Наследственные гемолитические анемии

Эти формы ГА возникают в результате повышенного разрушения эритроцитов из-за наследуемых дефектов строения их мембран - мембранопатии, внутриклеточных ферментов - ферментопатии и гемоглобина - гемоглобинопатии.

Мембранопатии эритроцитов обусловлены дефектами структуры их мембранных белков и липидов, придающим клеткам необычную форму: шарообразную, овальную, с зазубренными краями. Осмотическая резистентность таких эритроцитов низка: в них легко входят ионы натрия и вода, вызывая ускоренный внутрисосудистый гемолиз. Из-за неестественной формы они легко задерживаются в венозных синусоидах селезенки, где фагоцитируются макрофагами.

Наиболее распространенной формой белковозависимой мембранопатии является микросфероцитарная анемия Минковского – Шаффара, наследуемая аутосомно – доминантно в виде дефекта эритроцитарного мембранного белка спектрина. У большинства больных развивается умеренная гемолитическая анемия, которая нарастает во время инфекций или при применении медикаментов, угнетающих кроветворение.

Ферментопатии, наследуемые аутосомно-рецессивно, или сцеплено с половой хромосомой, чаще всего проявляются в виде дефицита или аномалии глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и пируваткиназы.

При дефекте Г-6-ФДГ в эритроцитах снижается образование восстановленного глутатиона, защищающего сульфгидрильные группы гемоглобина и эритроцитарную мембрану от окисления. По этой причине у больных с такой энзимопатией очень высок риск перекисного повреждения мембран эритроцитов, которое легко провоцируется инфекцией, ацидозом и лекарственными препаратами с окислительными свойствами: фенацетином, витаминами С, К, аспирином и др.

Механизм гемолиза эритроцитов при дефиците пируваткиназы иной и обусловлен «осмотическим взрывом». Вначале блокируется митохондриальный синтез АТФ, нарушающий энергетичесое обеспечение работы мембранных ионных насосов. Затем в эритроциты повышенно входят натрий и вода, вызывающая их набухание и гемолиз. Останки эритроцитов фагоцитируются селезеночными макрофагами, от чего орган функционально перегружается и гипертрофируется.

Гемоглобинопатии развиваются в результате нарушений синтеза его белковой части – глобина и могут быть качественными и количественными.

Примером качественной гемоглобинопатии может служить серповидно-клеточная анемия, распространенная в «малярийном поясе» у народов Америки, Африки, центральной Индии, Средиземноморья и Средней Азии. Образующийся в этом случае аномальный гемоглобин S, обладает низкой растворимостью и высокой склонностью к полимеризации. Кристаллизуясь, он деформирует цитоплазматическую мембрану эритроцитов, от чего они приобретают вид серпа. Такие эритроциты теряют эластичность, легко гемолизируются и образуют агрегаты с тромбоцитами, затрудняя кровоток и вызывая ишемию тканей. Агрегация провоцируется охлаждением, физической нагрузкой, эмоциональным стрессированием, инфекцией и проявляется в виде вазооклюзионных кризов. Кризы сопровождаются некрозами в лёгких, почках, селезенке, головном мозге, костях, костном мозге. Повторяющиеся эпизоды сосудистой окклюзии и хронический гемолиз – причина прогрессирующей дисфункции фактически всех органов.

При количественных гемоглобинопатиях – талассемиях, нарушается соотношение a - и β - цепей глобина, что дестабилизирует молекулу пигмента и вызывает его кристаллизацию в гиалоплазме всех клеток-эритрона. В результате появляются эритроцитарные пойкилоциты: серповидные, складчатые, мишеневидные, микроциты. Они имеют укороченную продолжительность жизни и повышенно разрушаются, преимущественно в костном мозге и селезёнке.

Гематологическая картина наследственных ГА из-за обилия форм и разного состояния больных очень вариабельна. Во внекризовый период наиболее характерны ретикулоцитоз, пойкилоцитоз и нормохромия. В период гемолитических кризов в крови резко падает содержание гемоглобина и нарастает содержание других геминовых пигментов: билирубина, ферритина и гемосидерина – плейохромия. Анемия приобретает гипохромный и гипорегенераторный характер, усугубляемый торможением гемопоэза избытком сывороточного железа.

Плейохромия обусловливает дальнейшую патологию: гипербилирубинемия - желтуху и формирование камней в желчевыводящих путях, гиперферритинемия – коллапс, гемоглобинурия - гемоглобинурийный канальцевый нефроз, а сидеремия – гемосидероз внутренних органов. Массивный гемолиз сопровождается гиперкалиемией, вызывающую помрачение сознания и брадикардию, а в тяжёлых случаях – диастолическую остановку сердца.

Принципы лечения наследственных ГА базируются на устранении провоцирующих гемолиз факторов, периливании крови или отмытых эритроцитов и связывании избытков железа (дефероксамин). Единственным эффективным методом лечения наследственной пируваткиназной ферментопатии является спленэктомия. При ГА, вызванных дефицитом Г-6-ФДГ, следует исключить лекарственные средства - окислители, провоцирующие гемолиз.

17.3. Болезния «белой» крови