Тема: ПАТОЛОГИЯ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ. КРОВОПОТЕРЯ

 

Цель занятия: Изучить виды нарушений объема циркулирующей крови (ОЦК), их основные причины и механизмы. Последствия. Изучить патогенез и компенсаторные механизмы при кровопотере. Определить содержание гемоглобина и эритроцитов в крови кролика после острой кровопотери.

 

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

 

1. Патология объема циркулирующей крови (ОЦК). Классификация нарушений ОЦК (по характеру нарушения ОЦК и гематокритному показателю).

2. Гиперволемия. Виды, причины развития, последствия для организма.

3. Гиповолемия. Виды, причины развития. Последствия для организма.

4. Кровопотеря. Виды, причины развития.

5. Патогенез нарушений и основные клинические проявления при острой кровопотере.

6. Стадии компенсации организма при острой кровопотере, их характеристика.

7. Динамика изменения содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита после острой кровопотери. Картина крови при острой и хронической кровопотере.

8. Объективные критерии оценки степени тяжести кровопотери (классификация степени тяжести кровопотери по Барашкову Г.А., 1980 с изменениями). Геморрагический шок.

9. Характеристика факторов, влияющих на исход кровопотери.

10. Принципы терапии кровопотери. Роль плазмозаменителей.

 

 

ОЦК

Вид ОЦК Изменение

Ht

Причины

Простая нормоволемия

=

=

Норма

Олигоцитемическая нормоволемия

=

↓

Гемолитические, гипо- и апластические анемии

Полицитемическая нормоволемия

=

↑

Переливание эритроцитарной массы

Простая гиперволемия

↑

=

Физическая нагрузка, переливание крови

Олигоцитемическая гиперволемия

↑

↓

Переливание плазмы, плазмозаменителей

Полицитемическая гиперволемия

↑

↑

Эритремия, горная болезнь, хр. сердечная недостаточность

Простая гиперволемия

↓

=

Сразу после острой кровопотери, шок, коллапс

Олигоцитемическая гиперволемия

↓

↓

Через 6-24 часа после острой кровопотери

Полицитемическая гиперволемия

↓

↑

Обезвоживание при рвоте, поносе, ожогах, усилении потоотделения, гипервентиляции

- объем плазмы в %

Рис. 46. Классификация изменений объема циркулирующей крови

Таблица 3. Виды кровопотери

 

I. По виду поврежденного сосуда:	· артериальная, · венозная, · капиллярная, · смешанная.
II. По объему потерянной крови:	· легкая (10-15 % ОЦК или 350-500мл) · средняя (20-30 %, 700-1100 мл) · тяжелая (30-40 %, 1200-1500 мл) · крайне тяжелая (> 40 %, более 1500 мл)
III. По локализации:	· наружная · внутренняя (полостная)
IV. По скорости:	· острая · хроническая.

Рис. 47. Патогенез острой кровопотери

Таблица 4. Показатели степени тяжести кровопотери
(по Барашкову Г.А., 1980 с изменениями)

Степень тяжести	Объем кровопотери (мл)	Относительная плотность крови (у.е.)	[Pt] (г/л)	Hct (%)	АД сист. (мм рт.ст.)	Пульс (уд./мин)
легкая	350-500		62-65		N	N
средняя	700-1100	1053-1050	61-50	36-32	< 100	до 100
тяжелая	1200-1500	1049-1044	53-48	30-23	< 80	до 120
крайне тяжелая	> 1500	< 1044	< 43	< 23	< 60	нитевидный

Таблица 5. Принципы инфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери (по Макшанову И. Я. и соавт., 2002).

 

Степень тяжести кровопотери (% потерянной крови от ОЦК)	Характер и объем трансфузионных сред
Легкая (10-15%)	Удвоенный объем плазмозаменителей (≈ 1000 мл)*
Средняя (15-22%)	1/3 восполняется ЭМ (300 мл), остальная часть (2/3≈ 700 мл) потерянной крови удвоенным объемом (1400 мл) плазмозаменителей, включая коллоиды
Тяжелая (25-40%)	1/2 восполняется ЭМ (750 мл), 1/2 утроенным объемом (2100-2200 мл) плазмозаменителей, причем не менее 30 % коллоидных препаратов
Крайне тяжелая (40%)	ЭМ – до достижения Hb 70 г/л, эритроцитов – до 2, 5 × 1012 /л; плазмозаменители – до подъема систолического АД до 90 мм рт.ст., ЦВД – до 40-50 мм вод. ст.

 

Примечание: * – организм здорового взрослого человека не требует возмещения данной кровопотери.

ЭМ- эритроцитарная масса

Кровь ее компоненты и основные препараты

Кровь цельная (консервированная) приготавливается из крови доноров. В Бел НИИПК разработан способ стабилизации крови путем удаления из нее ионов кальция на специальных фильтрах (сорбентная кровь).

Цельная кровь при температуре 4-8º С может храниться 30 суток. Целесообразна трансфузия свежей консервированной крови, поскольку она имеет большую биологическую ценность. Применяется при кровопотерях, травматическом шоке и др.

Среди компонентов крови при кровопотере широко применяется эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма.

Эритроцитарная масса (ЭМ) состоит из эритроцитов (70-80 %), плазмы (20-30 %) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов (Hct = 0, 65-0, 80). Ее получают путем отстаивания или центрифугирования цельной крови. Срок хранения при температуре 4-6 º С 21 день. ЭМ используют с целью повышения концентрации гемоглобина в крови при различных анемиях, когда уровень последнего составляет 80 г/л и ниже.

Нативная (жидкая) плазма приготавливается из консервированной крови после ее отстаивания или центрифугирования. Содержит групповые изоагглютинины, в связи с чем должна переливаться лицам той же группы. Нативная плазма хранится до 3-х суток при Т 2-6º С. Показана при плазмопотерях (ожоговый шок, травматический и др.).

Иногда применяется гипериммунная плазма направленного действия (антистафилококковая и др.). Приготавливается из крови доноров, прошедших соответственную иммунизацию, содержит антитела определенной специфичности.

Антигемофильная плазма приготавливается из свежезаготовленной крови. Хранится в замороженном состоянии. Используется непосредственно после размораживания в качестве гемостатического средства.

Свежезамороженная плазма является наиболее эффективным препаратом, т. к. в ней сохраняются все стабильные и лабильные белковые факторы свертывания крови. Срок хранения 30-90 дней. Перед применением ее оттаивают на водяной бане при температуре 37-38 º С.

Сухая плазма изготавливается посредством высушивания нативной плазмы под вакуумом из замороженного состояния. Представляет собой пористую, легкорастворимую массу соломенно-желтого цвета. Перед употреблением растворяется дистиллированной водой или изотоническим раствором хлористого натрия. Подлежит использованию в день растворения.

Сывороточный альбумин приготавливается из плазмы донорской крови при ее фракционировании. Выпускается стерильно во флаконах в виде вязкой жидкости янтарного цвета. Сухой альбумин представляет собой пористую гигроскопическую массу.

Применяется при травматическом и операционном шоке, ожогах гипопотеинемиях и др.

Гамма-глобулин изготавливается из сыворотки донорской или абортной крови и экстракта плаценты. Содержит иммунные антитела против различных инфекций. Применяется для профилактики и лечения инфекционных заболеваний различной этиологии.

Иммуноглобулин антирезус вводится резус-отрицательным женщинам, родившим резус-положительного ребенка. Применяется для профилактики сенсибилизации к резус-фактору.

Фибриноген – пористый, гигроскопический порошок. Приготавливается из плазмы, содержит в одной дозе 1-1, 5 г фибриногена. Применяется при кровотечениях, обусловленных недостаточным количеством или полным отсутствием фибриногена в крови.

Сухой тромбин является активированным протромбином плазмы крови. Используется местно в качестве кровоостанавливающего средства.

Гемостатическая губка приготавливается из плазмы крови с добавлением солей кальция. Применяется местно для остановки диффузных кровотечений.

Биологический асептический тампон (БАТ) приготавливается из донорской крови с добавлением желатины, прокоагулянтых и противомикробных средств. Обладает гемостатическим и противомикробным действием.

Фибринные пленки изготавливаются из плазмы и представляют собой тонкие эластичные пластины размером 10 х 10 см. Хранятся в запаянных пробирках в виде рулонов. Применяются в основном для лечения поверхностных скарифицированных ран и ожогов.

П Р А К Т И Ч Е С К И Е Р А Б О Т Ы

РАБОТА 1. Микроскопия мазков крови с ретикулоцитами (окраска бриллианткрезиловым синим) используется для определения регенераторной способности костного мозга при анемиях.

Ретикулоциты – молодые незрелые формы эритроцитов. При обычных методах окраски в мазке выглядят полихроматофилами. При специальных методах окраски в ретикулоцитах обнаруживается нежная сеточка и зернистость синего цвета. Особенность окраски ретикулоцитов заключается в том, что они воспринимают краску только в момент, пока клетка, выведенная из кровеносного русла, еще жива. В это время и можно выявить зернисто-сетчатую субстанцию, окрасив ее. Такая окраска называется суправитальной.

Методика окрашивания заключается в следующем. На край
абсолютно чистого и обезжиренного предметного стекла наносится
капля 1% спиртового раствора краски «бриллианткрезилблау»
и шлифованным краем другого предметного стекла по обычным
правилам превращается в мазок. Когда мазок из краски высох,
делают укол иглой в мякоть пальца, наносят каплю, крови на стекло с мазком из краски и делают шлифованным краем другого
чистого стекла мазок крови по слою высохшей краски. Стекло
с двойным мазком сейчас же помещают на несколько минут во
влажную камеру в чашке Петри, в которой находится смоченный
водой кусочек фильтровальной бумаги). Затем дают мазку высохнуть на воздухе и в дальнейшем исследуют под иммерсией.

Количество ретикулоцитов обозначается в промилле ‰ (т.е. на 1000 эритроцитов) или процентах %. Используют ограничитель поля зрения. Подсчитывают в мазке крови под иммерсией под-
ряд 1000 эритроцитов, отмечая, сколько среди них попалось ретикулоцитов.

В периферической крови здоровых людей содержится 2-12‰ (0, 2-1, 2%) ретикулоцитов.

Задачи:

1.

Больной С., 35 лет, поступил в хирургическую клинику по поводу пулевого ранения грудной клетки.

Клинические данные: бледная кожа, артериальное давление 9, 3/5, 3 кПа (70/40 мм. рт. ст.), частый слабый пульс, учащенное поверхностное дыхание, массивное внутреннее кровотечение в связи с повреждением одной из ветвей легочной артерии.

Результаты анализа крови, полученные через 4 дня после проведенной операции, остановившей кровотечение: Нв – 71 г/л, эритроциты – 3 х 10¹²/л, цветовой показатель – 1, ретикулоциты – 12 %, лейкоциты – 10, 2 х 10⁹/л, СОЭ – 10 мм/ч.

Мазок крови: много полихроматофилов, 2 оксифильных нормоцита.

О чем свидетельствует картина мазка крови? Охарактеризовать данную патологию крови у больного по известным классификациям.

 

2.

Больная Д., 42 года, поступила в гинекологическую клинику с жалобами на длительные (от 2 до 3 недель) и обильные циклические маточные кровотечения в течение последнего года. Клинические данные: бледная кожа, учащенный пульс, миома тела матки (доброкачественная опухоль).

Результаты анализа крови: Нв – 68 г/л, эритроциты – 2, 8 х 10¹² /л, цветовой показатель – 0, 6, ретикулоциты – 0, 05 %, лейкоциты – 4 х 10⁹/л, СОЭ – 8 мм/ч.

Мазок крови: гипохромия эритроцитов, анизоцитоз (преобладают микроциты), пойкилоцитоз, единичные полихроматофилы. Содержание железа в сыворотке крови 6 мкмоль/л. Какая патология у больной?

 

3.

Острая кровопотеря вызвана у кролика, находящегося в условиях пониженного атмосферного давления. Какие изменения со стороны артериального давления и дыхания могут наблюдаться у кролика при кровопотере? Каков их возможный механизм?

 

 

Литература:

1. Адо, А.Д. Патологическая физиология / А.Д. Адо, Л.М. Ишимова. - Москва, 1980. - с. 282-288.

2. Адо, А.Д. Патологическая физиология / А.Д. Адо, В.В. Новицкий. - Томск, 1994. - с. 268-272.

3. Адо, А.Д. Патологическая физиология / А.Д. Адо [и др.]; под ред. А.Д. Адо - Москва, 2000. - с. 457-460.

4. Зайко, Н.Н. Патологическая физиология / Н.Н. Зайко [и др.]; под ред. Н.Н. Зайко. – Москва, 2002. - с. 355-361.

5. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология / П.Ф. Литвицкий. - Москва, 2002. - Т.2. - с. с.7-19.

6. Максимович, Н. Е. Лекции по патофизиологии в схемах в двух частях / Н. Е. Максимович.– Гродно, 2007. - Часть I. - С. 111-122.

Дополнительная литература:

1. Окороков, А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Диагностика болезней крови / А. Н.Окороков. – Москва: Мед. лит. – Т.4. – 2001. – 512 с.