Часть 3. Клиническая психология. при правостороннем очаге поражения больной своего дефекта (левосторон­ней гемианопсии) может не замечать

при правостороннем очаге поражения больной своего дефекта (левосторон­ней гемианопсии) может не замечать. Обычно частичное поражение 17-го поля приводит к появлению скотом в обоих полях зрения.

Особенность центральных односторонних поражений в том, что граница между хорошим и плохим участками проходит не в виде вертикальной ли­нии, а в виде полукруга, так как сохраняется зона центрального видения, представленная в обоих полушариях. При двусторонних повреждениях пе­редних отделов 17-го поля возникает двусторонняя гемианопсия, при кото­рой выпадают периферические отделы поля зрения и сохраняется только центральное зрение, то есть остается телескопическое или трубчатое поле зрения. При небольшой патологии первичного зрительного поля могут по­явиться снижение цветоощущения и фотопсии. Все перечисленные наруше­ния относятся к числу элементарных или сенсорных, значительно или пол­ностью компенсируемых с помощью движений глаз.

Зрительные агнозии. Высшие гностические функции связаны с работой вторичных полей зрительного анализатора, к числу которых относятся 18-е и 19-е, а также прилегающих к ним третичных полей. Они расположены на наружной конвекситальнои и медиальной поверхностях затылочных долей больших полушарий. При их экспериментальном раздражении появляются сложные «опредмеченные» зрительные образы (лица, картинки), хранящи­еся в долговременной памяти человека и отражающие прежний зрительный опыт субъекта. Повреждения указанных вторичных и третичных корковых полей приводит к патологии, названной зрительными агнозиями. При этом элементарные зрительные функции остаются относительно сохранными, а возникающая психическая патология может быть кратко описана формулой: «видит, но не понимает». Отсутствие единой системы в интерпретации зри­тельных агнозий приводит к различным принципам их классификаций. При попытке их обобщения, вслед за Лурия и Кок, обычно выделяют б основ­ных форм нарушений.

1. Предметная — преимущественно поражаются затылочные или теменно-затылочные области, хотя описаны и случаи задневисочных локализаций. В тяжелых случаях при двухсторонних поражениях нарушается зрительное узнавание отдельных реальных предметов и их изображений. Для опозна­ния предложенного объекта больные пытаются его ощупать, а для иденти­фикации пищи должны попробовать ее на вкус (компенсировать дефицит информации ресурсами других анализаторов). В средних по тяжести слу­чаях не узнают схематичные, контурные, перевернутые или наложенные изоб­ражения (в пробах Поппельрейтера), возникают затруднения в опознании предметов с недостающими признаками или зашумленных объектов. Для идентификации предмета могут использовать случайно выделенные призна­ки, либо психический механизм опознания заменяют перебором всех фраг-

Глава 12. Нейропсихология ■ 357

ментов до случайного совпадения с верным ответом. В наиболее легких слу­чаях увеличивается время тахистоскопического опознания. Иногда больные не могут представить себе, как выглядит тот или иной объект — здание, па­мятник, дерево.

2. Лицевая (прозопагнозия) — поражается правая нижне-затылочная об­ласть. Не различаются знакомые, женские, детские и мужские лица (жен­щина с короткой стрижкой может быть принята за мужчину), не распозна­ются особенности мимики, в тяжелых случаях не узнается собственное лицо.
Для опознания используют вспомогательные приметы — голос, запахи, по­ходка, отдельные фрагменты лица. Лицо с другими предметами не путают.
В принципе это агнозия индивидуализированных признаков при сохранно­сти категориального отношения к образу.

3. Оптико-пространственная — поражаются верхние теменно-затылочные области. Больные не ориентируются в знакомом пространстве, теряют способность различать «право-лево», не могут разобраться в географических картах, в положении стрелок на часах, в частях света, не могут мысленно развернуть объект на 90° или 180°. На рисунках лиц не могут расположить их фрагменты, не могут скопировать позу, не распознают букв, имеющих пространственные признаки. В более грубых случаях нарушается ориенти­ровка в координатах «верх-низ». При односторонних поражениях теменно-затылочных отделов справа игнорируется левая часть пространства, которая как бы перестает существовать (не замечается левая часть текста или изобра­жения). Вероятная причина такого дефекта — невозможность симультанно­го синтеза информации, приходящей от левого и правого полуполей зрения. В частных случаях больные не могут локализовать объекты в пространстве, осложняется оценка их удаленности. При двухсторонних теменно-затылочных поражениях руки человека с оптико-пространственной агнозией начинают про­махиваться мимо предметов, что является вторичным дефектом праксиса.

4. Буквенная — включается не всеми авторами в основную классифика­цию зрительных агнозий и рассматривается в качестве литеральной или аг­ностической алексии. Встречается при поражении границы между затылоч­ной и височной долями слева. Буквы не могут быть прочитаны, поскольку
воспринимаются как рисунки без понимания их смысла; смешиваются бук­
вы, близкие по написанию, возникают трудности при переходе от одного
шрифта к другому. Иногда больной может прочитать слово, обводя крупно
написанные буквы пальцем.

5. Цветовая — возникает преимущественно при поражении левой заты­лочной доли и прилегающих к ней областей, но имеются данные о возмож­ной вовлеченности и левого теменно-височного отдела. Различают собствен­
но цветовую агнозию и нарушения распознавания цветов (цветовую слепо­
ту), что, в частности, может быть связано и с поражением сетчатки или на-

358 ■ Часть 3. Клиническая психология

ружного коленчатого тела. При агнозии больные правильно различают от­дельные, основные цвета и опознают их, но не в состоянии соотнести цвет с определенным объектом, а также рассортировать объекты по цвету. Теряет­ся способность различать цвета по оттенкам и идентифицировать редко встре­чаемые цвета (лиловый, терракотовый). Окрашенные поверхности иногда кажутся больным расположенными на более близком расстоянии, чем сами формы. Дефект связи цвета и объекта приводит к стиранию рельефа и кон­тура, цвета поверхностей объектов начинают восприниматься как «плоские», либо как окрашенные массы, не связанные с объектами.

6. Симультанная — возникает при поражении передних отделов левой затылочной области. Правильно опознаются отдельные объекты и их детали в зрительном поле или на картинах, но больные не могут установить связь между ними и понять смысл сюжета. Это сочетается с неспособностью чте­ния слов, но сохранно чтение букв. Иногда подобные нарушения трактуют­ся в рамках синдрома Балипта, который описывается как самостоятельная патология при двухсторонних поражениях затылочных долей, включающая 3 симптома: а) психический паралич взора — больной не может взглянуть в определенном направлении, но если предмет случайно оказался в центре «нарушенного» внимания, то больной видит только его и не воспринимает рядом расположенные объекты; б) оптическую атаксию — неуправляемость взора (неспособность взять предмет под контроль зрения из-за непроизволь­ных скачков глаза, постоянно находящегося в движении); в) нарушение зрительного внимания. Помимо перечисленных, среди причин симультан­ной агнозии можно назвать и невозможность согласования в мозгу одновре­менно приходящих, но различающихся по пространственным характеристи­кам изображений от двух глаз.

Слуховой анализатор, его сенсорные и гностические расстройства. Слу­ховой анализатор имеет многоуровневое строение и большое число звеньев: кортиев орган улитки, слуховой нерв (VIII черепно-мозговой), кохлеарные ядра, трапецевидное тело варолиева моста, ядра верхней оливы, мозжечок, латеральную петлю (включающую мелкие лемнисковые ядра) к нижним буграм четверохолмия и медиальному коленчатому телу (МКТ), слуховое сияние, первичное 41-е поле коры височных долей. Благодаря качественной специфике, внутри слуховой системы выделяют две самостоятельных подси­стемы — речевой и неречевой слух, имеющие общие подкорковые механиз­мы, но разнесенные по различным областям коры левого и правого полуша­рия. Речевой слух в свою очередь не является однородным и включает в себя слух фонематический, обеспечивающий способность различать смыслообразующие звуки данного языка и интонационный, специфичный для каждого национального языка (или местных говоров) и имеющий много общего с музыкальным слухом. Поражения кортиева органа (воспаление, травма)

Глава 12. Нейропсихология ■ 359

нарушают нормальное восприятие громкости звуков вплоть до ощущения боли, либо приводят к потере слуха в конкретном звуковысотном диапазоне. Иногда звуки вообще не воспринимаются. Для дифференциальной диагностики по­ражений кортиева органа или среднего уха (по функциям — звукопроводя­щей системы) необходимо иметь в виду, что звуковой раздражитель дости­гает рецепторного аппарата двумя путями — воздушным, через слуховой проход, и благодаря колебаниям тканей, принимающих участие в звукопроведении и вызывающих резонанс костных оболочек кортиева органа.

Слуховой нерв состоит из волокон, проводящих звуковые и вестибуляр­ные раздражения. При его заболевании появляются ощущения шороха, пис­ка, скрежета и других непредметных звуков (слуховые обманы), к которым у больного есть соответствующая критика. Одновременно они могут сопро­вождаться головокружениями. Перерезка слухового нерва приводит к глу­хоте, а частичное повреждение — к потере соответствующим ухом слуха в определенном звуковысотном диапазоне. На уровне продолговатого мозга (кохлеарных ядер) происходит первый неполный перекрест путей слуховой системы, осуществляющийся на участке между кохлеарными ядрами и верх­ними оливами. Чтобы обеспечить точную локализацию звука в пространстве, слуховая система должна быть способна различать разницу в приходе акус­тических раздражителей порядка 10-20 мкс. Нервные сигналы, покинув внут­реннее ухо, проходят очень короткое расстояние до верхних олив, где срав­нивается информация, поступающая от обоих кортиевых органов. Предполо­жительно именно верхние оливы приспособлены для выполнения функции бинауральной локализации. Эта область отвечает за безусловные рефлексы, в которых принимают участие звуковые ощущения — рефлекторные движе­ния глаз в ответ на звук и старт-рефлексы на опасный звук. Слух как тако­вой при патологии данной области не нарушается.

Мозжечок собирает проприоцептивную афферентацию, в которой слухо­вые раздражители, проходящие через продолговатый мозг, выполняют роль дополнительной информации для удержания равновесия. В нижних буграх четверохолмия происходит очередной неполный перекрест слуховых волокон, что позволяет, помимо верхних олив, этому уровню слуховой системы уча­ствовать в организации акустической «объемности», то есть оценивать уда­ленность и пространственное расположение источника звука. Нарушения бинаурального слуха — типичная патология со стороны нижних бугров чет­верохолмия. Часть волокон слухового пути, заканчивающихся в районе сильвиева водопровода, обеспечивают защитные рефлекторные реакции на слу­ховые радражители необычной силы. В разных участках МКТ представле­ны разные фрагменты акустической тон-шкалы. Нарушения работы слухо­вого анализатора при поражении МКТ недостаточно хорошо изучены. Воз­никшая локальная патология приводит к снижению способности воспринимать