Часть 3. Клиническая психология. СПИД). Одна категория больных, догадываясь о тяжести своего состояния, предпочитает делать вид, что ничего страшного не происходит

СПИД). Одна категория больных, догадываясь о тяжести своего состояния, предпочитает делать вид, что ничего страшного не происходит, продолжает принимать лекарства, выполнять назначения врача, вести с ним беседы о воз­можных сроках выписки. Создается впечатление, что такие пациенты сами начинают в это верить. Часть больных пытаются убедить врача, что им не­обходимо знать правду, пусть самую страшную и безнадежную, они сумеют пережить это известие, чтобы достойно, в отведенные для них сроки, закон­чить начатые дела, попрощаться с друзьями и родными, психологически под­готовить себя к финалу, подведя итоги прожитой жизни. Такая позиция пси­хологически кажется вполне понятной и даже убедительной. Однако в каж­дом конкретном случае врач задает себе вопрос: «А действительно ли этот пациент хочет знать правду? Может быть, за подобным желанием скрывает­ся тайная надежда, что врач пощадит его чувства, успокоит и обнадежит?» Возможно, на самом деле больной таким образом требует: «Обещайте мне, что я не умру». В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и, даже сообщая о неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном сред­стве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить течение болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как действительно с полной уверенностью не может прогнозировать течение и исход заболевания В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защит­ные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни. Общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицин­ские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в оди­ночестве. Общаясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного ритуала, продолжать выполнение назначений, спрашивать больного о само­чувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучше­ния состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью.

Психология терапевтического процесса

Болезнь как самостоятельная психотравма. Заболевание, особенно тяжелое, связанное с угрозой инвалидизации, становится самостоятельной психичес­кой травмой. Под психической травмой понимают жизненное событие, затра-

Глава 18. Психологическое сопровождение ■ 723

гивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубо­ким психологическим переживаниям. Болезнь может стать препятствием для реализации жизненных планов, ограничивая сферу деятельности, круг инте­ресов, изменяя характер и содержание общения, влияя на направленность и ценностные ориентации личности. На начальных стадиях заболевший чело­век, как правило, находится в растерянности, не понимая, что с ним происхо­дит, насколько происходящее серьезно и к каким последствиям может при­вести. Он напуган, не может планировать события своей жизни, теряет чув­ство контроля над ситуацией. По мере установления диагноза и лечения пер­воначальный страх пациента сменяется беспокойным ожиданием изменений. Если быстрого улучшения состояния не происходит, он начинает сомневаться в правильности диагноза и адекватности терапии. Может пошатнуться его доверие к врачу, от которого больной требует объяснений и точного прогноза на будущее. Чаще такого прогноза врач дать не может, и пациент продол­жает находиться в состоянии неопределенности и ожидания, испытывая бес­покойство и тревогу. Последняя усиливается, если больной улавливает лю­бые, самые незначительные негативные изменения в своем самочувствии; из­менения, связанные с побочным действием лекарств, со сменой погоды (при наличии метеочувствительности), с естественными физиологическими процес­сами в организме (например, менструальные циклы у женщин).

Колебания самочувствия, особенно в самом начале терапии, часто приво­дят к сомнениям больного, неуверенности в возможности излечения, в ком­петентности лечащего врача. Пациент оказывается в ситуации, которая счи­тается одной из самых трудных — в ситуации неопределенности и ожида­ния с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом. Естественной, наиболее частой эмоциональной реакцией является тревога. В такие перио­ды для больного особенно важна твердая позиция врача, простые, логичес­ки ясные объяснения, его уверенность и оптимизм. Пациент ищет во враче «психологическую опору» и успокаивается, если видит с его стороны неиз­менную заинтересованность, внимательность, эмпатическую позицию. В слу­чае, когда болезнь приобретает хроническое течение, периоды неувереннос­ти и беспокойства появляются все чаще, накладывая своеобразный психоло­гический отпечаток на эмоциональные реакции и поведение больного. Хро­ническое соматическое заболевание может рассматриваться в качестве само­стоятельной психической травмы, приводящей к эмоциональным нарушениям и формированию наслаивающихся на основное заболевание невротических симптомов.

Психологическое воздействие госпитализации. Влияние госпитализации, когда пациент попадает в принципиально новую для него социальную ситу­ацию, может быть различным. Наступает резкая перемена образа жизни: больной изолирован от работы, от семьи, лишен привычного круга общения,

724 ■ Часть 3. Клиническая психология

друзей, развлечений, привычной обстановки; у него нет уверенности в отно­шении характера, прогноза и исхода заболевания, его последствий для даль­нейшей жизни, трудоспособности, супружеских и семейных взаимоотношений. В условиях стационара наблюдается самый широкий диапазон адаптивных психологических реакций пациентов в зависимости от пола, возраста, особен­ностей темперамента, свойств личности, социального положения, профессии, нозологической принадлежности, тяжести состояния, проводимой терапии. Можно выделить несколько основных этапов психологической адаптации больных.

В первые дни пациенты обычно чувствуют себя неуверенно; они могут быть смущены и растеряны, проявлять реакции беспокойства и тревоги. Конечный и Боухал называют этот период «активной адаптацией»: больные начинают осваивать режим и распорядок дня в отделении, активно ищут дополнитель­ной информации, указаний, инструкций, обращаются к персоналу, прояв­ляя поведение зависимости и потребность в эмоциональной поддержке. По данным чешских авторов, около 75% всех госпитализированных адаптиру­ются в течение 5 дней. Быстрее адаптируются больные, госпитализирован­ные повторно. Они привыкают к новым условиям уже в течение первого дня, проведенного в отделении. Первичная ориентация в ситуации сменяется по­степенным «вхождением» в роль больного: пациент привыкает соблюдать режим, проходить обследования, консультации специалистов, подвергаться осмотру, разнообразным манипуляциям. Меняется ритм и содержание его повседневной жизни: больной терпеливо ждет своей очереди возле кабине­тов в ожидании диагностических или терапевтических процедур; легко вклю­чается в разговоры других пациентов, обсуждающих темы, касающиеся бо­лезней; привыкает к тому, что в определенное время ему измеряют темпера­туру, артериальное давление, дают лекарства. Темы бесед с посетителями со­средотачиваются вокруг обследований, результатов анализов, перспектив лечения. Меняется круг общения. Больные знакомятся друг с другом, рас­сказывают не только о своем самочувствии и общем течении болезни, но и о своих жизненных трудностях, психологических проблемах. Формируются микросоциальные группы пациентов, объединенных возрастом, социальным статусом, профессией, пребыванием в одной палате. Чаще всего сближаются больные с близкими интересами, взглядами, привычками, со сходными бо­лезнями и приблизительно одного возраста.

Появляются индивидуальные внутригрупповые нормы, связанные с отно­шением к больничному режиму, к персоналу, друг к другу. Больные, напри­мер, привыкают в определенное время смотреть вместе телевизор, отдыхать. Новый пациент, попадая в такую сложившуюся микрогруппу, перенимает ее образ жизни, привычки, ритуалы. Вследствие длительной госпитализации под воздействием доминирующей роли «больного» могут нивелироваться инди-

Глава 18. Психологическое сопровождение ■ 725

видуальные различия; пациенты приобретают неуловимые черты сходства в походке, позах, интонациях голоса. В то же время в поведении больных про­являются их индивидуальные особенности. Наиболее активные пациенты чаще вступают в контакт с персоналом, помогают ему следить за выполнением режима, врачебных назначений. Больные так называемого «материнского типа» проявляют заботу о беспомощных и растерянных пациентах, которые или действительно нуждаются в большей помощи и участии, или добиваются ее, намеренно создавая впечатление слабости, например, для того, чтобы выз­вать сочувствие холодно относящихся к ним родственников. Пассивные, флег­матичные лица привыкают дольше к новым условиям жизни, держатся обо­собленно, по собственной инициативе в контакт вступают редко, методично выполняя назначения и подчиняясь терапевтическим процедурам. Прочно войдя в роль «больного», пациент испытывает большие или меньшие психо­логические трудности на этапе завершения лечения. Часть больных, опасаясь после выписки из стационара остаться без привычной медицинской помощи, стремятся отсрочить день выписки, продлить состояние психологической за­щищенности, которое они обрели в больнице, ссылаясь на необходимость по­вторных анализов и не вполне «нормальное» самочувствие. Такие пациенты иногда становятся проблемой для врача, который испытывает по отношению к ним амбивалентные чувства: привыкнув к пациенту, врачу бывает трудно лишить его своей опеки, но в то же время он понимает, что больной просто испытывает страх перед самостоятельной жизнью вне стационара.

Больной и лекарства. Современная медицина располагает большим ар­сеналом разнообразных лекарственных средств, который увеличивается с каждым годом. Это позитивное явление имеет свою негативную сторону: среди врачей появляется тенденция назначать больному различные лекар­ства, в то время как можно было бы обойтись двумя-тремя средствами. Большое количество лекарств, назначенных врачом, может испугать боль­ного. Часто он не принимает лекарства совсем или принимает избиратель­но по собственному выбору, те, которые считает нужными. Такое поведе­ние объясняется страхом пациентов, полагающих, что слишком большое количество медикаментов вредно для организма, либо они думают, что стра­дают тяжелой неизлечимой болезнью. Проведенные исследования показы­вают, что около 20% всех медикаментов остаются неиспользованными, так как пациент не принимает назначенное лекарство или применяет его непра­вильно (изменяет дозы, частоту приема). Некоторые больные, не доверяя фармакотерапии, принимают лекарства только в самом крайнем случае. В среднем 20-30% пациентов не выполняют краткосрочные медицинские ре­комендации и до 50% не делают этого при долгосрочном лечении. Больные забывают около 50% информации, полученной от врача общего профиля, в 60 % случаев неправильно воспринимают врачебные рекомендации. По-