Болжамы. Өз сырқатының ауырлығын түсінетін, қосымшы аурулар кезінде глюкокортикоидтар мөлшерін адекватты өзгерте алатын

Ө з сырқ атының ауырлығ ын тү сінетін, қ осымшы аурулар кезінде глюкокортикоидтар мө лшерін адекватты ө згерте алатын науқ астардың ө мір сү ру ұ зақ тығ ы мен ө мір сү ру сапасы сау адамдардан айтарлық тай ерекшеленбейді. Сырқ аттың болжамы қ осымша аутоиммунды аурулар дамығ анда нашарлайды. Адренолейкодистрофия кезінде болжамы нашар жә не ол гипокортицизммен емес, ОЖЖ-де демиелиниация ү рдісінің жылдамдығ ымен анық талады. Жедел бү йрек ү сті безі жеткіліксіздігі кезінде ө лім кө рсеткіші 40–50 %-ды қ ұ райды.

 

4.6. БҮ ЙРЕК Ү СТІ БЕЗДЕРІ Қ ЫРТЫСЫНЫҢ ТУА БІТКЕН ДИСФУНКЦИЯСЫ

Бү йрек ү сті бездері қ ыртысының туа біткен дисфункциясы (БҚ ТБД, адреногенитальды синдром) —аутосомды-рецессивті тү рде тұ қ ымқ уалайтын кортикостероидтар синтезінің бұ зылыстары. 90% жағ дайда бү йрек ү сті бездері қ ыртысының туа біткен дисфункциясы 21-гидроксилаза (Р450с21) ферментінің тапшылығ ынан туындайды. Адреногенитальды синдромның басқ а тү рлері казуистикалық сирек кездеседі.

 

4.7 кесте. Бү йрек ү сті бездері қ ыртысының туа біткен дисфункциясы (Р450с21 тапшылығ ы)

 

Этиологиясы	P450c21 генінің мутациясы, аутосомды-рецессивті тұ қ ымқ уалау
Патогенезі	Кортизол мен альдостерон ө ндірілуінің тө мендеуі, АКТГ мен бү йрек ү сті безі андрогендерінің гиперпродукциясы
Эпидемиологиясы	Европалық тардың ішінде классикалық тү рінің жаң а туғ ан нә рестелерде таралу жиілігі 1: 14000, жеке ұ лттарда жиілеу
Басты клиникалық кө рінісі	Тұ з жоғ алтқ ыш тү рі: ә йелдердің псевдогермафродитизмі, бү йрек ү сті безі жеткіліксіздігімен ұ штасатын ер балаларда мерзімінен ерте жыныстық жетілу (сусыздану, гипотония, электролитті бұ зылыстар). Қ арапайым вирилді тү рі: ұ қ сас, бү йрек ү сті безі жеткіліксіздігі болмайды (альдостерон тапшылығ ы). Постпубертатты (классикалық емес) тү рі: гирсутизм, акне, олигоменорея, бедеулік
Диагностикасы	17-гидроксипрогестерон (17-OHPg)↑, ДЭА↑, андростендион↑, АКТГ↑, ренин↑, Na↓, K↑; 17-OHPg дең гейін анық тайтын 1-24АКТГ сынағ ы. Бірқ атар мемлекеттерде неонатальды скрининг жү ргізіледі
Салыстырмалы диагностикасы	Гонадалардың жә не бү йрек ү сті безінің андрогенө ндіруші ісіктері, басқ а генезді мерзімінен бұ рын жыныстық жетілу, поликистозды аналық без синдромы, 17-OHPg (жү ктілік) дең гейінің жоғ арылауы
Емі	Классикалық тү рлерінде: глюкоркортикоидтармен орынбасушы терапия, тұ з жоғ алтқ ыш тү рінде — флудрокортизонмен бірге. Постпубертатты тү рінде емдеу косметикалық ақ аулар (акне, гирсутизм) жә не фертильдік тө мендегенде жү ргізіледі: 0, 25–0, 5 мг дексаметазон тү нде жә не/немесе антиандрогендер (ципротерон)
Болжамы	Классикалық тү рінде психоә леуметтік адаптация жоспарында, фертильдік уақ тылы диагностикаланса, адекватты орынбасушы терапиясы, сыртқ ы жыныс мү шелерінің пластикасы уақ тылы жү ргізілгенде болжамы қ олайлы

 

Р450с21 ферментінің гені 6 хромасоманың қ ысқ а иығ ында орналасады. Екі ген бар — Р450с21-ны кодирлейтін, CYP21-B белсенді гені жә не белсенді емес CYP21-A псевдогені. Бұ л гендер гомологиялық. Кодирленген ген жанында гомологиялық ДНҚ -реттілігінің болуы мейоздың бұ зылуына ә келіп, нә тижесінде гендер конверсиясы (белсенді ген фрагментінің псевдогенге ауысуы) немесе басты ген бө лігінің делециясы дамиды. Екі жағ дайда да белсенді ген қ ызметі бұ зылады. CYP21 генімен бірге 6 хромасомада кодоминатты тұ қ ымқ уалайтын HLA гені орналасады, нә тижесінде барлық гомозиготалық сибстарда сә йкес HLA-гаплотипі анық талады.

 

4.13 сурет. P450c21 тапшылығ ы кезінде дамитын бү йрек ү сті бездері қ ыртысының туа біткен дисфункциясы патогенезінің сызбасы

Патогенезі

Бү йрек ү сті бездері қ ыртысының туа біткен дисфункциясының патогенетикалық мә ні стероидогенездің белгілі бір сатыларын қ амтамасыз ететін қ андай да бір ферменттер жү йесінің кемістігінен кортикостероидтардың біреуінің ө ндірілуінің тежеліп, ал екіншісінің артық мө лшерде ө ндірілуінде. P450c21 тапшылығ ы арқ асында 17-гидроксипрогестеронның 11-дезоксикортизол мен прогестеронғ а, одан кейін дезоксикортикостеронғ а (4.13сурет) ауысу ү рдісі бұ зылады.

Осылайша, фермент тапшылығ ының дә режесіне қ арай, кортизол мен альдостерон жетіспеушілігі дамиды. Кортизол жеткіліксіздігі теріс кері байланыс механизміне сә йкес АКТГ синтезін ынталандырады, ал ол болса бү йрек ү сті безі қ ыртысының гиперплазиясына ә келіп, кортикостероидтардың шектен тыс тү зілуін ынталандырады, сондық тан стероидогенез андрогендердің кө п мө лшерде ө ндірілуіне қ арай ығ ысады. Нә тижесінде бү йрек ү сті безі генезді гиперандрогения дамиды. Клиникалық тү рде фенотипі мутацияғ а ұ шырағ ан CYP21-B генінің белсенділігіне қ арай анық талады. Ол толық жоғ алғ анда синдромның тұ з жоғ алтқ ыш тү рі дамиды, себебі бұ л кезде кортикостероидтармен қ атар минералокортикоидтардың да синтезі бұ зылады. Ферменттің белсенділігі аздап сақ талғ ан кезде, минералокортикоидты жеткіліксіздік дамымайды, себебі қ алыпты жағ дайда кортизолмен салыстырғ анда альдостеронның физиологиялық сұ ранысы 200 есе тө мен. Р450с21 тапшылығ ының ү ш тү рін ажыратуғ а болады:

— Р450с21 тапшылығ ының тұ з жоғ алтқ ыш синдромы;

— қ арапайым вирилді тү рі (Р450с21 жартылай тапшылығ ы);

— классикалық емес тү рі (постпубертатты).