Часть 3. Клиническая психология. 125), гипертоническую болезнь (ПО), бронхиальную астму (F54) и язвен­ную болезнь желудка (К25)

125), гипертоническую болезнь (ПО), бронхиальную астму (F54) и язвен­ную болезнь желудка (К25). Эти данные ставят вопрос о необходимости чет­кого разграничения понятий функционального непсихогенного и функциональ­ного психогенного (невротического). Более того, наличие невротических со­матических расстройств может рассматриваться как прогностически благопри­ятный признак по отношению к «большим» психосоматическим болезням. В настоящее время нет убедительного ответа на вопрос, почему это происходит. Выступает ли невроз (F40-F48) как «страхование жизни» вследствие частых обращений пациентов с невротическими расстройствами к врачу уже на ран­ней стадии болезни и проведения своевременного (в какой-то мере и профи­лактического) лечения, или предупреждающее значение приобретают при не­врозах специфические психологические компенсаторные механизмы, приво­дящие к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.

Пониманию этих фактов могут способствовать исследования Соложенкина, направленные на выявление типологии механизмов психологической защи­ты у больных с начальными формами гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и неврозами при многостороннем (соматическом, биохи­мическом, психофизиологическом и психологическом) изучении.

Мы указали лишь некоторые из направлений в области психосоматичес­ких соотношений, реализующихся в исследованиях последнего периода. Можно с уверенностью констатировать перспективность психосоматического подхода для лучшего понимания этиологии, патогенеза, клиники и разра­ботки наиболее адекватных лечебно-восстановительных программ при забо­леваниях, в механизмах развития которых существенную роль играет пси­хический фактор. Реализация этих программ в настоящее время невозмож­на без рассмотрения психологических звеньев изучаемой патологии.

Очевидно, что одной из причин возникновения различных соматических заболеваний могут быть психические факторы. Важной группой таких фак­торов являются негативные эмоции. При некоторых заболеваниях они игра­ют основную роль. Известно, какие механизмы ответственны за то, что эмо­ции вызывают соматические расстройства. Эмоции оказывают влияние на: 1) иммунную систему; 2) гормональное состояние; 3) периферическую фи­зиологическую активацию (например, частоту сердцебиений и артериальное давление). Большую роль играют, прежде всего, следующие эмоции.

А. Важными для возникновения язвы желудка (К25) или двенадцати­перстной кишки (К26) помимо инфекций, очевидно, являются эмоции, воз­никающие в недостаточно контролируемых ситуациях: тревога и чувство беспомощности и перегрузки.

Б. Гнев, ориентированный на преодоление возникшей проблемы, напро­тив, кажется основной причиной возникновения эссенциальной гипертонии (ПО) (повышенного кровяного давления) и в связи с этим стенокардии (120)

Глава 14. Основы психосоматики ■ 499

и инфаркта миокарда (121). Гнев и враждебность относятся к тем компонентам личности «типа А», в которых заключено различие между лицами, имею­щими и не имеющими сердечно-сосудистые заболевания.

В. Для других расстройств (таких, как астма (F54), кожные заболева­ния и т.п.), напротив, менее ясно, какие эмоции являются причинами их возникновения (Перре, Бауманн).

С позиций психологии отношений переживание является следствием на­рушения отношений человека; болезненный же патогенный характер оно при­обретает при расстройствах отношений личности, занимающих центральное место в общей системе отношений человека к действительности. Их значи­мость — основное условие эмоционально-аффективного напряжения, нейро-вегетативно-эндокринный коррелят которого является центральным звеном в механизмах развития психосоматических расстройств.

Перспективной остается гипотеза о поисковой активности, представлен­ная в исследованиях Ротенберга и Аршавского, показавших, что не сам по себе характер эмоций, а степень выраженности поисковой активности (в от­личие от пассивно-оборонительного поведения) определяет реакцию на стресс и степень устойчивости организма к болезнетворным воздействиям.

Представляет интерес исследование мужчин с высоким риском сердечных заболеваний. Большинство мужчин с поведением «типа А», то есть те, кто при нехватке времени хватается сразу за несколько дел, испытывают груз конкуренции, действуют быстро, ведут себя чаще агрессивно по отношению к окружающим, то есть сильные, экспрессивные, харизматические лица, не заболели сердечными заболеваниями. Заболели же лица тоже с «типом А», но другие — заторможенные, медлительные, напряженные.

Изменения психической деятельности при хронических соматических заболеваниях. Современные представления о сущности концепции болезни предполагают учет всей совокупности изменений, затрагивающих как био­логический уровень нарушений (соматические симптомы и синдромы), так. и социальный уровень функционирования пациента со сменой ролевых по­зиций, ценностей, интересов, круга общения, с переходом в принципиально новую социальную ситуацию со своими специфическими запретами, пред­писаниями и ограничениями.

Влияние соматического состояния на психику может быть как саногенным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения пси­хической деятельности в условиях соматической болезни.

Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на пси­хику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные послед­ствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии

500 ■ Часть 3. Клиническая психология

на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозоло­гии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врож­денных пороках сердца.

У больных с хронической почечной недостаточностью (N18) отмечают яв­ления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание — предпосылок интел­лекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллек­туальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретно­сти и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточ­ность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связа­ны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раз­дражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Депрессия является психологической реакцией на осознавание и пережива­ние больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в осо­бенности на поздних этапах заболевания). Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.

Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, не­обходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалид­ность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного соци­ального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) — все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появля­ются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.

Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ог­раничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправлен­ной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.

Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между пси­хическим и соматическим уровнями функционирования человека — механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее пер­воначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции,

Глава 14. Основы психосоматики ■ 501

дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной даль­нейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертыва­ется целостная картина заболевания.

Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является ре­акция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней. Под воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоци­ональные нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры физиологических процессов, переводя организм в иной режим функциони­рования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напря­жение адаптивных и компенсаторных механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических нарушений.

Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда перио­дическая актуализация психологических проблем и связанных с ними дли­тельных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к сомати­ческой декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических симптомов.

В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими пато­логическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, то есть хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего само­чувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фак­том, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хро­ническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональ­ных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активнос­ти, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного» человека, в инвалида.

В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения — пассивная и активная. Больной должен осознать общее изме­нение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требо­вание «жить вместе с болезнью» легче декларировать, чем выполнять, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функци­онирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстрой­ствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению отно­сятся защитные механизмы: реакции преуменьшения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако