Часть 3. Клиническая психология. тическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и мед­ленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных

тическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и мед­ленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает свя­занных с ней выгод; психосоматику не удается завоевать авторитет и потому, что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен.

Проблема психосоматических соотношений в отечественной медицине. Хотя тезис «лечить не болезнь, а больного», идеи целостного подхода к боль­ному человеку определяли практику выдающихся русских врачей уже в прошлом столетии, а учение о нервизме, разработанное Сеченовым и Павло­вым, явилось его теоретическим фундаментом, медико-психологические ис­следования психосоматических соотношений на протяжении длительного периода, к сожалению, не занимали соответствующего их значению места в нашей медицине. Существенную роль сыграли отрицавшиеся по идеологи­ческим соображениям теоретические основы психосоматической медицины, становление которой и развитие осуществлялись на базе психоанализа и ге­нетически связанных с ним концепций. Пестрое сочетание различных взгля­дов в психосоматической литературе требует осторожности при оценке накоп­ленного ее представителями материала, тщательного отбора данных, могущих представить интерес при исследованиях психологических аспектов пробле­мы психосоматических зависимостей.

«Психосоматической медицине» в отечественной науке была противопос­тавлена кортико-висцеральная теория патогенеза болезней внутренних орга­нов, явившаяся конкретным приложением учения Павлова о высшей нервной деятельности к клинике внутренних болезней. Создатели ее Быков и Курцин к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних органов, возникающие при «наличии невротического состояния коры голов­ного мозга, со всеми характерными для него чертами и особенностями». В этом, писали они, и состоит разграничительная линия между заболевани­ями, относящимися к кортико-висцеральной патологии, и болезнями другой этиологии (инфекция, травма и пр.), которые также могут сопровождаться нарушениями функций коры головного мозга.

По мнению Захаржевского, подобное абсолютизирование кортикального контроля висцеральных функций закономерно отразилось на отношении ав­торов кортико-висцеральной концепции к проблеме психосоматических со­отношений. Генез самых разнообразных заболеваний внутренних органов и систем стал напрямую увязываться с первичным нарушением деятельности коры больших полушарий. Подобная трактовка природы психосоматических соотношений не могла не привести к мысли о фактической беззащитности висцеральных систем от психогенных воздействий. В то же время во многих работах было показано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус

Глава 14. Основы психосоматики ■ 495

сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, регуляция насосной функции сердца контролируются отнюдь не нервными механизмами (Уголев, Конра-ди и др.). Высокая степень саморегуляции их обеспечивается интраорганными нервными структурами (метасимпатической нервной системой).

Не получил подтверждение тезис кортико-висцеральной патологии о не­врозе как основной и наиболее распространенной форме возникновения пси­хосоматических заболеваний ни на экспериментальном материале (Захаржевский и др.), ни на клиническом (Карвасарский, Абабков). Клинические формы неврозов сохраняют свою нозологическую самостоятельность на про­тяжении десятилетий.

Основатели кортико-висцеральной теории стремились рассмотреть также вопрос о специфичности заболеваний внутренних органов, полагая, что глав­ным здесь является условная интероцептивная связь, образованная с внут­ренним органом в результате неоднократной его «травматизации». Ставшая важным этапом формирования физиологических основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена недостатков. В ней не в полной мере учитывалось, что между корой голов­ного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд проме­жуточных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без уче­та которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Она исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей фор­мы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии, любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их этиологической роли при психосоматических расстройствах. Требования же распространить понятия высшей нервной деятельности на личностное функ­ционирование, систему значимых отношений личности и их нарушения, ес­тественно, не могли быть реализованы ни теоретически, ни методически.

Кортико-висцеральная теория в работах ряда ее продолжателей обогаща­лась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной фор­мации как морфологическом субстрате мощных влияний на кору головного мозга со стороны подкорково-стволовых его отделов, данными современной нейрохимии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механиз­мы взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и вегетативно-эндокринно-обменных нарушений и др. По существу, в этих исследованиях отразилось более широкое понимание кортико-висцеральной патологии со стремлением учитывать в генезе весь комплекс биологических, психологичес­ких и социальных факторов.

Медико-психологические аспекты психосоматических соотношений в исследованиях отечественных авторов последнего периода. Клинико-психологические характеристики соматических расстройств при неврозах (F40-

496 ■ Часть 3. Клиническая психология

F48) в рамках более широкого клинико-функционального изучения подробно освещены в исследованиях, выполненных Карвасарским, Губачевым и Стаб-ровским. В этих исследованиях было показано, что соматические нарушения при неврозах имеют различное происхождение. Часто (особенно в кардиоваскулярных реакциях) они представляют собой психофизиологическое со­провождение имеющихся у больных эмоциональных нарушений с обнару­жением содержательной связи расстройств функции той или иной соматичес­кой системы с психогенией. У других больных — это пароксизмальные на­рушения деятельности висцеральных систем, являющиеся выражением дезин­теграции вегетативной регуляции, характерной для невроза (Вейн, Родштат). Доминирующие в клинической картине невроза нарушения деятельности от­дельных анатомо-физиологических систем могут быть проявлением до того латентно протекающих соматических заболеваний или выражением деком­пенсации той или иной функции. Развитие подобной декомпенсации проис­ходит либо в условиях избыточного функционирования системы, либо в связи с нарушением ритма адаптивных процессов в условиях психогенной (невро­тической) дезинтеграции. Наконец, отдельно могут рассматриваться случаи невротической переработки явных соматических расстройств.

Медико-психологические исследования психосоматических соотношений при «больших» психосоматических заболеваниях представлены во многих ра­ботах. В значительной части из них идет продолжение поиска (хотя и на но­вом клиническом и психолого-методическом уровне) личностных профилей, характерных для отдельных заболеваний. Ценность этих работ различна. Личностный профиль устанавливается либо клинико-анамнестическим мето­дом — ретроспективно, либо с помощью различных психологических мето­дик, например, личностных тестов. Что касается первого пути, то позволим себе сослаться на Александера: «Клиника способна обеспечить удачные от­правные точки, которые, однако, должны проверяться другими методами. Нетрудно отобрать из обилия психологических событий определенные кон­фигурации и обнаружить у каждого больного именно ту картину, которую хочется у него увидеть». При исследовании же больных с помощью личнос­тных тестов возникает вопрос, определяются ли особенности преморбидной личности, система ее отношений, установки влиянием самого заболевания.

Эти сдвиги, обусловленные «внутренней картиной болезни», в яркой форме выявились в результатах наших (Б. Д. Карвасарский) исследований, выпол­ненных еще в середине 60-х годов. Тогда была изучена большая группа боль­ных, страдавших злокачественными опухолями, причем пациенты знали свой диагноз либо догадывались о нем. Оказалось, что по ряду тестовых исследо­ваний, основанных на самооценке, больные в преморбиде (в ответах на воп­росы больной характеризовал себя до начала заболевания) отличались высо­кими показателями эмоциональной стабильности, фрустрационной толерант-

Глава 14. Основы психосоматики ■ 497

ности, были лишены невротических черт и проявлений. Этот профиль лич­ности исследованных больных мог быть правильно понят лишь при допол­нительном их изучении. Выяснилось, что осознание себя больным, обречен­ным на медленное умирание (а именно так до сих пор считают большинство больных раком), приводило к выраженной коррекции масштаба пережива­ний событий и своего поведения в прошлом. Период «до опухоли», с точки зрения «неизлечимого» больного, был лишен каких бы то ни было жизнен­ных проблем и заслуживающих внимания трудностей, тем более таких, ко­торые не могли бы быть разрешены в объективном или субъективном пла­нах. Это и определило результаты исследований данной группы больных с помощью личностных опросников.

Вопрос усложняется потому, что каждый ученый занимается изучением только одной группы заболеваний. Нередко при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности и конфликтных ситуаций оказывается, что они во многом сходны с показателями, полученными при других заболеваниях.

Учитывая возможность искажения профиля личности, определяемого рет­роспективно, уже в процессе болезни, следует, вместе с тем, позитивно оце­нивать эти данные для лучшего понимания клинических проявлений болез­ни, особенностей ее течения, характера нервно-психических расстройств, со­путствующих соматическому страданию, установления прогноза, построения лечебно-реабилитационных программ.

Нельзя считать безупречными и данные, получаемые в проспективных ис­следованиях. Помимо трудностей выполнения исследований чисто техничес­кого порядка, в течение многих лет наблюдения личность испытуемого не ос­тается неизменной — меняются система ее отношений, установки, потребно­сти, мотивы, что следует иметь в виду при анализе результатов наблюдения.

Кроме того, при проспективном исследовании, например, роли такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как поведенчес­кий «тип А», нельзя исключить, что за годы исследования появились дру­гие факторы риска — курение, увеличение массы тела и т. д.

Среди многочисленных исследований психосоматических соотношений сле­дует выделить некоторые из них.

Так, для понимания механизмов перерастания функциональных рас­стройств в органические изменения со стороны внутренних органов имеют значение работы Губачева, Карвасарского, Абабкова и др. Многолетний катамнез (до 25 лет) больных с системными неврозами (F45.3) — сердечно­сосудистым, дыхательным и желудочно-кишечным, которые находились на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева, показал, что, как правило, не наблюдается трансформа­ции невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «боль­шие» психосоматические заболевания — ишемическую болезнь сердца (120-