Часть 3. Клиническая психология. Это случаи, когда врач сталкивается с симуляцией

Это случаи, когда врач сталкивается с симуляцией. Если пациент по ка­ким-то корыстным соображениям симулирует психическое заболевание, ими­тируя, например, симптомы шизофрении (F20-F29), и при этом в свободной непринужденной позе, в кресле или на стуле, сопровождает хорошо модули­рованную, с широким диапазоном интонации речь, плавную и естественную, множеством экспрессивных жестов, демонстрирует разнообразные мимичес­кие комплексы, ярко отражающие страх, гнев, печаль, другие эмоции, то врач с сомнением отнесется к тому, что будет говорить его собеседник. Постоянно наблюдая в психиатрической клинике поведение больных шизофренией, врач-психиатр имеет определенное представление, иногда не вполне осознаваемое, о том, как оно выглядит; он ожидает увидеть скованные, симметричные, на­пряженные позы, с «деревянными» выгнутыми спинами, с почти полным от­сутствием жестов, бледное маскообразное, амимичное лицо, либо, напротив, мно­жество нелепых, странных, неестественных жестов, вычурность и необычность позы, плохо скоординированные мимические реакции, когда все поведение в целом производит впечатление дисгармоничности и рассогласованности. Срав­нивая сложившийся за время профессиональной деятельности образ больно­го шизофренией с симулятивным поведением, врач отмечает явное несоответ­ствие.

Так же, хотя и менее ярко, обстоит дело в клинике внутренних болезней. Для пациентов различной нозологической принадлежности характерны так называемые «вынужденные позы», например, «поза астматика», когда боль­ной садится, ухватившись руками за подлокотники кресла или за краешек стула, слегка подавшись всем телом вперед и опустив голову — поза, в кото­рой ему легче дышать. Имея дело со «своими» пациентами, врач видит, что вербальное сообщение (жалобы больных, предъявляемые ими симптомы) со­ответствует невербальному поведению (тому, как они стоят, сидят, дышат). Если такого соответствия нет, речь может идти о симуляции.

Ситуация, когда умение «читать» невербальное сообщение собеседника может рассматриваться как профессионально значимое качество врача и по­зволяет осуществлять более точную диагностику — поведение диссимуляции, при котором пациент сознательно скрывает симптомы своего заболевания. Анализ невербального поведения позволяет выделить характерные мимичес­кие реакции на боль, сдержанные жесты, статичные позы — признаки, сви­детельствующие о наличии «охранительного» стиля поведения: минималь­ное количество движений позволяет ограничивать воздействие болевых раз­дражителей.

Умение ориентироваться в невербальных реакциях партнера по общению может быть важным, когда пациентом является больной с мутизмом (отсут­ствием речи). Мутизм встречается при различных заболеваниях, например, при истерии (F44), при шизофрении. Врач общей практики сталкивается с

Глава 18. Психологическое сопровождение ■ 707

этим симптомом чаще всего при стихийных бедствиях — землетрясении, на­воднении, пожаре, у пациентов в состоянии шока, у лиц в ситуации угрозы для жизни, ставших свидетелями гибели родных и близких. Вступая в кон­такт с такими пациентами, врач оценивает тяжесть поражений, степень сроч­ности оказания медицинской помощи, ориентируясь лишь на видимые при­знаки повреждений, а также на невербальные характеристики поведения больных.

Наличие невербальных коммуникативных навыков врачу необходимо при «языковом барьере», когда врач и пациент, говоря на разных языках, не понимают друг друга. В этой ситуации они дополняют вербальную комму­никацию невербальной с помощью жестов, мимических реакций, интонаций голоса.

Развитие коммуникативных навыков требует и ситуация экспресс-диагностики, когда за небольшой промежуток времени врач должен обследовать большое количество пациентов. Подобная ситуация складывается во время стихийных бедствий и социальных катаклизмов (война, революция, массо­вая миграция беженцев). Врач должен быстро оценить наличие и тяжесть по­ражений, очередность оказания медицинской помощи, и с этой целью исполь­зует не только вербальную коммуникацию (расспрос больного), но и невер­бальную, обращая внимание на мимические реакции, жесты, позы, возмож­ные ограничения в движениях, связанные с травмой или с поражением внут­ренних органов.

Навыки невербального взаимодействия могут быть полезны и при про­фессиональном взаимодействии врача с маленькими детьми. Ребенок, не обладая развитыми навыками интроспекции, часто испытывает затруднения при описании характера боли, не может определить ее («колющая», «режу­щая», «давящая», «распирающая»). Маленькие дети часто затрудняются в установлении причинно-следственной связи между событиями: им трудно определить, связана ли боль с приемом пищи, с физическими или эмоцио­нальными нагрузками и т. д. Наблюдение за поведением ребенка может помочь врачу получить необходимую дополнительную информацию.

Невербальное поведение оцениваться по следующим основным парамет­рам: собственно невербальное поведение (межличностная дистанция, взаим­ное расположение собеседников, позы, жесты, мимика и взгляд) и паралингвистические компоненты общения (вздохи, стоны, зевота, покашливание) — все звуки, которые произносит человек, но не речь, а также такие характе­ристики речи, как громкость голоса, ее темп и ритм, паузы.

У каждого человека существует свое собственное «жизненное простран­ство» — зона, которую он охраняет от вторжения окружающих. В процессе общения собеседники регулируют эту межличностную дистанцию. Разме­ры «жизненного пространства» определяются тремя факторами: особенное-