі. Антибиотиктің ішпердесі қ абынғ ан ішке тікелей жіберілуі қ абыну ошағ ындағ ы антибиотик концентрациясын кө теріп инфеқ циямен кү ресудің нә тижесін жақ сартады.

Перитониттен соң ғ ы ішек парезімен байланысты метеоризммен кү ресу ү шін С.С.Юдин ішек жыланкө зін жасауды қ ажет санағ ан.

Ащы ішектің ең тө менгі бө лгіне жің ішке резенкелі тү тікшені енгізіп ішек қ абырғ асына бекітеді. Тү тікшенің ұ шын тері бетіне шығ арады. Бұ л тү тікше арқ ылы парезге ү шырағ ан ішектен газ жә не нә жіс шығ ады. Бірнеше кү ннен соң ішек жағ дайы жақ сарып оның перисталътикасы тү зелгеннен соң тү тікше суырылып алынады. Ішектің тесігі ө з бетімен жабылады. Бұ л еюностомия операциясың лапаротомия ү стінде жә не лапаротомиядан кейін орындауғ а болады.

Операциядан соң ғ ы кезең де наукасты жақ сылап кү тудің, таза ауаның, тыныштық тың маң ызы зор. Кү н сайын клиникалық, биохимиялық анализдер, зә рдің мө лшері анық талынып тұ рады. Ауру жартылай отырғ ызу Фоулер (Fowler, 1900ж.), С.П.Федоров (1901 ж.) тә сілімен жатқ ызылады. Бұ л тыныс алуды жең ілдетеді, жә не іштегі экссудаттың жамбас қ уысына жиналуына кө мектеседі. Ауруғ а тә улігіне 2-3 литр физиология ерітіндісі, 5% глюкоза егіледі. Тұ з - қ ышқ ыл кемістігін толтыру ү шін хлорлы кальций егіледі. Қ ұ су, экссудация су жә не электролиттер кемістігіне соғ атындығ ынан - гипохлоремия, гипонатриемия, гипопротеинемия басталады. Сондық тан плазма, аминопептид, полиглюкин, Рингер-Локк ерітіндісі егіледі.

Олигоанурияда маннитол немесе сорбитол, ацидозга қ арсы натрий бикарбонаты қ олданылады.

Ішек перистальтикасына зор маң ыз беріледі. Бұ ны жақ сарту ү шін мұ рын арқ ылы қ арынғ а зонд ө ткізіліп қ арын тазартылады, сифонды клизма, тері астына 1 мл. 0, 05% прозерин, 0, 5-1 мл. 0, 1% физостигмин егіледі. Бү йрек аймағ ының новокаинмен блокадасы орындалды.

Ауысынруды азайтушы (морфий, промедол) жү рек-қ ан тамырлары жағ дайын қ олдаушы (кофеин, строфантин) егіледі.

Пневмонияның алдын алу ү шін тыныс гимнастикасы, ауруды тө секте жиі қ озғ ау, антибиотиктер пайдалану қ ажет. Оң қ а салу, қ ыша жағ у. Кейінгі жылдары перитонитті емдеуде іш қ уысын оғ ан енгізілген тү тікшелер арқ ылы арнайы ерітіндімен ағ ынды немесе тамшылату тә сілімен жуып екінші тү тік арқ ылы " жуынды суы" сорылып тұ рады. Жуынды сумен қ оса іштен токсиндер, ірің, фибрин шығ арылып ағ заның улануы бә сең деді.

Емделген перитониттен соң ішек тү йілуі, ішек жыланкө зі кездесуі мү мкін.

Тампон пайдалануына қ ажетті жағ дайлар:

1. Қ оршалғ ан перитонит, іш абсцесстері.

2. Перитонитке себеп болғ ан алғ ашқ ы ошақ тың толық жойылмауында. Мә селен, гангренозды аппендицитте ө сінді толық алынбаса.

3. Басқ а тә сілдермен тоқ татылмағ ан диффузды қ ан ағ уында.

5.2. Қ ОРШАЛҒ АН ПЕРИТОНИТТЕР (АБСЦЕССТЕР)

Инфекцияның себебіне жә не іш қ уысының топографиялық ерекшеліктеріне сә йкес қ оршалғ ан перитонит (абсцесстер) белгілі орындарда - диафрагма астында, бауыр астында, ішек аралығ ында, соқ ыр ішек айналасында, тік-ішек-жатыр ойшығ ында орналасады. Бұ л абсцесстердің клиникалық кө ріністері ә р тү рлі, олар жайылғ ан перитониттегіден ө згеше жә не іріндіктің орналасқ ан орнына, себебіне, қ оздырғ ыштың тү ріне, улы кү шіне байланысты.

Абсцесстер операциядан соң ғ ы 6-7 тә улікте (ерте) немесе бірнеше жұ мадан кейін (кеш) басталады.

1. Диафрагма жә не бауыр астының абсцесстері оң немесе сол диафрагма астында диафрагмамен бауыр жә не кө лденең тоқ ішеқ арасында орналасады. Оларғ а аппендицитте, холециститте, қ арын перфорациясында, жедел панкреатитте т.б. іш мү шелеріне жасалатын операциялар ә келіп соғ ады.

Клиникасы - оң немесе сол қ абырғ алар астының тұ ракты ауырсынуы. Ауырсыну демді ішке тартқ анда кү шейеді, ол иыкқ а, арқ ағ а, жауырынғ а беріледі. Лоқ су, ық ылық ату байқ алады. Дене қ ызуы жоғ ары, қ ан тамыры соғ уы 100-110 дейін шапшаң далады. Ауру бір қ ырындап жатады, кейде жартылай отырады. Тіл кұ рғ айды, сұ рғ ылт шырышпен жабылады.

Іш жең іл кебеді, ауырсынады, қ абырғ алар астының, олардың арасының ауырсынуы. Осы орындарда терінің ісінгендігі байқ алуы, ал ішпердесінің қ озу симптомдары анық талмауы мү мкін.

Қ анда - лейкоцитоз, нейтрофилез, формуланың солғ а ығ ысуы, ЭТЖ ө суі сияқ ты ірің ді улану қ ө ріністері анық талады.

Диагнозды анық тауда рентгенмен тексеру ө те маң ызды. Диафрагма астының абсцессінде - диафрагма кү мбезінің жоғ ары кө терілгендігі, оның қ озғ алуының бә сең денуі, плевра куысына қ абыну сұ йығ ының жиналғ аны анық талынады.

Диафрагма астының абсцессінің тікелей кө рінісі болып жоғ арғ ы жиегі тегіс сү йық жә не оның ү стінде газ жиналуы саналады.

Ультра дыбысты тексерудің жә не компъютерлі томографияның маң ызы зор.

Қ оршалғ ан перитониттер (абсцесстер) операциямен емделеді. Ірің дік ашылады жә не дренаждалады. Операция ішпердесі арқ ылы немесе одан тысқ ары (А.В.Мельников) жолмен жасалады.

Кейде абсцессті УЗИ немесе компьютерлі томография бақ ылауымен тері арқ ылы пункциялаумен емдейді.

2. Тік ішекпен жатыр арасы ойшығ ының (Дуглас кең істігінің) абсцессі - іш куысының ең тө менгі орны жамбас қ уысында орналасады. Бұ ның негізгі себептері - деструктивті аппендицит, ірінді гинекологиялық аурулар. Сирегірек - ө ткен жалпы перитонит болады.

Аурудың клиникасы - іштің тө менгі бө лігінің тұ рақ ты ауырсынуы, тенезма жә не шырышты сұ йық пен іш ө туі. Тік ішекпен қ уық қ абынып ісінгенінде артқ ы тесіктің жабылмауы, нә жіс пен газды ұ стамау, дизурия. Дене қ ызуының 39 градусқ а дейін кө терілуі жә не оның 2-3 градусқ а кө теріліп - тө мендеуі. Тік ішекті саусақ пен тексергенде - ішектің алдынғ ы қ абырғ асының созылып тө мендегендігі жә не оның кү шті ауырсынуы, флюктуациясы, ал кейде қ атаң данғ андығ ы анық талады.

Ә йелдерді қ ынап арқ ылы тексергенде оның артқ ы кумбезінің салбырағ андығ ы, жатыр мойнын қ озғ ағ анда қ атты ауырсынуы (Промптов симптомы). Диагнозды анық тау ү шін ультрадыбысты тексеріс, қ ынаптың артқ ы кумбезін, тік ішектің алдынғ ы қ абырғ асын инфильтраттың жұ мсарғ ан жерінде тесіп диагноз анық талады.

Абсцесс операциямен емделеді. Ауруғ а наркоз беріп, anus созылады. Іірің дік абсцессті пункциялағ ан инемен қ атар тілінеді. Осы жара арқ ылы абсцесстің ішіне дренаж енгізіледі.

3. Ішектер арасының абсцесстері - деструктивті аппендицитте, қ арын жә не ұ лтабар ішегі перфорациясында, жалпы ірінді перитониттен кейін басталуы мү мкін.

Клиникасы - іште белгілі тұ рақ ты орыны жоқ ауыру, іштің кебуі, дене қ ызуының кө терілуі. Қ анда лейкоцитоз, ЭТЖ шапшаң. Рентгенде - кү ң гірт кө лең келер, кейде-газ. Ультра дыбыс жә не компъютерлі томография диагнозды анық тайды.

Абсцесс операциямен ашылып, ірің нең тазартылып дренаждалумен емделеді.