Часть 3. Клиническая психология. кими взглядами и клиническим опытом их авторов

кими взглядами и клиническим опытом их авторов. В соответствии с 10-й Меж­дународной классификацией болезней принято вьщелять две основных формы афазий — рецептивную и экспрессивную (возможен смешанный тип). Дей­ствительно, к этим двум смысловым акцентам в формализации речевых на­рушений тяготеет большинство регистрируемой симптоматики, но не исчер­пывается ими. Ниже представлен вариант классификации афазий, основан­ный на системном подходе к высшим психическим функциям, разработан­ный в отечественной нейропсихологии Лурия.

1. Сенсорная афазия (нарушение рецептивной речи) — связана с пора­жением задней трети верхней височной извилины левого полушария у прав­
шей {зона Вернике). В ее основе лежит снижение фонематического слуха,
то есть способности различать звуковой состав речи, что проявляется в нару­шении понимания устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на
речь в тяжелых случаях. Активная речь превращается в «словесную окрош­ку». Одни звуки или слова заменяются другими, сходными по звучанию,
но далекими по смыслу («голос-колос»), правильно произносятся только
привычные слова. Это явление носит название парафазии. В половине слу­чаев наблюдается речевое недержание — логорея. Речь становится бедной на
существительные, но богатой на глаголы и вводные слова. Нарушается письмо
под диктовку, однако понимание читаемого лучше, чем услышанного. В
клинике встречаются стертые формы, связанные с ослаблением способности
понимать быструю или зашумленную речь и требующие для диагностики при­менения специальных проб. Принципиальные основы интеллектуальной де­ятельности больного остаются сохранными.

2. Эфферентная моторная афазия (нарушения экспрессивной речи) —
возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (44-е
и частично 45-е поля — зона Брока). При полном разрушении зоны боль­ные произносят только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные
способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в устной
речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной
интонацией, что является попыткой выразить свою мысль. При менее гру­бых поражениях страдает общая организация речевого акта — не обеспечи­вается его плавность и четкая временная последовательность («кинетическая
мелодия»). Этот симптом входит в более общий синдром премоторных на­рушений движений — кинетической апраксии. В подобных случаях основ­ная симптоматика сводится к нарушениям речевой моторики, характеризу­ющимся наличием двигательных персевераций — больные не могут переклю­читься от одного слова к другому (приступить к слову) и в речи, и на пись­ме. Паузы заполняются вводными, стереотипными словами и междометия­
ми. Возникают парафазии. Другим содержательным фактором эфферентной
моторной афазии являются трудности в использовании речевого кода, при-

Глава 12. Нейропсихология ■ 377

водящие к внешне наблюдаемым дефектам амнестического типа. На всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма забываются законы языка, в том числе и орфографии. Стиль речи становится телеграфным — используются преимущественно существительные в именительном падеже, исчезают предлоги, связки, наречия и прилагательные. Зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга и функциони­рует с ними как единое целое, поэтому при эфферентной афазии встречают­ся и вторичные трудности в восприятии устной речи.

3. Амнестическая афазия — неоднородна, многофакторна и, в зависи­мости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента, может встречаться в трех основных формах: акустико-мнестическая, собственно амнестическая и оптико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слу-хоречевой памяти — сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7±2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Больной не может воспроизвести длинное или сложное по построению предложение, во время поиска нужного слова возникают паузы, заполняемые вводными сло­вами, ненужными подробностями и персеверациями. Производно грубо на­рушается повествовательная речь, пересказ перестает быть адекватным образ­цу. Лучшая передача смысла в таких случаях обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляцией, а иногда речевой гиперактивностью.

В эксперименте лучше запоминаются элементы, находящиеся в начале и в конце стимульного материала, начинает страдать номинативная функция речи, улучшающаяся при подсказке первых букв. Интервал предъявления слов в разговоре с таким больным должен быть оптимальным, исходя из условия «пока не забыли». В противном случае страдает и понимание сложных логи­ко-грамматических конструкций, предъявляемых в речевой форме. Для лиц с акустико-мнестическими дефектами характерно явление словесной реминис­ценции — лучшего воспроизведения материала через несколько часов после его предъявления. Существенную роль в структуре причинности этой афазии играют нарушенное слуховое внимание и сужение восприятия. В номинатив­ной функции речи на уровне образа этот дефект проявляется в нарушении актуализации существенных признаков предмета: больным воспроизводятся обобщенные признаки класса предметов (объектов) и вследствие неразличения сигнальных признаков отдельных предметов они уравниваются внутри данного класса. Это приводит к равновероятности выбора нужного слова внутри семантического поля (Цветкова). Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средне-задних отделов левой височной доли (21-е и 37-е поля).

Собственно амнестическая (номинативная) афазия проявляется в труд­ностях называния редко употребляемых в речи предметов при сохранности объема удерживаемого речевого ряда на слух. По услышанному слову боль-