Часть 3. Клиническая психология. вичным результатом локального поражения ядерной зоны кожно-кинестетического анализатора является выпадение или снижение чувствительности в соответствующих

вичным результатом локального поражения ядерной зоны кожно-кинестетического анализатора является выпадение или снижение чувствительности в соответствующих сегментах тела — анестезия (R20.0) или гипестезия (R20.1), обычно в руке, как части тела, имеющей наибольшую проекцию в задней центральной извилине. При больших участках поражения мозга мо­жет наблюдаться явление потери чувствительности на всей половине тела, при поражениях меньшего размера — лишь в ограниченных участках на проти­воположной поражению стороне (чувствительные скотомы). Вторичный результат указанной патологии связан с изменением нормальной кинестети­ческой афферентации, являющейся необходимой основой движения. Потери этой чувствительности, придающей двигательным импульсам направленность, обусловливает явление своеобразного «афферентного пареза», при котором потенциальная мышечная система остается сохранной, но возможность управ­лять движениями конечностей резко снижается, и больной оказывается не в состоянии производить тонкие произвольные действия. Двигательные импуль­сы теряют четкий «адрес» и перестают доходить до нужных мышечных групп.

Над первичной проекционной кожно-кинестетической корой надстроены вторичные отделы, к которым относятся 1-е, 2-е и 5-е поля, а также третич­ные 39-е и 40-е поля, теряющие соматотопическую организацию. При их поражении на первый план выступают нарушения комплексных форм чув­ствительности, проявляющиеся в невозможности синтеза отдельных ощуще­ний в целостные структуры. Это явление носит название тактильных агно­зий — нарушений узнавания формы объектов при относительной сохранно­сти поверхностной и глубокой чувствительности. Различают два основных вида. Тактильная предметная агнозия — при ощупывании с закрытыми глазами больные не узнают величину и форму предмета, а также затрудня­ются в оценке его функционального предназначения или не опознают пред­мет в целом. Особенно трудным является восприятие предметов с учетом трехмерной характеристики или толщины. Это явление носит название ас-тереогнозиса. Тактильная агнозия текстуры объекта — может встречаться вместе с предметной, либо как самостоятельное расстройство. Нарушается способность определять ощупыванием качество материала, из которого сде­лан предмет, и характер его поверхности. Больные затрудняются в узнава­нии букв и, особенно, цифр, рисуемых на коже (проба Ферстера) — дермолексия. Обе агнозии возникают при поражении средних и средне-верх­них отделов задней центральной извилины (зоны кожно-кинестетической проекции рук, кистей и пальцев). Есть также сведения о возможности их возникновения при поражении области надкраевой извилины.

Верхнетеменной синдром в основном выражается в соматоагнозиях. Ауто-топагнозии — расстройства узнавания частей тела и их расположения по от­ношению друг к другу. Может возникать ощущение увеличения или умень-

Глава 12. Нейропсихология ■ 365

шения части тела, удвоения конечности, отделения ее от тела. Иногда в ка­честве самостоятельной формы аутотопагнозии рассматривают пальцевую аг­нозию, связанную с ошибками опознания у себя и других II, III и IV паль­цев. Анозогнозии — неосознание или недооценка дефектов, вызванных па­тологическим процесом (например, пареза, паралича). Обычно больной пло­хо ориентируется в одной левой половине тела и игнорирует ее, что сопро­вождается поражением правой теменной области мозга. В принципе такая латеральность в локализации очага патологии способствует большей выра­женности и тактильных агнозий, и верхнетеменного синдрома в целом. Ис­ключение составляет пальцевая агнозия, входящая в синдром Герстмана, очаг поражения при которой располагается в теменно-затылочной области левого полушария.

Кроме того, дефекты вторичных кожно-кинестетических полей сказыва­ются на протекании двигательных процессов. Возникает афферентная ап-раксия — рука теряет способность адекватно приспосабливаться к характе­ру предмета и превращается в «руку-лопату».

Нейропсихологические механизмы управления поведением

Произвольность регуляции высших психических функций. Все высшие пси­хические функции произвольны по способу своего осуществления. Произволь­ность — возможность сознательного управления. Она предполагает наличие программы, выработанной самостоятельно или заданной в виде формализо­ванной инструкции, постоянный контроль за ее протеканием (куда входит контроль за последовательностью операций и контроль за результатами про­межуточных фаз) и контроль за окончательным результатом деятельности, для которого необходимо сличение реального результата с предварительно сформированным его идеальным образом. Произвольность управления пси­хическими функциями также предполагает наличие мотива, в котором мо­гут быть сформулированы предпосылки и цели психической деятельности. Таким образом, высший уровень управления психикой обусловливается дву­мя факторами — речевым регулированием и осознанностью контроля, удель­ный вес которого может быть высок при идентификации цели деятельности и конечного результата и относительно низок при отражении самого процес­са деятельности. В соответствии с концепцией Лурия о структурно-функци­ональной организации мозга, с произвольным контролем высших психичес­ких функций связан третий блок, мозговым субстратом которого является конвекситальная часть лобных долей с их моторной и премоторной зонами. Особенностью последних является большая индивидуальная изменчивость в