Часть 3. Клиническая психология. вовлечении мышц туловища и лица напоминает корчи

вовлечении мышц туловища и лица напоминает корчи. Нарушения других отделов экстрапирамидной системы изучены слабее.

Пирамидная система (кортико-спинальный путь) — начинается от круп­ных пирамидных клеток Беца, находящихся в основном в 5-м слое моторной коры 4-го поля передней центральной извилины. Это первичное поле, раз­личные участки которого связаны с иннервацией соответствующих групп мышц. Проекция его кинетической регуляции примерно аналогична тополо­гии 3-го первичного поля кинестетического анализатора. Кроме того, мотор­ные клетки Беца обнаруживаются в 6-м и в 8-м полях прецентральной зоны коры и даже в некоторых постцентральных отделах, что расширяет тради­ционные представления о корковом начале пирамидного пути. Помимо обыч­ных (стимулирующих), в пирамидной системе обнаружены и корковые зоны, раздражение которых приводит к прекращению уже начавшихся движений. Пирамидная система участвует в организации преимущественно точных, дис­кретных, дозированных, пространственно-ориентированных движений, в по­давлении мышечного тонуса и полностью подчинена произвольному контро­лю. Раздражение моторных зон вызывает комплексные движения контралатеральных рук и ног, а при усилении раздражения — и ипсилатеральные конечности. Раздражение нижних отделов прецентральной области вблизи височной доли вызывает, как правило, двухсторонние движения в виде чмо­кания, жевания или глотания. При перерезке волокон пирамидной системы исчезает точность и координированность моторики, в движения начинают вовлекаться большие группы мышц, их исполнение становится «детским». Выпадение функций пирамидного пути проявляется в невозможности про­извольных движений. Наибольшую, роль в их реализации играют дистальные отделы конечностей, особенно верхних, где индивидуализация движе­ний наиболее значительна. Независимо от того, на каком уровне поврежда­ется связь между передней центральной извилиной и «обслуживаемой» мыш­цей, последняя перестает сокращаться и наступает ее паралич на стороне тела, противоположной очагу поражения. Однако характер паралича оказывает­ся различным в зависимости от локализации повреждения. Повышение мы­шечного тонуса — первый основной признак центрального паралича, по­лучившего название спастического. Периферические поражения вызывают вялый атонический паралич.

Апраксин и их классификация. Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые связа­ны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот вид патологии получил название апраксий. Апраксин (R48.2) — на­рушение произвольных целенаправленных действий, не связанное с эле­ментарными двигательными расстройствами, грубыми нарушениями мы­шечного тонуса и тремора. Естественно, что возможно и сочетание этих видов

Глава 12. Нейропсихология ■ 371

патологии. На поверхности коры больших полушарий мозга человека мож­но выделить две зоны, при поражении которых либо из-за нарушений за­мысла, либо из-за потери способности «приводить предметы в нужные про­странственные соотношения или приводить в соответствующие пространствен­ные отношения свои руки или другие части тела» (Сепп) страдают целена­правленные движения, абстрагированные от функции отдельных мышечных групп. Это зона премоторных отделов лобных долей и зона 40-го поля те­менных долей с прилегающими к ней отделами. До настоящего времени нет общепризнанной классификации апраксий. Исторически более ранней и по­лучившей широкую известность является классификация апраксий, предло­женная в начале века Липманном, выделившим 3 формы.

Кинетическая — возникает при поражении премоторных отделов коры. Нарушается выполнение простых действий, в том числе жестов, больные не могут самостоятельно есть, одеваться и т. п. Общая схема действий сохране­на, но символические акты («помахать рукой на прощанье», «погрозить пальцем») не могут быть исполнены. Движения становятся неловкими, не­четкими, создается впечатления, что они теряют свою цель (но координация мышц-антагонистов не нарушена). Есть предположение, что эта форма ап­раксий является симптомом слабовыраженного поражения пирамидного пути. Это нельзя считать вполне верным, поскольку в последнем случае наиболее заметными становятся мышечная слабость и уменьшение объема движений, что в данном симптомокомплексе отсутствует.

Идеомоторная — двухстороннее поражение нижней части левой темен­ной доли (надкраевой извилины), что и приводит к двухсторонним симпто­мам. Если дефект правосторонний, то страдает выполнение действий левы­ми конечностями. Нарушается выполнение действий по команде (по заданию больной не может сжать кулак, зажечь спичку), но спонтанно они осуще­ствляются правильно. Особенно затруднены действия без объекта (не может показать, как пилят дрова, размешивают сахар). В отличие от кинетической апраксий, символические действия выполняются легко. В качестве спе­циализированных форм идеомоторной апраксий выступают: оральная (свя­занная с заданиями посвистеть, почмокать), апраксия туловища (больной не может правильно расположить тело в пространстве для ходьбы и сиденья), апраксия одевания, возникающая при поражении теменной доли справа.

Идеаторная (апраксия замысла) — всегда двухсторонняя по проявле­ниям и возникает при поражении нижне-теменных долей левого полушария (угловой, надкраевой извилин), по другим данным — лобно-теменных до­лей или вообще при диффузных поражениях мозга. Встречается в изолиро­ванном виде довольно редко и заключается в том, что больной способен вы­полнить каждый отдельный фрагмент сложного двигательного акта, но ста­новится беспомощным, когда их необходимо связать в единое целое. Начав

372 ■ Часть 3. Клиническая психология

движение, он часто переключается на другое, ненужное движение, отвлека­ется. При идеомоторной апраксии больной не знает, как осуществить дей­ствие, а при идеаторной — в какой последовательности. В качестве самосто­ятельного и часто встречающегося вида рассматривается конструктивная ап­раксия. Она возникает при поражении теменных долей (угловой извилины) и левого и правого полушарий. Больные не способны изобразить или срисо­вать даже простые геометрические фигуры — искажаются контуры, не дори­совываются детали (например, звезда может изображаться в виде деформи­рованного треугольника), не складываются фигуры из палочек (спичек) или кубиков. Особые трудности возникают у больного при манипулировании с трехмерными предметами и изображениями, а также при попытках копиро­вания незнакомых «неоречевленных» фигур. Иногда конструктивную апраксию, связанную с левосторонним очагом поражения, рассматривают под уг­лом зрения гностических нарушений пространственных отношений. При пра-вополушарных поражениях симптоматика имеет свою специфику, в тяжелых случаях сводящуюся к полному «игнорированию» левого пространства — ча­сти рисуемых образов или складываемых конструкций.

На отличной теоретической основе, используя синдромный анализ, Лурия предложил иную классификацию апраксии и выделил 4 формы, разработан­ные в основном по материалам поражений левого полушария. Кинестети­ческая — возникает при поражении нижних отделов постцентральной обла­сти — движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми (наблюдается симптом «рука-лопата»), больные не могут правильно воспро­извести позу рук, не могут без предмета показать, как совершается действие — нарушается проприоцептивная кинестетическая афферентация двигатель­ного акта. При усилении зрительного контроля движения корректируются. По своим клиническим проявлениям эта форма апраксии является производ­ным аналогом вышерассмотренных идеаторной и идеомоторной, которые ча­сто сочетаются при диффузных поражениях теменной доли. Пространствен­ная — возникает при поражении теменно-затылочных отделов, особенно при поражении левого полушария. В ее основе лежат расстройства зрительно-пространственных синтезов, нарушения представлений «верх-низ» и «право-лево» при сохранности зрительных функций, но на фоне оптико-простран­ственной агнозии. Наблюдается апраксия позы, ухудшается выполнение слож­ных действий (больные не могут одеться, застелить постель). При левосто­ронних поражениях возникают трудности правильного написания букв, раз­лично ориентированных в пространстве. Усиление зрительного контроля не помогает. Производной формой от этих специфических предпосылок стано­вится вышеупоминавшаяся конструктивная апраксия (хорошо идентифи­цируемая при манипуляциях с кубиками Коса, кубом Л инка, доской Сеге-на). Кинетическая (эфферентная) — поражаются нижние отделы премо-

Глава 12. Нейропсихология ■ 373

торной области — 6-е и 8-е поля. Связана с временной организацией про­граммы двигательных актов и различных психических функций. Проявля­ется в виде нарушения последовательности выполнения элементов движений — персевераций. Регуляторная — возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов. Протекает на фоне сохранного мышечного тонуса и мышечной силы, но с отключением созна­тельного контроля за выполнением действий, в результате чего нужные дви­жения заменяются на шаблонные. При грубых формах у больных наблюда­ются подражательные повторения движений экспериментатора. Наибольшие трудности вызывает смена программ движений (после письма больной ри­сует треугольник, обводя его стороны как при письме).

Проблема речи в нейропсихологии

Речь и ее нарушения, афазии. Речь — высшая форма передачи информа­ции с помощью акустических сигналов, письменных или пантомимических знаков. Ее социальная функция — обеспечение общения. В интеллектуаль­ном аспекте — это механизм абстрагирования и обобщения, создающий ос­нову категорий мышления. Существуют два относительно самостоятельных вида речи. Экспрессивная (громкая, выразительная, рождаемая) речь — начинается с мотива и замысла (программы высказывания), проходит ста­дию внутренней речи, обладающую свернутым характером, и переходит в стадию высказывания; ее разновидность —^! речь письменная, которая по осуществлению, в свою очередь, может быть самостоятельной или под дик­товку. Импрессивная (понимающая) речь — начинается с восприятия рече­вого высказывания через слух или зрение (через чтение), проходит стадию декодирования (выделения информативных компонентов) и завершается фор­мированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соот­несением с семантическими (смысловыми) структурами и включением в оп­ределенный смысловой контекст (собственно понимание), без которого даже грамматически правильные предложения могут оставаться непонятными.

Устная речь и устное речевое высказывание формируется до 2-3 лет, в то время как письмо и чтение, связанные с овладением грамотой — суще­ственно позднее. В возрасте 4-5 мес возникает «лепетная речь», к 6 мес в речи ребенка начинают встречаться фрагменты, благодаря ударению и ме­лодике напоминающие слово. Этапами формирования речевой коммуника­ции ребенка являются овладение произвольной слухоречевой памятью и вос­приятием, использование в целях коммуникации интонационных средств речи, а также формирование фонематического слуха. Заменяя более ранний сенсорный и моторный опыт, знания об окружающем мире, благодаря речи, начинают базироваться на операциях с символами. В возрасте 5-7 лет на-