Часть 3. Клиническая психология. мантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счетных опе­раций — акалькулией (R48.8)

мантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счетных опе­раций — акалькулией (R48.8). Они непосредственно связаны анализом пространственных и квазипространственных отношений, реализуемых тре­тичными зонами коры, сопряженными с ядерной частью зрительного ана­лизатора.

6. Динамическая афазия — поражаются области, кпереди и сверху при­легающие к зоне Брока. В основе динамической афазии лежит нарушение
внутренней программы высказывания и реализации ее во внешней речи.
Исходно страдает замысел или мотив, направляющий развертывание мысли
в поле будущего действия, где «представлены» образ ситуации, образ дей­ствия и образ результата действия. В итоге возникает речевая адинамия или
дефект речевой инициативы. Понимание готовых сложных грамматических
конструкций нарушается незначительно или вообще не нарушается. В тяже­лых случаях самостоятельные высказывания у больных отсутствуют, при
ответе на вопрос они отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова воп­роса (эхолалия), но без произносительных затруднений. Совершенно невоз­можно написание сочинения на заданную тему из-за того, что «мыслей нет».
Выражена тенденция к использованию речевых штампов. В легких случаях
динамическая афазия экспериментально выявляется при просьбе назвать не­
сколько предметов, относящихся к одному и тому же классу (например,
красные). Особенно плохо актуализируются слова, обозначающие действия —
не могут перечислить глаголы или эффективно использовать их в речи (на­рушается предикативность). Критика к своему состоянию снижена, а стрем­ление таких больных к общению ограничено.

7. Проводниковая афазия — возникает при крупных очагах пораже­ния в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли.
Иногда она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя
центрами — Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнете­менных отделов. Основной дефект характеризуется выраженными расстрой­ствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Вос­произведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов в ос­новном возможно. Грубые литеральные (буквенные) парафазии и допол­нения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многослож­ных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые
слоги в словах. Ошибки осознаются и делаются попытки их преодолеть с
продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения со­
хранено, причем, находясь среди знакомых, больные говорят лучше. Посколь­ку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с
нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центра­
ми речи, иногда этот вариант речевой патологии рассматривается либо как
разновидность слабовыраженной сенсорной, либо афферентной моторной

Глава 12. Нейропсихология ■ 381

афазии. Последняя разновидность наблюдается лишь у левшей при пора­жении коры, а также ближайшей подкорки задних отделов левой темен­ной доли, либо в зоне ее стыка с задневисочными отделами (40-е, 39-е поля).

Помимо указанных, в современной литературе можно встретить устарев­шее понятие «транскортикальной» афазии, позаимствованное из классифи­кации Вернике —Лихтгейма. Она характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении (по этому признаку она мо­жет быть противопоставлена проводниковой афазии), то есть описывает те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова. По-ви­димому, «транскортикальная» афазия также обусловливается парциальным (частичным) левшеством. Разнообразие и равноценность речевой симптома­тики свидетельствует о смешанной афазии. Тотальная афазия характери­зуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смыс­ла слов и возникает при очень больших очагах, либо в острой стадии забо­левания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С умень­шением последних выявляется и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий. Поэтому нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне острого периода заболевания. Анализ степени и темпа восстановления речи свидетельствует о том, что в большин­стве случаев они зависят от размеров и локализации очага поражения. Гру­бый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюда­ется при патологии, распространяющейся на корково-подкорковые образо­вания двух-трех долей доминантного полушария. При поверхностно распо­ложенном очаге таких же размеров, но без распространения на глубокие образования, речь восстанавливается быстро. При небольших поверхностных очагах, расположенных даже в речевых зонах Брока и Вернике, происхо­дит, как правило, значительное восстановление речи. Вопрос о том, могут ли глубокие структуры мозга играть самостоятельную роль в развитии рече­вых расстройств, остается открытым.

В связи с исследованиями глубоких структур мозга, имеющих непосред­ственное отношение к речевым процессам, возникла проблема дифференци­рования афазий от категориально иных нарушений речи, получивших на­звание псевдоафазий. Их появление связано со следующими обстоятельствами. Во-первых, при операциях на таламусе и базальных ядрах с целью умень­шения моторных дефектов — гиперкинезов (F98.4), паркинсонизма (G20) — сразу после вмешательства у таких больных появляются симптомы речевой адинамии в активной речи и в способности повторять слова, а также возни­кают затруднения в понимании речи с увеличенным объемом речевого мате­риала. Но эти симптомы неустойчивы и вскоре подвергаются обратному раз­витию. При повреждениях полосатого тела помимо собственно двигательных нарушений возможны ухудшения координации двигательного акта как мотор-